Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является одним из наиболее распространенных и потенциально серьезных заболеваний пищевода, имеющим в последнее время достоверную тенденцию к увеличению частоты поражения населения и значительно ухудшающим качество жизни больных [4,7]. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь все больше привлекает к себе внимание врачей. Это объясняется резким увеличением частоты заболеваемости ГЭРБ, а также внедрением в практику современных методов диагностики, которые позволяют диагностировать заболевание еще на эндоскопически негативной стадии.

В настоящее время под термином «гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь»; понимают определенный клинический симптомокомплекс, возникающий в результате заброса содержимого желудка в пищевод, вне зависимости от того, возникают ли при этом морфологические изменения дистального отдела пищевода или нет. Следует отметить, что среди страдающих ГЭРБ неуклонно увеличивается число больных с эндоскопически негативной формой заболевания — неэрозивной рефлюксной болезнью (НЭРБ)*. Так, по данным ряда авторов, у пациентов, предъявлявших жалобы на изжогу, при проведении эндоскопии только в 7−10% случаев выявляется эрозивный эзофагит [3,5]. Вместе с тем даже при отсутствии видимых изменений в пищеводе изжога — далеко не безобидный симптом. Частая изжога (1 раз в неделю и более) является независимым фактором риска развития аденокарциномы пищевода, а при длительности заболевания 20 и более лет риск развития рака пищевода повышается в 44 раза.

Краеугольным камнем в патогенезе ГЭРБ является, как и при другой кислотозависимой патологии, нарушение баланса между факторами агрессии и защиты слизистой оболочки пищевода в сторону первых [1,2]. Вместе с тем ведущим патогенетическим фактором развития ГЭРБ в подавляющем числе случаев (93%) является фактор избыточного закисления пищевода (на долю желчных рефлюксов приходится только 7%) [9].

В целом основными причинами развития ГЭРБ являются:

• · неадекватное функционирование нижнего пищеводного сфинктера (НПС), заключающееся в увеличении эпизодов его расслабления;
• · наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, которая приводит к анатомической несостоятельности НПС;
• · повреждающее воздействие рефлюктата;
• · замедление клиренса пищевода: объемного (нарушение вторичной перистальтики пищевода, обеспечивающей освобождение пищевода от рефлюктата) и химического (снижение выработки слюны и содержания бикарбонатов, присутствующих в слюне и пищеводном секрете);
• · снижение резистентности слизистой оболочки пищевода;
• · нарушение моторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки по типу «псевдостеноза» выходного отдела желудка, хронической дуоденальной непроходимости с гиперкинезией 12-перстной кишки, функционального нарушения антропилородуоденальной координации в виде гипокинезии 12-перстной кишки, гипокинезии желудка и преходящей гиперкинезии 12-перстной кишки.

Среди предрасполагающих факторов развития ГЭРБ чаще всего выделяются: избыточная масса тела, беременность, факторы питания (повышенное употребление жирной, жареной пищи, шоколада, кофе, алкоголя, специй, фруктовых соков и т. д.); прием лекарственных препаратов (седативные средства, антидепрессанты, антагонисты кальция, холинолитики, b-блокаторы, теофиллин, нитраты, глюкагон, глюкокортикостероиды).

Важное значение в патогенезе ГЭРБ у ряда больных (особенно ее тяжелых, осложненных форм) имеет ночной гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР), недостаточно контролируемый большинством антисекреторных препаратов.

ГЭРБ может быть представлена эзофагеальными и экстраэзофагеальными (внепищеводными) симптомами. К эзофагеальным симптомам относятся: изжога, отрыжка, боль, срыгивание, дисфагия. Экстраэзофагеальные проявления ГЭРБ, имеющие атипичную клиническую картину, включают: бронхолегочные, отоларингологические, орофарингеальные и другие проявления. Универсальным симптомом любой формы ГЭРБ является изжога, регистрируемая у большинства пациентов (чувствительность 87%, специфичность 73%) [7,8]. Изжога воспринимается большинством больных, как мучительное чувство жжения различной интенсивности и продолжительности за грудиной, в области глотки, шеи, реже — в эпигастрии. При рассмотрении клинической картины ГЭРБ, имеющей важное диагностическое значение, следует помнить о ее вариабельности, а также об отсутствии связи между выраженностью рефлюксных симптомов и тяжестью эзофагита, сопровождающего ГЭРБ.

В большинстве случаев ГЭРБ может быть диагностирована на основании наличия описанных типичных клинических проявлений. Но для уточнения и верификации диагноза необходимо применение инструментальных методов диагностики (рентгенологическое, эндоскопическое исследования, 24-часовое интраэзофагеальное рН-мониторирование пищевода, эзофагеальная манометрия и др.). О наличии ГЭРБ говорят в том случае, если общее количество эпизодов рефлюкса содержимого желудка в пищевод в течение суток более 50 или общая продолжительность снижения рН до уровня менее 4 превышает 1 час. 24-часовая рН-метрия является основным методом, своеобразным «золотым стандартом» для верификации диагноза ГЭРБ, в диагностике атипичных форм ГЭРБ, обнаружения феномена «ночного кислотного прорыва», а также в индивидуальном подборе лекарственных препаратов.

Лечение больных ГЭРБ направлено на предотвращение возникновения рефлюкса, уменьшение повреждающих свойств рефлюктата, улучшение пищеводного клиренса и повышение защитных свойств слизистой оболочки пищевода.

Основными принципами лечения ГЭРБ в настоящее время являются:

• · изменение образа жизни, режима и характера питания;
• · рациональная лекарственная терапия, в том числе длительная поддерживающая терапия;
• · антирефлюксное хирургическое лечение.

Если для лечения ГЭРБ (эрозивный эзофагит) в соответствии с решениями Нью-Хэйвенского согласительного совещания по оптимизации лечения больных ГЭРБ и рекомендациями Российской гастроэнтерологической ассоциации препаратами выбора служат ингибиторы протонной помпы, то при отсутствии эрозивного поражения слизистой оболочки пищевода (НЭРБ), особенно при небольшом анамнезе заболевания, в настоящее время обсуждаются различные способы, варианты и режимы медикаментозного лечения, в частности, с помощью монои комбинированного лечения антацидами, прокинетиками и ингибиторами протонной помпы. Основным критерием эффективности лечения является быстрое и надежное устранение симптомов заболевания и обусловленное этим повышение качества жизни пациентов [5,6].

Сегодня происходит переоценка роли антацидных средств, как второстепенных препаратов при лечении ГЭРБ, особенно при впервые выявленной НЭРБ, а также в сочетании с дуоденогастральным рефлюксом, расширяются показания для их назначения, увеличивается их практическая потребность.

В настоящее время на фармацевтическом рынке наиболее широко представлены комбинированные невсасывающиеся антациды, содержащие в сбалансированном соотношении соединения алюминия и магния (Маалокс). Данные антациды обладают высокой кислотонейтрализующей способностью и быстрым клиническим эффектом. Гидроксид магния, входящий в состав препарата Маалокс, кроме того, обладает и антипептической активностью, угнетая высвобождение пепсина. Гидроксид алюминия отличается лучшим терапевтическим эффектом в связи со своим более длительным действием и выраженным адсорбирующим, обволакивающим и цитопротективным эффектами. Помимо перечисленных свойств, соединения алюминия умеренно снижают перистальтическую активность и повышают тонус нижнего пищеводного сфинктера, препятствуя возникновению гастроэзофагеального рефлюкса.

Для адекватной оценки состояния здоровья пациентов с различной патологией и эффективности применяемых методов лечения в настоящее время используются опросники, характеризующие качество жизни (КЖ) больных. Качество жизни — это интегральная характеристика физического, психического и социального функционирования больного, основанная на его субъективном восприятии. В последние годы изучение КЖ все чаще становится предметом клинических исследований.

Целью нашего исследования явилась оценка клинической эффективности 16-недельного курса монотерапии антацидным препаратом Маалокс больных c первично выявленной неэрозивной рефлюксной болезнью (8 недель — основной курс лечения и 8 недель — курс поддерживающей терапии). В круг задач также входила оценка влияния указанного варианта терапии Маалоксом на качество жизни пациентов и профиль безопасности лечения.