Лечение и методики

Для восстановления правильной анатомической формы и полноценной функции губы необходимо восстановить следующие анатомические образования: кожную часть, красную кайму, дно носового хода, круговую мышцу рта, преддверие полости рта. Эти задачи решаются в ходе пластической операции, получившей название хейлопластика.

Все методы пластики верхней губы делятся на линейные и лоскутные. К первой группе относятся методы хейлопластики, предложенные А. И. Евдокимовым, А. М. Орловским, А. А. Лимбергом.

Суть этих методов в следующем: проводят освежение краев расщелины через сквозные разрезы, сходящиеся на вершине расщелины, после чего фрагменты верхней губы послойно напрямую сшиваются. Положительной стороной этих методов является эстетичность линии рубца, совпадающей с границей фильтрума. А. М. Орловский дополнил данный метод дополнительным разрезом, с выкраиванием лоскутов на красной кайме.

После их взаимного перемещения губа послойно ушивается. Метод А. М. Орловского дает возможность создать красную кайму губы желаемой толщины.

А. А. Лимберг в дополнение к существующей методике предложил для восстановления нижнего отдела носового отверстия выкраивать лоскут из верхнего участка наружного края расщелины и, отвернув его кверху, подшивать к кожной части перегородки носа, которая предварительно рассекается линейным вертикальным разрезом. Закрытию операционной раны предшествует наложение пластинчатого шва из бронзово-алюминивой проволоки, которую с помощью иглы проводят через середину складки у крыла носа, через толщу губы в операционную рану и далее через освеженную поверхность раны противоположенной стороны под передним краем дна носа в складку крыла носа противоположенной стороны.

После наложения кожных швов на дно носового отверстия пластинчатым швом сближаются мягкие ткани и края раны, фиксируется перемещенное крыло носа. Только после закрепления пластинчатого шва зашивают остальную рану. Края губ закрепляются повязкой — уздой из резиновой трубки, прикрепляемой к щекам клеолом с помощью марлевых петель.

А.И. Евдокимов предложил свой способ операции на верхней губе, объединив все преимущества операций Орловского и Лимберга. Описанные способы оперативного лечения являются простейшими. Однако данные методы интересны в основном как исторические этапы развития и совершенствования хейлопластики, так как они имеют ряд отрицательных характеристик. Указанные методы не позволяют получить достаточного удлинения кожи губы, необходимого при широких расщелинах. После рубцевания одна половина «лука купидона» подтягивается вверх, нарушая симметрию линии красной каймы. Кроме того, в послеоперационном периоде наблюдается врастание вдоль рубца слизистой оболочки красной каймы в виде треугольника.

Во вторую группу объединены лоскутные методы хейлопластики, предложенные Теннисоном, Обуховой, Миллардом, Хагедорном, Ле Мезурье. Их отличительной особенностью является треугольная или четырехугольная форма лоскута, выкраиваемого на коже верхней губы. В основу этих методов положено перемещение в нижней трети или в верхней трети верхней губы кожных лоскутов с различной величиной углов. Они дают возможность получить необходимое удлинение тканей губы, что зависит от величины выкраемого лоскута, заимствованного с малой части губы, позволяют сопоставить ткани губы и получить симметричную форму «лука купидона». Анатомичность методов позволяет четко планировать операцию.

Метод Теннисона-Обуховой показан при односторонних неполных расщелинах губы. Он основан на дальнейшем развитии идеи о нормализации высоты губы. В основу этого метода положен учет степени недоразвития колонки фильтрума на стороне поражения.

Кроме того, он предусматривает одновременное устранение патологической фиксации культей круговой мышцы рта.

Этапы операции: освежение краев расщелины, послойная мобилизация тканей верхней губы, определение анатомических ориентиров губы, устранение патологической фиксации мышечных культей круговой мышцы рта, выкраивание треугольных лоскутов на коже верхней губы.

Техника хейлопластики:

• * на большом фрагменте губы определяют ориентировочные точки сопоставления тканей верхней губы согласно анатомической форме;
• * освежаются края расщелины, через дополнительные разрезы выкраивают треугольные лоскуты, линейный разрез на центральном фрагменте губы должен соответствовать величине разреза на малом фрагменте губы;
• * устраняется патологическая фиксация мышечных культей;
• * после взаимного перемещения выкроенных треугольных лоскутов верхняя губа послойно ушивается, начиная со слизистой оболочки, губа формируется в преддверие полости рта;
• * круговая мышца рта ушивается погруженными швами, на кожу губы шелк и волос (схема хейлопластики по Теннисону). На слизистую оболочку губы и ее мышцу накладывают кетгутовые швы, на кожу можно использовать полиамидные или полипропиленовые нити.

Метод Милларда-Козина. На медиальном фрагменте губы проводят дугообразный разрез, охватывающий укороченную половину фильтра, но не пересекающий его колонку на здоровой стороне, отслаивают кожу и красную кайму этой половины фильтра от недоразвитой подлежащей круговой мышцы рта и низводят приподнятую кверху «линию купидона» на одинаковую высоту здоровой стороной. При необходимости дополнительной ротации фильтрума дугообразный разрез можно продлить вдоль нормального гребня фильтрума. У основания колонки фильтрума выкраивается треугольный лоскут, после отслойки от подлежащих тканей его перемещают кверху вместе с медиальной ножкой уплощенного большого хряща крыла носа; при широком дефекте губы в целях профилактики сужения носового хода на стороне расщелины лоскут с центрального фрагмента губы удлиняют за счет участка красной каймы, подлежащей резекции, и вшивают его верхушку в разрез кнутри от наружного отдела уплощенного крыла носа. В целях заполнения образовавше гося треугольного дефекта у основания перегородки носа на боковом фрагменте губы выкраивают кожно-мышечный лоскут и вшивают его под основание колонки. При этом отсепарированную от кожи (на 0,5 см) культю круговой мышцы рта подшивают в виде «полы сюртука» к гипоплазированной мышце медиального фрагмента губы. Во время выкраивания лоскута необходимо кожу наружного отдела деформированного крыла носа использовать для максимального удлинения вертикального размера лоскута. Это способствует оптимальному заполнению дефекта кожи под колонкой фильтрума и достаточной ротации лоскута в нижней полосе центрального фрагмента. При формировании преддверия полости рта у больных со значительным дефектом перемещают необходимое количество слизистой оболочки со щеки с помощью перемещения несимметричных лоскутов. Кожную рану ушивают конским волосом, полиамидной нитью, шелком.

Преимущество данного метода первичной хейлопластики заключается в максимальном сохранении тканей верхней губы, перемещении и правильном сопоставлении всех ее элементов, формировании дна преддверия полости носа. Кроме того, дугообразный рубец малозаметен и может быть использован при коррекции верхней губы после проведенной в раннем возрасте первичной хейлопластики.

К третьей группе относятся методы Хагедорна и Ле Мезурье. Удлинение верхней губы достигается перемещением четырехугольного лоскута, выкраемого на малом фрагменте губы. Четырехугольный лоскут малоподвижен и неудобен при пластике неполных односторонних расщелин, когда не требуется большого удлинения губы.

Метод Ле Мезурье состоит в том, что в нижнем отделе бокового фрагмента верхней губы выкраивается перекидной четырехугольный лоскут. Меняя ширину свободного края и основания этого лоскута, а также уровень, на котором его выкраивают, автор добивается создания необходимого изгиба «линии Купидона» и воспроизводит губу нужного размера. Этот метод позволяет увеличить высоту губы до естественных размеров, однако в последние годы многие хирурги предпочитают применять методы первичной хейлопластики по Теннисону и Милларду, так как горизонтальная часть рубца располагается в области естественной складки верхней губы — у основания носа или по красной кайме. Согласно данным проведенного анализа, первичная хейлопластика, выполненная по методам Теннисона и Милларда, гораздо проще в исполнении и обеспечивает более приемлемый косметический результат.

Первостепенной задачей в планировании реабилитационной помощи детям с врожденной односторонней расщелиной верхней губы является определение результатов первичной хейлопластики. Объективную характеристику итога лечения трудно получить, так как существующие методы оценки косметического изъяна при расщелине верхней губы предполагают оценку всей средней трети лица.

В процессе многолетних наблюдений в ставропольском центре разработана собственная методика анализа эффективности первичной хейлопластики, основанная на результатах восстановления отдельных анатомических образований, составляющих верхнюю губу: (А) дно носового хода, (Б) кожная часть, (В) красная кайма, (Г) круговая мышца рта, (Д) преддверие полости рта (М. П. Водолацкий, В. А. Зеленский, 1993).

При разработке показателя косметического изъяна верхней губы (ПКИВГ) условно было принято, что каждое из вышеперечисленных образований играет равную роль в определении исхода лечения. В этом случае косметический изъян в пределах одного анатомического образования независимо от характера деформации составляет одну пятую часть косметического ущерба (20%), суммарное значение которого составляет соответственно 100%.

Оценка исхода пластики верхней губы проводится после завершения процесса рубцевания и характеризуется как хорошая, удовлетворительная, относительно удовлетворительная и неудовлетворительная.

Хорошим считается результат лечения при отсутствии деформации в восстанавливаемых анатомических образованиях. Величина ПКИВГ в этом случае равняется нулю.

Удовлетворительный исход хейлопластики определяется, если послеоперационная деформация отмечается в пределах одного анатомического образования. Показатель ПКИВГ равен 20%.

Относительно удовлетворительным является результат лечения, при котором деформация имеется в пределах двух анатомических образований. Величина ПКИВГ составляет 40% от суммарного значения этого показателя.

Неудовлетворительным считается исход хейлопластики в том случае, если у больных выявляется деформация в пределах трех и более анатомических образований. При определении индекса (ПКИВГ) это составляет 60% и более.

Простота предлагаемого способа оценки результата первичной хейлопластики позволяет объективно охарактеризовать исход операции и облегчает планирование корригирующего лечения.

Различный характер и степень послеоперационной деформации верхней губы исключают стандартный подход к ее устранению и предъявляют высокие требования к выбору оптимального метода корригирующего лечения. Использование показателя косметического изъяна отдельных анатомических образований верхней губы (кожной части, красной каймы, дна носового хода, круговой мышцы рта, преддверия полости рта) для оценки результата первичной хейлопластики дает возможность ограничить проведение корригирующего лечения пределами конкретного тканевого образования. При наличии послеоперационной деформации со стороны одного или двух анатомических образований иссечение рубцово-измененных тканей кожи и слизистой оболочки проводится строго в этих пределах, а укорочение тканей в области послеоперационного рубца устраняется использованием Z-образной пластики. Важным этапом исправления косметического изъяна в пределах кожной части и красной каймы верхней губы является точное формирование естественной формы «дуги купидона».

Для тех больных, у которых деформация верхней губы отмечается в пределах трех и более анатомических образований, реконструктивное лечение осуществляется с использованием принципа лоскутной пластики Тениссона или Милларда.