Паспортная часть. 
Образование инфаркта миокарда передней стенки левого желудочка

Ф.И.О.

ПОЛ : женский.

ВОЗРАСТ:69 лет (24.07.1945).

МЕСТО ЖИТЕЛЬСТВА:

МЕСТО РАБОТЫ: пенсионерка.

ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ: 10.05.2015.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:

• · Основное заболевание: ИБС: Острый Q-образующий инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка.
• · Осложнения: нет
• · Сопутствующие заболевания: ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ 3 СТАДИИ, 3 СТЕПЕНИ, 4 ГРУППЫ РИСКА. ГИПЕРТРОФИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА. ХСН IIа ст.

ЖАЛОБЫ НА МОМЕНТ ПОСТУПЛЕНИЯ: На острые жгучие боли за грудиной, продолжающиеся в течение суток, не снимающиеся нитроглицерином. Головокружение, неуверенность и пошатывание при ходьбе. Мелькание «мушек» перед глазами. Онемение рук.

ЖАЛОБЫ НА МОМЕНТ КУРАЦИИ: на периодические покалывания за грудиной, головную боль локализующуюся в области затылка.

ANAMNESIS MORBI: впервые отметила повышение артериального давления в 35 лет. У врача не наблюдалась. Самостоятельно принимала адельфан. Около 1 месяца назад усилились головные боли, боли в области сердца, систолическое АД поднималось до 190 мм рт. ст. 10.05.2015 г. ухудшение состояния: возникла острая, жгучая боль за грудиной, онемение рук, сильная головная боль, затруднение дыхания, страх смерти. Была вызвана скорая медицинская помощь, на которой больная была доставлена больная по экстренным показаниям в РОКБ для дальнейшего лечения.

ANAMNESIS VITAE: со слов больной росла и развивалась адекватно возрасту. Жилищные условия нормальные. Производственных вредностей не отмечает.

Гинекологический анамнез: Месячные с 14 лет. Половая жизнь с 18 лет. Беременностей 0, абортов 0. Роды 0.

Семейный анамнез: со слов больной в семье заболеваний злокачественными новообразованиями, болезнями обмена, психическими заболеваниями, сахарным диабетом, туберкулезом, венерическими заболеваниями не отмечает. Мать страдала гипертонической болезнью (цифры АД до 200 мм рт. ст.).

Перенесённые заболевания, пневмония, ОРВИ, Гипертоническая болезнь (цифры АД 180−190 мм рт. ст.).

Вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет.

Аллергологический анамнез не отягощен.

STATUS PRAESENS: общее состояние больной удовлетворительное, сознание ясное.

Кожа и видимые слизистые: Кожа и видимые слизистые оболочки нормальной окраски. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно. Отёков нет.

Лимфатические узлы: Подчелюстные, подмышечные и паховые, нади подключичные, локтевые, бедренные лимфоузлы не пальпируются.

Мышцы: развитие мышечной ткани умеренное, тонус нормальный, координация движений нормальная. Уплотнения и болезненность при пальпации отсутствуют.

Кости: боли в костях при пальпации, деформации отсутствуют. Конечности одинаковой длины. Плоскостопие отсутствует.

Суставы: болезненность в суставах при движениях отсутствует. Объём активных и пассивных движений во всех суставах в норме, соотношение суставных концов в норме. Состояние кожных покровов в области всех суставов в норме.

Система органов дыхания: жалоб нет. Голос у больной нормальный, боли при разговоре и глотании отсутствуют. Боли в грудной клетке отсутствуют, одышка отсутствует, кашля нет, температура в норме.

• · Форма груди коническая, тип дыхания смешанный, ЧДД=18/мин, ритм дыхания правильный.
• · Пальпаторно боли в грудной клетке отсутствуют, резистентность в норме.
• · При перкуссии над всей поверхностью легких лёгочный звук. Перкуторные границы в норме.
• · Аускультативно над всей поверхностью лёгких дыхание ослабленное везикулярное, хрипов нет. Бронхофония на симметричных уровнях грудной клетки в норме.

Сердечно-сосудистая система:.

Пульс на лучевых, височных, сонных, подмышечных, плечевых, бедренных, подколенных артериях одинаковый, напряжение и наполнение нормальные, ритм правильный. АД 160/100.При осмотре области сердца патологических изменений также не обнаружено.

• · При пальпации верхушечный и сердечный толчки не выявляются.
• · Перкуторно границы относительной тупости сердца:
• § правая: на 1 см кнаружи от правого края грудины в пятом межреберье;
• § левая: на 1.5 см кнаружи от левой средне-ключичной линии в пятом межреберье;
• § верхняя: на уровне 3 ребра по левой окологрудинной линии.

Ширина сосудистого пучка во втором межреберье 5 см.

· Аускультативно тоны сердца приглушены, имеется акцент 2 тона над аортой, ритм в покое 85 уд/мин.

Система органов пищеварения: При осмотре полости рта язык сухой, обложен налётом, трещины и язвы на слизистой отсутствуют. Зубы нормальные. Живот при осмотре не вздут, симметричен, участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации живота болезненность отсутствует, defense musculaire отсутствует, грыжевых выпячиваний не обнаружено. При топографической методической скользящей глубокой пальпации по методу Образцова-Стражеско все отделы желудка и кишечника безболезненны, нормальной консистенции, расположение их соответствует норме. При осмотре области печени выбуханий нет. При пальпации край печени закруглённый, гладкий, нормальной консистенции, безболезненный. При пальпации желчного пузыря умеренная болезненность. Селезенка не пальпируется.

Мочевыделительная система: жалоб нет. Дизурические явления и боли в области почек и мочевого пузыря отсутствуют. При осмотре области почек патологических изменений не обнаружено. Симптом Пастернацкого. отрицателен с обеих сторон .

Эндокринная система: без патологии.

Нервная система: Сознание ясное, речь внятная. Больная ориентирована в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено.