Туберкулезная инфекция. 
Оппортунистические инфекции в ревматологии

Частота развития ТВ у больных системной красной волчанкой (СКВ), проживающих в эндемичных по данной инфекции регионах, составляет 5−30%. Абсолютное большинство этих больных до развития ТВ-процесса получали высокие дозы глюкокортикоидов (ГК) и имели исходно нормальные данные рентгенологического исследования органов грудной клетки. При этом отмечена достаточно высокая (25−30%) встречаемость внелегочных форм ТВ. Профилактическое назначение изониазида у данной категории пациентов позволило снизить частоту ТВ-инфекции с 11 до 2% [3].

Учитывая, что ФНО-б играют ключевую роль в формировании гранулемы посредством индукции апоптоза и ее сохранении, предполагается, что блокирование этого цитокина ведет к развитию (или обострению уже имеющейся) гранулематозной инфекции. При анализе базы данных AERS (Adverse Effects Report System) Американской комиссии по надзору за пищевыми продуктами и лекарствами (Food&Drug Administration — FDA), оказалось, что на фоне активного внедрения инфликсимаба в лечение больных ревматоидным артритом (РА) частота активной ТВ-инфекции увеличилась в 4 раза [4]. По данным испанского регистра BIOBADASER, частота активного ТВ у больных РА на фоне лечения иФНО-б возрастала в 6,2 раза [5]. В Швеции за период 1999;2001 гг. констатировано 4-кратное увеличение риска развития ТВ [6]. В результате 3-летнего проспективного исследования, выполненного во Франции (RATIO), выявлено 69 новых случаев ТВ у больных РЗ, получавших иФНО-б. Другими факторами риска развития ТВ были возраст, первый год лечения иФНО-б и проживание в эндемичном регионе [7]. Сходные данные представлены в Британском регистре биологических препаратов, где активная ТВ-инфекция диагностирована у 40 больных, получавших иФНО-б [8]. Предполагается, что на ранних этапах иФНО-б-лечения происходит реактивация латентного ТВ-процесса, а в более поздние сроки — развитие ТВ-инфекции de novo. У таких пациентов могут возникнуть проблемы в лечении ТВ, обусловленные низкой эффективностью стандартных терапевтических схем.

Опасность развития ТВ на фоне ГИБП находится в прямой связи с распространением данной инфекции в популяции. Следовательно, проблема снижения риска активного ТВ у ревматологических больных в России особенно актуальна. В связи с этим ведущими ревматологами и фтизиатрами РФ в 2008 г. было выпущено методическое пособие, в котором изложен основной комплекс мероприятий по выявлению, диагностике и профилактике ТВ при планировании и проведении терапии и ФНО-б у больных РЗ [9].

Первичное обследование на ТВ является обязательным для каждого больного, которому предполагается лечение иФНО-б. Так, при расспросе больного целенаправленно выявляются и детализируются жалобы как интоксикационного характера, указывающие на наличие активного воспаления, так и связанные с ТВ-поражением того или иного органа и системы. При сборе анамнеза обязательно устанавливают наличие или отсутствие в прошлом у больного активного ТВ любой локализации или прохождение им обследования в противотуберкулезных учреждениях, наличие контакта с больными любыми формами ТВ по работе или в семье. Необходимо тщательно проверять наличие дополнительных факторов риска развития ТВ (сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, ВИЧ-инфекция, алкоголизм, наркомания и токсикомания, пневмокониозы).

По данным рентгенографии предположения о латентном ТВ должны возникнуть при обнаружении четко очерченных очагов (т.н. «плотных»), а также — в сочетании с очагами — участков фиброза и/или утолщения плевральных листков, плевральных наслоений, кальцинатов в легочной ткани и внутригрудных лимфатических узлах.

Проба Манту осуществляется специально обученным медперсоналом, имеющим ежегодный подтвержденный допуск к проведению туберкулинодиагностики. При отрицательном или сомнительном результате (отсутствует папула диаметром ?5 мм), необходима повторная постановка пробы не менее чем через 7 дней и не более чем через 21 день в расчете на т.н. «эффект усиления», когда первым введением туберкулина стимулируются обеспечивающие иммунную память Т-клетки.

После проведения первого этапа обследования необходима консультация фтизиатра с целью исключения или подтверждения очаговой или латентной ТВ-инфекции и решения вопроса о химиопрофилактике или превентивном лечении.

Пациенты с симптомами активного ТВ, выявляемого по результатам скрининга, должны получать иФНО-б (как и другие иммуносупрессоры) только по жизненным показаниям и с одновременной противотуберкулезной терапией с учетом лекарственной устойчивости возбудителя. Больным с посттуберкулезными изменениями назначают превентивное лечение, объем и длительность которого должны варьировать в зависимости от наличия и числа дополнительных факторов риска эпидемиологического (контакт с ТВ-больными), медицинского (сопутствующие заболевания, возраст, положительные и гиперергические туберкулиновые пробы) и социального характера. Назначение превентивного лечения с учетом дополнительных факторов риска также целесообразно для всех пациентов с положительной реакцией Манту (5 мм и более), даже при отсутствии данных, указывающих на перенесенный ТВ. Назначение иФНО-б допускается не ранее, чем через 4 недели превентивного противотуберкулезного лечения.

Обследование на ТВ больных, получающих иФНО-б, должно проводиться в плановом порядке не реже 1 раза в 6 месяцев для исключения развития активного ТВ в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации «О реализации Федерального закона «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» от 25 декабря 2001 г. № 892. В случае появления клинической симптоматики (интоксикационных, респираторных, либо подозрительных на развитие активного внелегочного ТВ различных локализаций жалоб) внеочередное обследование на ТВ должно быть проведено безотлагательно.

При подтверждении активного ТВ необходимо прекратить иФНО-б-терапию и назначить противотуберкулезное лечение в соответствии с требуемыми процедурами. Возобновлять отмененное из-за развития ТВ лечение иФНО-б не рекомендуется.

Наблюдение за больными, получающими иФНО-б, следует продолжать еще в течение 6 мес. после завершения терапии, т.к. препараты этой группы могут выводиться из организма в течение указанного срока.

Необходимо отметить, что в литературе последних лет появились описания случаев развития ТВ при лечении абатацептом, ритуксимабом и тоцилизумабом [10−12]. Следовательно, проведение вышеизложенных мероприятий по выявлению, диагностике и профилактике ТВ показано всем больным РЗ при планировании терапии ГИБП.