Инфекционные заболевания нервной системы

Инфекционные заболевания нервной системы Менингиты — воспаление оболочек головного и спинного мозга (ГМ и СМ), преимущественно мягкой и паутинной оболочки, обычно инфекционного генеза.

Классификация:

по патогенезу: первичные (без предшествующей общей инфекции) и вторичные (осложнение общего или локального инфекционного заболевания, черепно-мозговой травмы, отита, синусита),.

по характеру воспалительного процесса: серозные и гнойные, по локализации процесса: генерализованные и ограниченные (на основании ГМ — базальные, на выпуклой поверхности — конвекситальные),.

по течению: молниеносные, острые, подострые, хронические, по степени тяжести: легкая, средняя, тяжелая, крайне тяжелая, по этиологии: бактериальные (стафилококки, пневмококки), вирусные (острый лимфоцитарный хориоменингит, энтеровирусы), грибковые, протозойные.

Патогенез: три пути инфицирования оболочек:

контактное распространение (при открытой черепно-мозговой травме),.

периневральное и лимфогенное распространение (синуситы, отиты, мастоидиты),.

гематогенный путь (входные ворота — слизистая оболочка носоглотки, бронхов, пищеводного тракта — назофарингит, ангина, бронхит).

Возникает воспаление и отек мозговых оболочек. Дисциркуляция в сосудах. Усиливается секреция ликвора и затруднение его всасывания > увеличение внутричерепного давления > синдром внутричерепной гипертензии, раздражение оболочек, корешков нервов, общая интоксикация.

Клиника:

общеинфекционные симптомы: лихорадка, недомогание, тахикардия, мышечные боли, изменения крови — лейкоцитоз, увеличение СОЭ, кожные высыпания;

общемозговые симптомы: головная боль, тошнота, рвота, спутанность сознания > угнетение сознания;

менингеальный синдром: ригидность затылочных мышц (вплоть до запрокидывания головы), симптом Кернига, симптомы Брудзинского, общая гиперестезия. Может быть при субарахноидальном кровоизлиянии, при внутричерепной гипертензии, при объемных процессах в задней черепной ямке, при черепно-мозговой травме и отеке, при карциноматозе оболочек, интоксикациях.

Важно исследовать спинномозговую жидкость (СМЖ). Менингеальный синдром — показание для люмбальной пункции (ЛП). Должны быть воспалительные изменения в СМЖ. Нужно провести бактериологическое и вирусологическое исследование СМЖ, также белок, цитоз, глюкоза.

Противопоказания к ЛП — признаки увеличения внутричерепного давления и отека ГМ, вклинение ГМ.

При ЛП: увеличение давления СМЖ. При гнойном менингите — СМЖ мутная, желтовато-зеленоватого цвета, содержит нейтрофилы. Цитоз более 1000 в 1 мкл. При серозном менингите — СМЖ прозрачная, может быть опалесцирующая, содержит лимфоциты, цитоз до 1000. При менингите может увеличиваться содержание белка, но клетки увеличиваются больше белка — клеточно-белковая диссоциация.

На глазном дне — венозное полнокровие или отек дисков зрительных нервов. Появляется диплопия, мидриаз, косоглазие. Затрудняется глотание. Снижаются сухожильные рефлексы. Возможны парезы, параличи, патологические стопные знаки. Нарушение функции тазовых органов.

Гнойные менингиты: возбудитель — обычно бактерии: менингококк, пневмококк, гемофильная палочка. Острое начало, выраженная симптоматика, клеточно-белковая диссоциация, много нейтрофилов в СМЖ, может быть снижение содержания глюкозы в СМЖ.

Эпидемический цереброспинальный менингит (ЭЦСМ): в детском и юношеском возрасте. Воздушно-капельные путь передачи. Возбудитель: Грам-отрицательные диплококки, менингококк. Входные ворота — слизистая оболочка носоглотки > кровь. Источник инфекции — больные, здоровые носители. При ЭЦСМ — гнойное воспаление мягкой оболочки мозга > отек. Потом могут быть очаги размягчения в коре, микроабсцессы.

Клиника ЭЦСМ: инкубационный период до 5 дней. Начало:

озноб, температура до 39−40 градусов, сильная головная боль, тошнота, рвота, нарушение сознания, выраженный менингеальный синдром, глазодвигательные нарушения, поражение VII-VIII пар нервов, патологические стопные знаки.

На 2−5 день:

герпетические высыпания на губах, на коже: геморрагии (менингококкемия),.

СМЖ мутная, высокое давление, нейтрофильные плеоцитоз, в осадке: при бактериоскопии менингококки. Они могут быть в слизи из носоглотки, увеличение СОЭ, лейкоцитоз.

При тяжелой форме:

затрагивается мозговое вещество — менингоэнцефалит: нарушается сознание, судороги, парезы, зрительные и слуховые галлюцинации, нистагм, атаксия, увеличение содержания белка в СМЖ.

Вентрикуло-горметонические судороги — плохой признак.

Осложнения:

острый отек ГМ со вторичным стволовым синдромом;

острая почечная недостаточность;

синдром Уотерхауса-Фридериксена (из-за менингококкемии — геморрагический некроз во внутренних органах, септический шок).

Диагностика: клинические данные, исследование СМЖ, свертывающей системы, печеночные пробы, функция почек, исключение очагов инфекции.

Дифференциальный диагноз: с другими формами менингитов, с субарахноидальным кровоизлиянием, абсцессом, опухолью.

Прогноз: благоприятный.

Пневмококковый менингит: в результате инфекции из отдаленных очагов (вторичный) — пневмония, отит, синусит, эндокардит. Протекает тяжело, особенно со сниженной реактивностью — хронический алкоголизм, сахарный диабет, миеломная болезнь, цирроз, терапия гормонами.

Угнетение сознания до комы. Эпиприпадки. Очаговые расстройства — парезы и параличи, корковая слепота. Может быть смертельный исход или рецидив заболевания.

Осложнения: септицемия и поражение нервной системы. Спайки, тромбозы сосудов. Гидроцефалия, эписиндромы, парезы, афазия, корковая слепота, психические нарушения.

Менингит, вызванный гемофильной палочкой: в возрасте до 6 лет. Вторичный (синусит, отит, черепно-мозговая травма). Если старше возраст — алкоголизм, СПИД, спленэктомия.

Лечение менингитов: взятие крови, ЛП. После — немедленно антибиотики! Проводят старт-терапию — в/м антибиотики группы аминогликозидов (канамицин, гентамицин), ампициллин + канамицин, гентамицин + ампициллин (50−100 мг/кг/сут.).

Специфическое лечение: менингококк, стрептококк, пневмококк — пенициллин — взрослым 24−32 млн. ЕД/сут. делят на 6−8 приемов. Часть можно в/в — пенициллина натриевая соль.

Если менингоэнцефалит — то 48 млн. ЕД/сут. Можно использовать полусинтетические пенициллины — ампициллин 30 мг/кг/сут. в 6 приемов — часть в/в и в/м.

При аллергии к этим антибиотикам — используют цефалоспорины третьего поколения: детям 60 мг/кг/сут., взрослым 1 г/кг/сут. через 6 часов.

Стафилококковый менингит — эндолюмбально вводят цепарин, олеандомицин. При аллергии — левомицетин 100 мг/кг 3−4 раза в сутки.

При вторичном менингите — Грам-отрицательные энтеробактерии: цефалоспорины третьего поколения.

У пожилых: цефалоспорины третьего поколения + ампициллин.

При правильном лечении СМЖ > стерильной через 48−72 часа. Уменьшается температура и улучшается клиника.

При получении результатов обследования — меняют терапию.

После нормализации температуры — антибиотикотерапия еще 10 дней. Если менингококк — 7 дней, пневмококк — 14 дней. Если есть гнойный очаг (синусит) — 3−4 недели.

Перед отменой антибиотиков — контроль СМЖ. Отмена антибиотиков — если цитоз меньше 100 и 75% из них — лимфоциты.

При выявлении первичного очага (отит) — срочная операция + антибиотики.

Коррекция внутричерепной гипертензии: диуретики (лазикс, маннитол). Для снижения отека и предупреждения осложнений — глюкокортикоиды: лучше рано (дексаметазон 4 мг 4 раза в день). Анальгетики. Поддержание ВЭБ. Контроль объема жидкости, Na, К. Вводят растворы: 5% глюкоза, изотонический раствор, 3% калий хлор.

Следят за коррекцией артериального давления (АД) — может быть нарушение мозгового кровотока. ДВС-синдром, тромбэмболия легочной артерии, пневмония, инфекционно-токсический шок (вводят полиглюкин, плазму, преднизолон 60 мг, сердечные препараты — коргликон, кордиамин).

Дезинтоксикация — гемодез, плазмоферез, интенсивная терапия.

Эпиприступы — реланиум в/в. Нужна быстрая госпитализация и ЛП.

Если менингококки — то изоляция на сутки.

Серозный менингит: бактериальный (туберкулез) и вирусный (острый лимфоцитарный хориоменингит, грипп).

Вирусный серозный менингит: характерен лимфоцитарный плеоцитоз, незначительное увеличение белка в СМЖ, нормальное содержание глюкозы в СМЖ, отрицательное бактериологическое исследование.

Клиника: лихорадка, головная боль, менингеальный синдром, мышечные боли.

Не характерно — глубокое угнетение сознания, стойкая симптоматика, эпиприпадки, поражение черепно-мозговых нервов.

Возбудитель — энтеровирус: папулезная, везикулезная сыпь, ангина, геморрагический конъюнктивит. Вирус эпидемического паротита: орхит, панкреатит, увеличение концентрации амилазы и липазы. Вирус лимфоцитарного хориоменингита: сыпь, пневмония, миокардит, паротит, орхит, печеночные пробы, в СМЖ — резкое увеличение давления, по сравнению с другими серозными менингитами — плеоцитоз до 1000. Инкубационный период — 2 недели. В продромальной периоде — катаральные явления. Потом увеличение температуры, спутанность сознания, застойное глазное дно.

Диагностика: исключение не вирусных заболеваний. Общий анализ крови, печеночные пробы, глюкоза, рентгенография грудной клетки, смывы с носоглотки, анализ на сифилис и ВИЧ. Вирус герпеса — с помощью полимеразной цепной реакции. Вирус острого лимфоцитарного хориоменингита — с помощью реакции нейтрализации и реакции связывания комплемента.

Лечение: симптоматическое:

постельный режим, анальгетики, противорвотные препараты, дезинтоксикация, глюкокортикоиды не назначают!

Противовирусная терапия — ацикловир, зовиракс — 5 мг/кг в/в капельно через 8 часов 5 суток.

Нуклеазы: для РНК-содержащих вирусов — рибонуклеазы, ДНК-вирусов — дезоксирибонуклеазы.

Антигистаминные препараты.

Прогноз: полное выздоровление. Редко — астенический синдром: головная боль, расстройства координации.

Туберкулезный менингит: осложнение туберкулеза других органов (легкие).

Клиника: подострое начало и хроническое течение. 2−3 недели — продромальный период: снижение аппетита, потливость, плаксивость, субфебрилитет, головная боль. Позже — умеренно выраженные оболочечные симптомы. Позже — нарастает головная боль, температура 39, очаговые симптомы: глазодвигательные, зрительные. Может быть менингоэнцефалит: параличи и парезы, афазия. Возможна поза легавой собаки.

Диагностика: анамнез, исследование СМЖ: прозрачная, опалесцирующая, увеличение давления. Увеличено количество лимфоцитов (до 600). Содержание белка до 2 г/л. Глюкоза и хлор снижены.

После 24 часов стояния ликвора выпадают фибриновые пленки — там микобактерии.

Осложнения: при запоздалой диагностике и позднем лечении: спаечный процесс в оболочках и водянка ГМ.

Лечение: сочетание противотуберкулезных средств: изониазид, стрептомицин, ПАСК, рифампицин. 6 месяцев в стационаре, потом санаторий. На ранних стадиях — глюкокортикоиды. При раннем лечении 95% выздоравливают.

Энцефалиты: воспаление вещества мозга, вызванное главным образом вирусами.

Делятся на первичные и вторичные (аутоиммунные).

Клиника: различная в зависимости от возбудителя и локализации.

Общие симптомы: продромальный период (общеинфекционные симптомы, увеличение температуры, поражение верхних дыхательных путей),.

Общемозговые симптомы: головная боль, рвота, генерализованные эпиприпадки, делирий, галлюцинации, Менингеальный синдром, Очаговые симптомы: поражение черепно-мозговых нервов, гемипарезы, атаксия, афазия.

Диагностика: дифференцируют с инсультом, опухолью, интоксикацией. Исследуют СМЖ: лимфоцитарный плеоцитоз (не более 500), повышение содержания белка, глюкоза в норме. Если нейтрофилы — нужно бактериологическое исследование: ПЦР, РН, РСК, РТГА.

Компьютерная и магнитно-резонансная томографии (КТ и МРТ): при энцефалите с 3−4 дня появляются изменения.

Клещевой энцефалит — часто. Переносчики — иксодовые клещи. С апреля по июнь. Два пути: укус клеща и после употребления сырого козьего молока. Чаще — у молодых людей или вновь прибывших. Два варианта — восточный (тяжелый) и западный (легкий). Вирус распространяется гематогенно и проходит в центральную нервную систему. Возникает гиперемия и отек ГМ и оболочек. Выраженный — передние рога СМ, ядра ствола, кора.

Клиника: острое начало, повышение температуры, головная боль, рвота, расстройство сознания, галлюцинации, менингеальные симптомы, увеличение СОЭ, лейкоцитоз. В СМЖ — цитоз и белок повышены.

Формы:

полиомиелитическая — поражение передних рогов СМ — свисающая голова, парезы плечевого пояса и рук, бульбарные нарушения, менингоэнцефалитическая — сочетание общемозговых и очаговых симптомов: парезы, менингеальный синдром, галлюцинации, психомоторное возбуждение, менингеальная — нет параличей; менингеальный синдром, клеточно-белковая диссоциация, алиментарная — двухволновая лихорадка и легкий менингеальный синдром, стертая — лихорадка, энцефалитическая — поражение ствола, полирадикулоневритическая — двигательные и чувствительные расстройства, боли.

Могут быть хронические формы:

Кожевниковская эпилепсия — миоклонические подергивания в мышцах переходят в эпиприступ с клонико-тоническими судорогами и потерей сознания, Полиомиелитическая — нарастание вялых парезов и атрофий.

Течение: симптомы нарастают 7−10 дней. При менингеальной форме — через 3 недели выздоровление. При полиомиелитической форме — не бывает выздоровления. При менингоэнцефалитической форме — 25% умирают.

Диагностика: анамнез, сезон. Серологические методы — РСК, РН, РТГА через 2 недели. Иммунитет стойкий.

Профилактика: уничтожение клещей, грызунов, иммунизация населения.

Герпетический энцефалит: некроз мозговой ткани, поражение лобных и височных долей. Гематогенное распространение вируса, периневральное.

Острое начало, сильная головная боль, эпиприступы, нарушение поведения, галлюцинации (обонятельные и вкусовые), парезы, расстройства памяти, речи. Может быть смертельный исход. В СМЖ — нейтрофилы и лимфоциты, увеличение белка. Диагноз подтверждается КТ и МРТ: снижение плотности. Летальность 20%.

Лечение:

этиотропная терапия: эффективна при раннем использовании. Противовирсуные препараты. Цитомегаловирус — ганцикловир. Рибонуклеазы и дезоксирибонуклеазы. Продигиозан. Человеческий лейкоцитарный интерферон. Гамма-глобулин.

Патогенетическая терапия дегидратация и борьба с отеком, десенсибилизация, глюкокортикоиды, улучшение микроциркуляции, поддержание гомеостаза и ВЭБ, устранение сердечных и дыхательных нарушений, восстановление метаболизма ГМ.

Противовоспалительная терапия.

Симптоматическая терапия — антиконвульсанты (реланиум), наркоз; антипиретическая терапия (литическая смесь); делирий — аминазин, транквилизаторы; сон — барбитураты.

Лечение осложнений: восстановительное лечение.

При паркинсонизме — холинолитики, препараты леводопы.

При гиперкинезах — нейролептики, альфа-блокаторы.

При Кожевниковской эпилепсии — фенобарбитал, транквилизаторы, нейролептики, фенлипсин.

При парезах — АТФ, церебролизин, анаболики, препараты, улучшающие нервно-мышечную передачу — антихолинэстеразные средства, витамины группы В.

ЛФК, массаж.

Герпетическая инфекция: опоясывающий герпес: в латентном состоянии — в спинальном ганглии. Реактивация — на фоне иммуносупрессии. Сначала боли и гиперестезии в пораженном дерматоме, жжение, увеличение температуры, может быть лимфаденопатия. Потом появляются высыпания — пятна, папулы, сгруппированные пузырьки. Затем боль уменьшается, появляются корочки. Рецидивы — очень редко, оставляет иммунитет. Опасно поражение 1 ветви тройничного нерва (пузырьки на роговице).

Лечение: анальгетики, антигистаминные, НПВС, УФО, бриллиантовый зеленый. При осложнениях — ацикловир, зовиракс закапывать в глаза (при поражении 1 ветви), глюкокортикоиды. Если постгерпетическая невралгия — фенлипсин, амитриптиллин.

воспаление мозг менингеальный синдром.