Ишемическая болезнь сердца

Термин «ишемия» происходит от двух греческих слов ischo — задерживать, останавливать и haima — кровь (ischaemia — задержка крови). Это такое состояние, при котором в каком-то участке сердца нарушается кровоснабжение мышцы сердца, появляется местное «малокровие», вследствие чего возникает несоответствие между потребностями миокарда в крови (точнее в кислороде и других питательных веществах, переносимых кровью) с одной стороны, и уровнем сердечного (вернее, коронарного) кровотока и количеством поступающего с кровью кислорода, с другой стороны. ИБС — это термин собирательный.

Он включает в себя многообразные клинические формы и состояния, как острые, так и хронические, как обратимые, преходящие, так и необратимые, заканчивающиеся повреждением и гибелью сердечных клеток. Проявляется ИБС, как правило, тогда, когда степень сужения коронарной артерии достигает не менее 50%, а выраженные приступы стенокардии напряжения — при сужении просвета до 70−80% и более. Причем чаще и раньше поражается передняя межжелудочковая артерия. Кроме атеросклеротического поражения артерий в патогенезе ИБС принимают участие и другие факторы, в частности состояние внутренней стенки сосудов (эндотелия) и тех химических соединений (эндотелиальных факторов), которые постоянно вырабатывает эндотелий в процессе своей жизнедеятельности.

Играют роль и спазм сосудов, и гормональный дисбаланс, и нарушение метаболических процессов (нарушения обмена липидов, белков, углеводов и т. д.), и еще разнообразные факторы, многие из которых до конца не изучены, а другие не изучены вообще.

Так или иначе, основными факторами патогенеза ИБС на сегодняшний момент считаются — атеросклероз сосудов, спазм коронарных артерий, скопления тромбоцитов.

Первой формой ИБС является внезапная коронарная смерть (или первичная остановка кровообращения). Увы, это довольно частая причина гибели достаточно молодых и активных людей. По определению, это ненасильственная смерть, происшедшая неожиданно в течении 6 часов у кажущихся здоровыми людей. В этом определении отражена сущность этой формы — люди, вроде бы не жалующееся ни на что, вдруг падают и умирают. Иногда они действительно ничего не чувствуют, однако чаще всего первые признаки можно было заподозрить, почувствовать и принять необходимые (иногда самые элементарные) меры предотвращения катастрофы.

Второй формой ИБС является инфаркт миокарда. При инфаркте миокарда у больного, вследствие нарушения кровообращения в той или иной зоне, развиваются необратимые изменения в сердечных клетках, с последующей гибелью этих клеток и образованием рубца в зоне некроза.

Еще одной распространенной (и широко известной) формой заболевания является стенокардия. Это одна из самых распространенных форм ИБС, и, к сожалению, именно стенокардия чаще всего лечится неадекватно, несмотря на огромное количество информации по лечению этого заболевания. Нарушения сердечного ритма могут быть обусловлены не только атеросклерозом и ишемической болезнью сердца. Они вызываются также воспалительными заболеваниями миокарда, повышением содержания в крови стрессовых гормонов и еще многими факторами, но при ИБС их возникновение обусловлено именно наличием очагов ишемии миокарда, что делает эту проблему достаточно сложной для решения.

Используется классификация ИБС по клиническим формам, каждая из которых имеет самостоятельное значение ввиду особенностей клинических проявлений, прогноза и тактики лечения. Она рекомендована в 1979 году группой экспертов ВОЗ.

• — Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца);
• — Внезапная коронарная смерть с успешной реанимацией;
• — Внезапная коронарная смерть (летальный исход);
• — Стенокардия;
• — Стабильная стенокардия напряжения (с указанием функционального класса);
• — Коронарный синдром Х;
• — Вазоспастическая стенокардия;
• — Нестабильная стенокардия;
• — Прогрессирующая стенокардия;
• — Впервые возникшая стенокардия;
• — Ранняя постинфарктная стенокардия;
• — Инфаркт миокарда;
• — Кардиосклероз;
• — Без болевая форма ИБС.

Также на сегодняшний день существует более современная классификация. Это — классификация ИБС ВОЗ с дополнениями ВКНЦ, 1984 год:

• — Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца);
• — Внезапная коронарная смерть с успешной реанимацией;
• — Внезапная коронарная смерть (летальный исход);
• — Стенокардия;
• — Стенокардия напряжения;
• — Впервые возникшая стенокардия напряжения;
• — Стабильная стенокардия напряжения с указанием функционального класса;
• — Нестабильная стенокардия (в настоящее время классифицируется по Браунвальду);
• — Вазоспастическая стенокардия;
• — Инфаркт миокарда;
• — Постинфарктный кардиосклероз;
• — Нарушения сердечного ритма;
• — Сердечная недостаточность.

В настоящее время для определения степени тяжести нестабильной стенокардии используют классификацию Браунвальда, разработанную в конце 80 годов.

Факторы риска ишемической болезни сердца — это обстоятельства, наличие которых предрасполагает к развитию ИБС. Эти факторы во многом сходны с факторами риска атеросклероза, поскольку основным звеном патогенеза ишемической болезни сердца является атеросклероз коронарных артерий:

• — дислипидемия;
• — артериальная гипертензия;
• — ожирение и характер распределения жира в организме;
• — сахарный диабет.

Поведенческие (бихевиоральные) факторы, которые могут привести к обострению ИБС:

• — пищевые привычки;
• — ожирение, как фактор развития ИБС;
• — курение;
• — недостаточная двигательная активность, или физические нагрузки превышающие адаптационные возможности организма;
• — потребление алкоголя;
• — поведение, способствующее возникновению заболеваний коронарных артерий.

Формы проявления ИБС:

• — внезапная коронарная смерть;
• — стенокардия.

Стенокардия напряжения — характеризуется преходящими приступами за грудинной боли, вызываемой физической или эмоциональной нагрузкой либо другими факторами, ведущими к повышению метаболических потребностей миокарда. В типичных случаях стенокардии напряжения появившаяся во время физической или эмоциональной нагрузки за грудинная боль (тяжесть, жжение, дискомфорт) обычно отдает в левую руку, лопатку. Довольно редко локализация и иррадиация болей бывают нетипичными. Приступ стенокардии длится от 1 до 10 мин, иногда до 30 мин, но не более. Боль, как правило, быстро купируется после прекращения нагрузки или через 2−4 мин после приёма (под язык) нитроглицерина.

Спонтанная стенокардия отличается от стенокардии напряжения тем, что болевые приступы возникают без видимой связи с факторами, ведущими к повышению метаболических потребностей миокарда. Приступы могут развиваться в покое без очевидной провокации, часто ночью или в ранние часы, иногда имеют циклический характер. По локализации, иррадиации и продолжительности, эффективности нитроглицерина приступы спонтанной стенокардии мало отличаются от приступов стенокардии напряжения.

Инфаркт миокарда.

Такой диагноз устанавливают при наличии клинических и (или) лабораторных (изменение активности ферментов) и электрокардиографических данных, свидетельствующих о возникновении очага некроза в миокарде, крупного или мелкого.

Постинфарктный кардиосклероз.

Указание на постинфарктный кардиосклероз как осложнение ИБС вносят в диагноз не ранее чем через 2 месяца со дня возникновения инфаркта миокарда. Диагноз постинфарктного кардиосклероза как самостоятельной клинической формы ИБС устанавливают в том случае, если стенокардия и другие предусмотренные классификацией формы ИБС у больного отсутствуют, но имеются клинические и электрокардиографические признаки очагового склероза миокарда (устойчивые нарушения ритма, проводимости, хроническая сердечная недостаточность, признаки рубцовых изменений миокарда на ЭКГ). Если в отдалённом периоде обследования больного электрокардиографические признаки перенесённого инфаркта отсутствуют, то диагноз может быть обоснован данными медицинской документации, относящейся к периоду острого инфаркта миокарда. В диагнозе указывается на наличие хронической аневризмы сердца, внутренних разрывов миокарда, дисфункции папиллярных мышц сердца, внутрисердечного тромбоза, определяется характер нарушений проводимости и сердечного ритма, форма и стадия сердечной недостаточности.

Аритмическая форма.

Аритмия сердца или признаки левожелудочковой сердечной недостаточности (в виде приступов одышки, сердечной астмы, отека легкого) возникают как эквиваленты приступов стенокардии напряжения или спонтанной стенокардии. Диагностика этих форм трудна и окончательно формируется на основании совокупности результатов электрокардиографического исследования в пробах с нагрузкой или при мониторном наблюдении и данных селективной коронарографии.

Наиболее характерными жалобами при ишемической болезни сердца являются:

• — за грудинная боль, связанная с физической нагрузкой или стрессовыми ситуациями;
• — одышка;
• — перебои в работе сердца, ощущение нарушения ритма, слабость;
• — признаки сердечной недостаточности, например как отёки, начинающиеся с нижних конечностей, вынужденное положение сидя.

Анамнез.

Из данных анамнеза большое значение имеют продолжительность и характер болей, одышки или аритмии, связь их с физической нагрузкой, объём физической нагрузки, который пациент может выдержать без возникновения приступа, эффективность различных лекарственных средств при возникновении приступа (в частности, эффективность нитроглицерина). Важно выяснить наличие факторов риска.

Существует несколько методов исследования ИБС:

• — Физикальное исследование;
• — Электрокардиография;
• — Эхокардиография;
• — Проба с нагрузкой.

Лечение.

Лечение ишемической болезни сердца прежде всего зависит от клинической формы. Однако можно выделить некоторые общие направления, важные для всех форм ИБС.

При физической нагрузке возрастает нагрузка на миокард, а вследствие этого — потребность миокарда в кислороде и питательных веществах. При нарушении кровоснабжения миокарда эта потребность оказывается неудовлетворённой, что фактически приводит к проявлениям ИБС. Поэтому важнейшим компонентом лечения любой формы ИБС является ограничение физической нагрузки и постепенное наращивание её при реабилитации.

При ИБС с целью снижения нагрузки на миокард в диете ограничивают приём воды и хлорида натрия (поваренной соли). Важным компонентом лечения ИБС является борьба с ожирением как фактором риска.

Следует ограничить, или по возможности отказаться, от следующих групп продуктов:

• — Животные жиры (сало, сливочное масло, жирные сорта мяса);
• — Жареная и копченая пища;
• — Продукты содержащие большое количество соли (соленая капуста, соленая рыба и т. п.).

Ограничить прием высококалорийной пищи, в особенности быстро всасывающихся углеводов (шоколад, конфеты, торты, сдобное тесто).

Для коррекции массы тела особенно важно, следить за соотношением энергии приходящей со съеденной пищей, и расходом энергии в результате деятельности организма. Для стабильного снижения веса, дефицит должен составлять не менее 300 килокалорий ежедневно.

В среднем человек не занятый физической работой в сутки тратит 2000;2500 килокалорий.

В качестве лечения ИБС используют:

• — Хирургическое лечение;
• — Гирудотерапия;
• — Метод ударно-волновой терапии;
• — Лечение стволовыми клетками;
• — Квантовая терапия ИБС.