История настоящего заболевания

В XXI веке, в эру высоких технологий, анамнез остается основой клинической медицины. Сбор анамнеза представляет собой неотъемлемую часть врачебного искусства и определяется прежде всего личностью врача. Выяснение истории болезни требует такта, психологической способности сопереживания, умения найти контакт с больным, способности создать атмосферу доверия между врачом и больным.

История заболевания излагается от момента появления первых признаков болезни до дня курации в логической последовательности.

Самая распространенная ошибка опроса на этом этапе диагностического поиска, которая ведет к неверному представлению о начале заболевания, — это вопрос: «Когда Вы заболели?». Часто перед врачом находится пациент, страдающий несколькими заболеваниями одновременно (ИБС, АГ, ХСН и др.). Для правильного ответа на этот вопрос больной должен самостоятельно определиться: во-первых, чем заболел; а, во-вторых, когда заболел. В итоге больной сам определяет свое основное заболевание по наиболее беспокоящим его симптомам, и не всегда это соответствует истине. Только в случае предполагаемого острого заболевания (например, пневмония), когда врачу и больному очевидно, о чем пойдет разговор после опроса по жалобам, допустим вопрос: «Когда Вы заболели?».

В том случае, когда у больного одно хроническое заболевание, то на вопрос «Когда Вы заболели?» ответ будет дан больным в соответствии, как правило, с датой установления диагноза. А это редко совпадает с реальным началом заболевания. Например, симптомы анемии (головокружение, слабость, одышка при физической нагрузке) или симптомы постепенно развивающейся гипертонической болезни (головные боли в затылочной области, мелькание мушек перед глазами) могут наблюдаться за несколько лет до установления диагноза.

Поэтому надежный способ определения начала текущего заболевания состоит в выяснении динамики каждого из симптомов, обнаруженного при опросе. Для этого врачу необходимо прицельно уточнять момент появления того или иного симптома. Например, если у пациента, страдающего гипертонической болезнью, жалобы на головные боли и мелькание мушек перед глазами появились еще в молодом возрасте, за много лет до установления диагноза, то это может навести на подозрения о симптоматической артериальной гипертензии, так как гипертоническая болезнь в молодом возрасте развивается достаточно редко. В соответствии с этим меняется диагностическая гипотеза: диагностический поиск будет направлен на причину повышения артериального давления.

При описании истории развития заболевания необходимо выяснить у больного следующее:

• 1. C какого времени пациент стал замечать те или иные симптомы и при каких обстоятельствах, в хронологическом порядке. Как развивалось заболевание — остро или был период продромы. Был ли пациент до этого совершенно здоровым. При подозрении на пневмонию необходим эпидемиологический анамнез.
• 2. С чем связано начало заболевания (переохлаждение, физические перегрузки или психо-эмоциональная травма, инфекции, интоксикации, погрешности в диете, переливания крови).
• 3. Как быстро, спустя какое время после возникновения первых симптомов заболевания обратился за медицинской помощью, в чем она выражалась и ее эффективность.
• 4. Время появления новых симптомов, их развитие и предположительные причины ухудшения или улучшения самочувствия.
• 5. Излагаются все сведения об амбулаторном и стационарном обследовании и лечении в хронологическом порядке, и указывается их эффективность. По возможности используются выписки из медицинских документов, результаты обследования, используемые лекарственные препараты и другие методы лечения.
• 6. Указывается причина госпитализации (отсутствие эффекта от амбулаторного лечения, уточнение диагноза, направление военкомата и др.).
• 7. Дата и время последнего ухудшения, каковы его причины и в чем это ухудшение выражалось (описание симптомов).
• 8. Находится ли больной на больничном листе, продолжительность нетрудоспособности. Сколько раз в году пользовался листком нетрудоспособности и общая продолжительность нетрудоспособности за последние 12 месяцев.
• 9. Отношение больного к своему заболеванию, диагностическим и лечебным мероприятиям и рекомендациям (принимает ли больной рекомендуемые ему препараты).
• 10. Оформляется письменное согласие больного на обследование и лечение.

В большинстве случаев анамнез определенно указывает то направление, в котором должен проводиться диагностический поиск и дальнейшее клиническое и параклиническое исследования. Чем опытнее врач, тем больше он выносит из анамнеза.