Совершенствование мероприятий по санитарной охране территории Российской Федерации на современном этапе в связи с новыми угрозами эпидемиологического характера и внедрением ММСП (2005 г.)

Развитие законодательного и нормативного обеспечения санитарной охраны границ, а затем и территории Советского Союза подробно представлено И. Д. Ладным и соавт. 88, отмечающими общегосударственный характер проведения мероприятий по санитарной охране, регламентируемых союзным законодательством.

Развитие скоростных средств передвижения, интенсивный рост торговых, культурных и других связей между странами, сложившаяся эпидемиологическая конъюнктура, в частности, эпидемии холеры и особенно седьмая ее пандемия (начало в 1961 г.), привели к формированию в 60-х годах прошлого столетия нового концептуального подхода, именуемого санитарная охрана территорий 58, 81, 124. При исследовании проблемы санитарной охраны И. С. Малолетков и соавт. 41 отмечали значительное расширение географии международных перевозок СССР, в частности, наличие в 1967 г. торговых и других связей с 6 странами Юго-Восточной Азии, неблагополучными по холере, с 28 странами Азии, Африки и Латинской Америки, неблагополучными по натуральной оспе, и со многими странами, энзоотичными по чуме или эндемичными по желтой лихорадке.

Правовое закрепление принципа санитарной охраны всей территории страны нашло отражение в принятом в 1969 г. Законе «Об утверждении Основ законодательства Союза ССР и союзных республик о здравоохранении». Переход от системы санитарной охраны границ, действовавшей в СССР до 1967 г. и определявшей объем профилактических и противоэпидемических мероприятий на сухопутных, морских, речных и озерных границах, пограничных железнодорожных станциях и аэропортах международных линий, к принципу санитарной охраны территории с утвержденными в 1967 г. «Правилами по санитарной охране территории СССР от завоза и распространения карантинных и других инфекционных заболеваний» отмечено в работах И. Д. Ладного, Г. Д. Островского 37, 68.

Основной комплекс мероприятий по санитарной охране территории СССР в этот период проводился территориальными органами здравоохранения и ведомственными службами по вопросам санитарной охраны территорий под руководством Госсанэпидуправления Минздрава СССР при активном участии противочумных институтов, станций и лабораторий 109.

Правила по санитарной охране границ Союза ССР, Правила по санитарной охране территории СССР 1967, 1973 и 1983 гг. регламентировали мероприятия в отношении лиц, а также в отношении товара и багажа в случае, если есть основания считать, что этот груз мог быть заражен возбудителями карантинных инфекций.

Таким образом, санитарно-охранные мероприятия в СССР и в Российской Федерации до 80-х годов прошлого столетия носили противоэпидемическую направленность: предотвращение заноса через национальные границы регламентированных инфекционных болезней и контаминированных их возбудителями товаров и грузов.

Распространение холеры в VII пандемию выявило недостаточность трактовки мероприятий по санитарной охране как предупреждение заноса конвенционных болезней. Карантинные мероприятия, эффективные при чуме, не были столь эффективными при холере и не являлись мероприятиями по существенному сдерживанию распространения данной болезни. В частности, заносы холеры на территорию России, осуществлялись, в основном, лицами, находящимися в инкубационном периоде. Относительно редко (около 1% случаев) больные выявлялись в пунктах пропуска через границу. Вместе с тем, карантины, введенные в 1970 г. в г. Астрахань, Керчь, Одесса, Балаково, нанесли государству серьезный социально-экономический ущерб. После этого карантины при холере в Российской Федерации не вводились и заносы этой инфекции регистрировались как сформировавшиеся эпидемические осложнения на конкретных территориях, которые развивались обычно по сходному сценарию, начиная с попадания возбудителя с фекально-хозяйственными сточными водами в открытые водоемы, используемые населением для водозабора и в рекреационных целях: вспышки в Казани в 2001 г. (70 инфицированных), в Приморском крае и Сахалинской области в 1999 г. (33 больных, 16 носителей). Водный путь передачи установлен в 15% случаев заболевания холерой в Дагестане в 1994 г., при этом в отдельных вспышках (Унцукульский предгорный район) основную роль ряд исследователей придает водному фактору 24, 45, 59.

В 90-х годах ХХ столетия, с развитием эпидемиологического надзора 54, 98, акцент в содержании мероприятий по санитарной охране территорий был сделан на предупредительную составляющую этой борьбы, совершенствование организационных, методологических, материально-технических основ систем профилактики, надзора, контроля и ответных мер в отношении карантинных инфекционных болезней.

С начала 90-х годов устойчивой тенденцией в методологии, развитии принципов и содержания санитарной охраны территорий становится расширение спектра санитарно-карантинного контроля за счет санитарно-гигиенических и токсикологических оценок в местах пересечения границ. Формируются новые принципы и содержание санитарной охраны территории, которая стала разрабатываться как комплексная проблема, включающая в себя эпидемиологическую (регламентированные инфекционные болезни) и санитарно-гигиеническую (санитарно-опасные товары, химические, биологические вещества, отходы, другие грузы) составляющие 36, 64, 65].

Содержание санитарной охраны территории Российской Федерации по новому сформулировано в статье 30 Федерального закона «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» от 30 марта 1999 г. № 52-ФЗ, в которой санитарная охрана территории Российской Федерации трактуется как направленная на предупреждение заноса и распространения регламентированных инфекционных болезней, а также на предотвращение завоза и реализации опасных товаров, химических, биологических веществ, радиоактивных материалов, отходов, других грузов [105].

Теоретические основы пересмотра содержания и принципов санитарной охраны территорий на международном и национальном уровне еще до принятия ММСП (2005 г.) содержатся в работах Г. Г. Онищенко и соавт. 61, 65, В. И. Прометного 81, Ю. М. Федорова 106, А. М. Титенко 96.

14 июня 2007 г. на территории Российской Федерации вступили в силу ММСП (2005 г.). Для Российской Федерации и в целом стран СНГ, внесших вклад в разработку данных правил, изложенные в них подходы есть ничто иное, как ротация на международный уровень алгоритма борьбы с особо опасными инфекционными болезнями, разработанного указанными странами в рамках бывшего СССР. Он был реализован при ликвидации натуральной оспы в мире, начиная с 1958 и по 1980 год, служил опорой в противодействии распространения ТОРС в Восточной Европе и Центральной Азии в 2003 г., признан эффективным в борьбе с гриппом птиц на различных международных форумах (7−9 ноября 2005 г. В Женеве, 17−18 января 2006 г. в Пекине) и им обеспечивается санитарно-эпидемиологическое благополучие населения в настоящее время [57].

В целях обеспечения межгосударственного взаимодействия и сотрудничества в области санитарной охраны территорий и эпидемиологического благополучия в странах СНГ приняты конкретные меры, включающие пересмотр и унификацию нормативно-правовой базы, адаптирование её к международным стандартам, взаимодействие в области надзора и контроля за особо опасными инфекциями, предупреждение и ликвидация последствий чрезвычайных ситуаций эпидемиологического характера.

В Российской Федерации, после реформы федеральных органов исполнительной власти (2004 г.), функция санитарной охраны территории возложена на Федеральную службу по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека и осуществляется в рамках единой государственной системы государственного санитарно-эпидемиологического надзора в пунктах пропуска через государственную границу (санитарно-карантинный контроль) и непосредственно на территориях всех субъектов Российской Федерации, в том числе при осуществлении эпидемиологического надзора и контроля природно-очаговых и других особо опасных инфекционных болезней. Эту функцию осуществляют управления Роспотребнадзора по субъектам Российской Федерации, ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» в субъектах Российской Федерации, отделы управления по железнодорожному транспорту, филиалы ФГУЗ на железнодорожном транспорте. Мероприятия по санитарной охране территории Российской Федерации в пунктах пропуска через государственную границу проводят организованные СКП на воздушном, на автодорожном, на водном (морском и речном) и на железнодорожном видах транспорта, являющихся производными управлений Роспотребнадзора по субъектам Российской Федерации и на железнодорожном транспорте.

К другим структурам Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, обеспечивающим санитарную охрану территории Российской Федерации, относится система противочумных учреждений. Она включает Противочумный центр, противочумные станции — 12, противочумные институты — 5 (Российский НИПЧИ «Микроб», Волгоградский НИПЧИ, Иркутский НИПЧИ Сибири и Дальнего Востока, Ростовский-на-Дону НИПЧИ, Ставропольский НИПЧИ), специализированные противоэпидемические бригады — 10. Конкретное участие в обеспечении указанной государственной функции со стороны противочумной системы заключается в осуществлении эпидемиологического надзора и контроля природно-очаговых (зоонозных) и других особо опасных инфекционных болезней, требующих проведения мероприятий по санитарной охране территории Российской Федерации, других государств-участников СНГ, в представлении лабораторной базы, высококвалифицированных специалистов при проведении клинико-эпидемиологической и этиологической диагностики, оказании консультативно-методической помощи органам и учреждениям, уполномоченным осуществлять государственный санитарно-эпидемиологический надзор (санитарно-карантинный контроль) при проведении санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, помощь в последипломной подготовке кадров, производстве медицинских иммунобиологических препаратов для диагностики и профилактики особо опасных инфекционных болезней.

Основными путями совершенствования санитарной охраны территорий в Российской Федерации стало научное и материально-техническое обеспечение внедрения ММСП (2005) [103, 104, 123].

На принципиально новой основе разработаны СП 3.4.2318−08 «Санитарная охрана территории РФ», в которых нормативно закреплены основы новизны ММСП. В рамках реализации ММСП переработаны и разработаны вновь целый перечень нормативных актов Правительства Российской Федерации, Минздравсоцразвития и Роспотребнадзора, санитарно-эпидемиологические правила и методические рекомендации [48, 49, 86, 87].

Так, ключевой проблемой, инициированной ВОЗ, является определение унифицированного объекта скрининга, мониторинга и контроля в рамках санитарной охраны территории на международном и национальном уровнях. В качестве такого объекта выступает собирательное понятие — «чрезвычайная ситуация в области общественного здравоохранения». В России понятие «чрезвычайная ситуация», требующая экстренного информирования федеральных органов управления здравоохранением и органов, уполномоченных осуществлять государственный санитарно-эпидемиологический надзор, является принятым для практического применения с определением порядка внутриведомственного оперативного представления информации [73, 75], в т. ч. в электронном виде [78].

Принципиальное значение в поддержании глобального эпидемиологического благополучия имеет обеспечение надзора и контроля на национальных территориях, в том числе молекулярно-генетического мониторинга за опасными (реально или потенциально) микроорганизмами [101].

Модернизация сети диагностических лабораторий, располагающих возможностями быстрой и надежной лабораторной аргументации каждого клинического случая в целях обеспечения санитарной охраны территории каждого региона и государства, в целом, нашло свое отражение в ФЦП «Национальная система химической и биологической безопасности Российской Федерации (2009 — 2013 годы)». Проведено укрепление стационарной лабораторной сети с созданием референс-центров мониторинга возбудителей инфекционных и паразитарных болезней с функциями в рамках ММСП (2005) [79] и мобильных формирований (СПЭБ) [35]. Совершенствование санитарной охраны территории Российской Федерации происходит в процессе реализации мероприятий в рамках Федеральной целевой программы «Государственная граница Российской Федерации (2003;2010 годы)» по осуществлению технологической модернизации санитарно-карантинных пунктов согласно приказу Роспотребнадзора от 18.09.2006 г. № 320 [80]. Разработан Административный регламент Роспотребнадзора исполнения государственной функции по осуществлению санитарно-карантинного контроля в пунктах пропуска через Государственную границу Российской Федерации [76].

С введением на территории Российской Федерации ММСП (2005 г.), значительно упростились санитарные меры, принимаемые по прибытии транспортных средств. Регламентирована эпидемиологическая обоснованность к объему и направленности санитарно-карантинных требований в пунктах пропуска через границу: стали возможными выдача разрешения на свободные отношения с портом/аэропортом по радио, медицинский досмотр транспортных средств только по эпидпоказаниям, освобождение администрации судна от предъявления санитарным властям порта/аэропорта установленных санитарных документов (морская санитарная декларация и санитарная часть общей декларации самолета), если те сочтут это возможным (с учетом маршрута следования транспортного средства).

Анализ спектра и направленности развития принципов и содержания санитарной охраны территории России и стран мирового сообщества, в том числе в новейшей истории, позволил расширить формулировку сущности этапов ее становления, сделанную ранее 106, и выделить четвертый этап 122 в развитии ее содержания, проходившем как совершенствование комплекса государственных и межгосударственных мер. В настоящее время определено четыре этапа, характеризующихся определенными приоритетами и ключевыми словами:

• — санитарная охрана национальных границ, направленная на недопущение трансграничного завоза карантинных инфекционных болезней (1-й этап);
• — санитарная охрана национальных границ на основе глобального партнерства, направленного на недопущение трансграничного завоза и вывоза карантинных инфекционных болезней (2-й этап);
• — санитарная охрана национальных территорий, включающая санитарную охрану национальных границ, при приоритетном значении в глобальном партнерстве предупредительной составляющей — предотвращение распространения карантинных инфекционных болезней на эндемичных территориях и за их пределами на основе эпидемиологического надзора, зависящим от состояния национальных систем профилактики, надзора, контроля и ответных мер в отношении карантинных инфекционных болезней (3-й этап);
• — санитарная охрана национальных территорий, включающая санитарную охрану национальных границ, при приоритетном значении в глобальном партнерстве состояния национальных систем профилактики, надзора, контроля и ответных мер в отношении всего спектра рисков для общественного здравоохранения эпидемиологического, санитарно-гигиенического порядка, способных вызвать нарушения в международных сообщениях (4-й этап).

Таким образом, на международном уровне в современных условиях санитарная охрана территории является междисциплинарной, межведомственной областью научных знаний и практического здравоохранения и включает в себя две составляющие: эпидемиологическую и санитарно-гигиеническую.

Совершенствование санитарной охраны территории путем внедрения в практику инновационных технологий, создания унифицированной базы данных по рискам в области биологической безопасности в субъекте Российской Федерации, ориентированной на работу с использованием ГИС-технологий [33], обеспечит своевременное и адекватное реагирование на чрезвычайные ситуации природного и техногенного характера.

В качестве совершенствования санитарной охраны территории не однократно предлагалось проведение ранжирования регионов по степени опасности завоза и распространения особо опасных и других инфекционных болезней на основе паспортизации каждого субъекта Российской Федерации, включающей такие унифицированные данные, как физико-географические и природно-климатические условия; медико-демографические параметры; социально-экономическая характеристика; паспортная характеристика объёма перевозок и санитарно-гигиенического состояния основных транспортных предприятий; количественная характеристика и структура миграционной активности населения; характеристика опасности завоза и распространения особо опасных инфекций на конкретной территории [11, 32, 95, 99, 107, 111].

С реализацией ММСП (2005 г.) внедряется по существу новый стандарт гибкой и более совершенной системы глобального и национального эпидемиологического надзора и контроля в расчете на неуклонно меняющуюся эпидемиологическую конъюнктуру, появление и возвращение новых неизвестных инфекционных болезней и возвращение известных нозологических форм, а также спектр рисков для здоровья населения, обусловленных опасными биологическими, химическими, радиоактивными факторами [97].

Таким образом, современные тенденции в характере проявления инфекционной патологии человека и эпидемического процесса при многих нозологических формах свидетельствуют о том, что наиболее важным элементом в разработке современной стратегии санитарной охраны территории как в глобальном масштабе, так и в отдельно взятой стране является национальный эпидемиологический надзор, позволяющий своевременно вычленить признаки территориальной, национальной и международной опасности чрезвычайной эпидемической обстановки, компетентно оценить характер, уровень вероятных последствий для национального здравоохранения и международного сообщества, и в кратчайшие сроки предпринять адекватные меры по её устранению.