Злокачественные опухоли печени

Из эпителиальных тканей в печени могут возникнуть — гепатоцеллюлярный (печеночно-клеточный) рак, холангио-целлюлярный (рак желчных протоков), гепато-холангиоцеллюлярный (смешанный) рак, а также недифференцированный рак. Из неэпителиальных тканей — гемангиоэндотелиома. К смешанным злокачественным опухолям относят гепатобластомы и карциносаркомы.

С клинической точки зрения различают первичный и вторичный (метастазы, прорастание из соседнего органа) раки печени. Первичный рак печени имеет вид одиночных или множественных плотных образований белесоватого цвета без четких границ. Опухоль быстро прорастает в сосуды и распространяется по печени, образуя метастазы. При раке, нередко развивающемся на фоне цирроза печени (цирроз-рак), злокачественная опухоль приобретает диффузную форму без формирования узлов. Метастатический рак печени обнаруживается в виде гематогенных метастазов опухоли при первичной локализации ее в других органах.

Ежегодно в мире раком печени заболевают не менее 250 ООО человек. Первичный рак печени встречается в 30—40 раз реже, чем метастатический. Особенно высокая частота первичного рака печени отмечается в Сенегале, в Южной Африке, Китае, в Индии и на Филиппинах. На территории России, согласно данным патологоанатомических исследований, первичный рак печени обнаруживается от 0,25 до 1% от общего числа вскрытий. Наибольшая частота рака печени в нашей стране отмечена в Якутии, Тюменской области, южных районах Закавказья, где показатель заболеваемости первичным раком печени составляет 4,6 на 100 ООО населения. Мужчины заболевают раком печени в 4 раза чаще, чем женщины, причем это заболевание может возникнуть в любом возрасте, но чаще после 40 лет.

Этиология и патогенез. Этиология и механизм развития рака печени, как и рака другой локализации, недостаточно выяснены. Изучалось влияние климата и географического положения, характера питания, медикаментозного лечения как факторов повышенного риска. Было подмечено, что присутствие в пищевых продуктах афлатоксина (канцерогенный митоксин) может влиять на возникновение первичного рака печени. Ангиосаркомы печени связывают иногда с андрогенными анаболическими гормонами. Паразитарные (амебиаз, шистосоматоз, описторхоз и др.), вирусные заболевания (вирусный гепатит В считается возбудителем не менее 80% всех случаев гепатоцеллюлярной карциномы), цирроз печени безотносительно к его причине могут способствовать возникновению первичного рака печени.

Так, среди погибших от цирроза печени, почти у каждого десятого обнаруживается бластоматозная трансформация процесса. Частота первичного рака печени идет параллельно увеличению частоты цирроза печени. В развитии опухолей печени установлена прямая зависимость от облучения. Имеется семейная предрасположенность к развитию рака печени, а также несомненная связь между алкогольным циррозом и первичным раком печени. По данным С. Н. Татвиччо, Н. М. Лее (1981), в развитых странах первичный рак печени у больных алкоголизмом в 80—90% случаев развивается на фоне алкогольного цирроза печени.

Классификация. Первичный рак печени разделяют на узловую и диффузную формы. По клеточному типу — на гепатоцеллюлярный (гепатома), исходящий из гепатоцитов, холангиоцеллюлярный (холангиома), исходящий из эпителия желчных протоков, смешанный (холангиогепатома), содержащий клетки обоих типов, и мезодермальные опухоли (мезенхимома, аншосаркома и лимфосаркома). Гепатомы встречаются гораздо чаще, чем другие формы рака печени.

Наиболее распространенной в нашей стране является классификация, предложенная И. Л. Брегадзе и В. С. Шапкиным (1972) по принципу международного стандарта TNM с учетом особенностей анатомического строения органа, размеров первичного очага и внутрипеченочного распространения метастазов (элемент Т— величина опухоли, элемент N— состояние лимфатических узлов, элемент М— отдаленные метастазы).

Клиническая картина. Симптоматика и течение первичного рака печени весьма разнообразны. При этом, как правило, развиваются общие симптомы «злокачественной болезни», характер и проявление которых зависят от вариантов клинического течения новообразования.

При типичной картине заболевания ведущими симптомами являются прогрессирующая слабость, адинамия, потеря аппетита, кахексия, нередко тошнота и рвота. Появляются чувство тяжести и постоянные боли в правом подреберье или эпигастрии, развивается анемия. Печень довольно быстро увеличивается в размерах, при этом ее нижний край нередко определяется на уровне пупка и ниже, при пальпации она умеренно болезненна, плотная, бугристая, иногда определяется изолированный опухолевый узел.

При развитии рака печени на фоне цирроза в клинической картине заболевания все более преобладают симптомы злокачественного новообразования. Быстро прогрессирует ухудшение состояния больного, усиливаются боли в области печени, появляются и нарастают асцит, желтуха, лихорадка, возникают частые носовые кровотечения, нередко обнаруживаются кожные телеангиэктазии.

В некоторых случаях первичного рака печени отмечается высокая лихорадка ундулирующего или интермитирующего типа, не поддающаяся терапии; симптомы поражения печени в этих случаях появляются позднее.

Малосимптомная форма первичного рака печени протекает часто по типу хронического гепатита, без постоянных и типичных клинических признаков злокачественного новообразования.

В ряде случаев в клинической картине первичного рака печени ведущими могут быть симптомы возникшего осложнения либо признаки метастазирования опухоли.

В клинической симптоматике осложнений характерны: обтурационная желтуха (сдавление магистральных желчных протоков опухолью либо ее метастазами), спленомегалия, асцит, расширение подкожных вен передней брюшной стенки, желудочно-кишечные кровотечения (сдавления воротной вены), признаки разрыва опухоли спонтанной или под влиянием незначительной травмы с внугрибрюшным кровотечением и последующим перитонитом.

Метастазы рака печени наиболее часто выявляются в самой печени (внутриорганное метастазирование), в лимфатических узлах ворот печени, малого сальника, целиакальных, параортальных, а также других органах (легкие, плевра, брюшина, почки, поджелудочная железа, кости).

Диагностика. Распознавание рака печени, особенно в начальной стадии, довольно трудно, так как нет специфических симптомов заболевания. Поэтому рак печени часто диагностируется уже в далеко зашедших стадиях. Важное значение имеют данные анамнеза (лихорадка, боли в правой половине живота, увеличение печени), клинического обследования (увеличение или деформация живота, выраженная подкожная сосудистая сеть в верхней половине живота, изменение формы и размеров печени) Лабораторные исследования обнаруживают гипохромную анемию, лейкоцитоз, увеличение СОЭ, увеличение активности трансаминаз и щелочной фосфатазы. Высокая оценка дается иммунологическому тесту (проба Абелева—Татарникова), предполагающему обнаружение альфафетопротеина (АФП) в сыворотке крови больных при гепатоцеллюлярном раке. При холангиоцеллюлярной форме альфа-фетопротеин не обнаруживается Из других методов диагностики широко применяются радиоизотопное и ультразвуковое сканирование печени, компьютерная рентгенотомография, МРТ, лапароскопия с прицельной биопсией печени, спленопортография, аортография, селективная целиакография.

Дифференциальная диагностика первичного рака печени проводится со вторичными (метастатическими) опухолями этого органа, циррозом, а также неопухолевыми заболеваниями печени. Диагностика вторичной опухоли печени становится очевидной, если выявлен первичный очаг.

При дифференциальной диагностике первичного рака печени с циррозом помогает реакция на АФП, которая при циррозе отрицательная, а сканирование печени и УЗИ отчетливо выявляют очаговое или диффузное ее поражение Кисты печени непаразитарной природы имеют округлую форму, эластичную консистенцию, четкую рентгенологическую картину и характерные проявления при радиоизотопном сканировании печени. В дифференциальной диагностике эхинококкоза печени имеют значение анамнестические данные, эозинофилия, положительные серолошческие реакции, обнаружение «немой» зоны при гепатоангиографии. При подозрении на нефробластому или нейробластому, которые локализуются в верхних отделах живота, применяется выделительная урография, ангиография.

Лечение. Лечение первичного рака печени в настоящее время проводится комбинированным способом. Ведущим методом остается радикальное оперативное вмешательство (типичная лобэктомия или гемигепатэктомия, атипичные резекции печени) в сочетании с химиотерапией (метотрексат, ТИО-ТЭФ, 5-фторурацил) с введением препаратов через пупочную вену или печеночную артерию. Однако возможность радикальной операции имеется только у одного из пяти больных. В специально оборудованных лечебных центрах выполняется трансплантация печени. Лучевая терапия, как правило, не эффективна и может быть использована лишь в послеоперационном периоде. В настоящее время проводятся широкие исследования по определению эффективности иммунизации против гепатита «В» как способа предупреждения гепатоцеллюлярной карциномы Прогноз у оперированных по поводу первичного рака печени, к сожалению, не «вселяет» оптимизма, до 5 лет после операции живут не более 9—19% больных, перенесших операцию. Перспективной является ортотопическая трансплантация печени Метастатические опухоли печени встречаются значительно чаще. Источником их являются злокачественные опухоли (рак) других органов (желудок/толстая кишка, матка, яичники, легкие, молочная железа), а также нефробластомы, нейробласгомы, тератобластомы Клиническая картина метастатических опухолей связана с клиникой основного заболевания и, как правило, более выраженная и тяжелая, чем при первичном раке печени. Диагностика метастатического поражения осуществляется с помощью тех же методов, что и распознавание первичного рака печени.

Наличие множественных метастазов в печени является в большинстве случаев противопоказанием к радикальной терапии первичного очага поражения, однако при одиночных метастазах и прорастании первичной опухоли в печень считается оправданным удаление первичного очага с соблюдением онкологических принципов и резекция участка пораженной печени. Показания для химиотерапии в этих случаях определяются в зависимости от распространенности и гистологической формы первичной раковой опухоли.