Лечение содружественого косоглазия

Цель лечения содружественого косоглазия состоит в восстановлении бинокулярного зрения, что возможно только при совместной деятельности сенсорной (воспринимающей) и моторной (глазодвигательной) систем обоих глаз. В первую очередь необходимо восстановить одновременную зрительную фиксацию наблюдаемого предмета двумя глазами (бификсацию), затем добиться слияния одновременно получения каждым глазом монокулярных изображений рассматриваемого предмета в один зрительный образ в проекционных отделах коры головного мозга (бифовеальное слияние) и в завершение проецирования корой головного мозга полученного изображения в определенную область рассматриваемого пространства (глубинное или стереоскопическое зрение). Лечение содружественного косоглазия условно подразделяется на этапы, каждый из которых решает определенные задачи.

Лечение косоглазия начинают с назначения очковой коррекции аметропии.

Очковая коррекция аметропии. При сочетании содружественного косоглазия с аметропией назначают очковую коррекцию независимо от возраста ребенка. Дети могут носить очки с 6-месячного возраста. Чем раньше назначены очки, тем лучше результат лечения. Очки выписывают по данным объективного определения рефракции (скиаскопия, рефрактометрия) на фоне циклоплегии (3- дневное закапывание раствора сульфата атропина в возрастных дозах). При дальнозоркости и дальнозорком астигматизме сферическая линза должна быть на 1.0 дптр слабее выявленной дальнозоркости (гиперметропии) независимо от возраста ребенка, а цилиндрическое стекло — на 0.5 дптр слабее объективного астигматизма по вертикальному меридиану. Очки назначают для постоянного ношения независимо от того, влияют они на угол косоглазия или нет. При аккомодационном содружественном косоглазии целесообразно назначить бифокальные очки, в которых сферический компонент нижней или нижнее внутренней части линзы усилен на 2.0 дптр. При сочетании косоглазия и близорукости очки назначают в зависимости от направления косоглазия: если косоглазие расходящееся, то назначают минусовые линзы на 0.5 дптр слабее величины миопии, а если сходящеесятолько для коррекции зрения вдаль до величины остроты зрения двумя глазами 0.7. астигматизм при миопической рефракции коррегируются так же, как при гиперметропической. Возрастной рефрактогенез требует ежегодного уточнения очковой коррекции и смену очковых линз по данным объективно установленной рефракции.

Первый этап лечения содружественого косоглазия называют плеоптикой. Плеоптика объединяет все мероприятия по борьбе с амблиопией. Плеоптическое лечение включает основные и вспомогательные методы лечения амблиопии.

Основные методы плеоптики: пенализация, прямая окклюзия, локальный (макулярный) засвет сетчатки, лечение с помощью отрицательного последовательного образа.

Вспомогательные методы плеоптики: обратная окклюзия, общий засвет сеичатки, лечение амблиопии с применением компьютерных программ и приемов функционального биуправления, рефлексотерапия, применение хейроскопа, макукулотестера, локализатора-корректора, аппарата «Иллюзион», медико-педагогического занятия с дозированными зрительными нагрузками.

Плеоптическое лечение в зависимости от возраста ребенка начинают с пенализации или окклюзии.

Пенализация показана детям от 1 до 4 лет. С целью «штрафования» лучше видящего глаза его зрение ухудшают путем создания искусственной анизометропии. Фиксирующим становится амблиопичный глаз пенализация применяется только при сходящемся косоглазии и гиперметропической или эмметропической рефракции. Основные виды пенализации — пенализация для дали.

Пенализация для близи применяется только для лечения монолатерального косоглазия при условии, что острота зрения амблиопического глаза ниже 0.4. неамблиопичный (ведущий) глаз корригируется по правилам назначения очков при косоглазии, а амблиопичный глаз гиперкоррегируется на 2.0−3.0 дптр при остроте зрения ниже 0.1 и на 1.0 дптр при более высокой остроте зрения. Постоянное ношение таких очков сочетают с назначением длительных инстилляций в ведущий глаз раствора атропина сульфата в возрастной дозе однократно утром (1-й месяц лечения ежедневно, затем 1 раз в 3, 5 и7 дней). В этих условиях неамблиопичный глаз перестает работать вблизи, а амблиопичный становится фиксирующим для близи. Максимальный срок пенализации для близи4−6 мес. При отсутствии эффекта целесообразно перейти к прямой окклюзии, а при повышении остроты зрения амблиопичного глаза — к пенализации для дали.

Пенализация для дали назначается при остроте зрения амблиопичного глаза 0.4 и выше, а если остроту зрения определить не удалось в связи с малым возрастом ребенка, то при устойчивой фиксации амблиопичным глазом предметом вблизи. Назначается перманентная 4−6 месячная атропинизация ведущего глаза (1-й месяц ежедневно 1 раз в день утром, затем частота инстилляций снижается до закапывания 1 раз в 3, 5, а затем в 7 дней) с применением атропина сулбфата в возрастных дозах. Можно не проводить атропинизацию, если ребенок не снимает очки или не смотрит мимо них вблизи. Очковая коррекция при пенализации для дали включает назначение гиперкоррегирующей линзы (сильнее на 3.0 дптр) для неамблиопичного глаза и оптимальную коррекцию амблиопичного глаза, что ухудшает зрение ведущего глаза вдаль и делает амблиопичный глаз более значимым для зрительной коры. Это не только развивает монокулярное зрение, но и создает условия для перехода к бинокулярному зрению.

Полное выключение (прямая окклюзия) из зрительного акта неамблиопичного глаза создает условия для более активного включения в работу амблиопичного глаза, т. е. более эффективно, чем пенализация, но в сравнении с пенализацией прямая окклюзия не способствует, а наоборот, препятствует формированию основ бинокулярного зрения. К тому же нарушается возрастное развитие функций заклеенного неамблиопичного глаза и может развиться обскурационная амблиопия. тем не менее пенализация имеет преимущества перед окклюзией только у детей до 4 лет, более старшим детям показана окклюзия.

Окклюзия — полное выключение одного глаза из зрительного акта (непрозрачными заслонками — окклюдорами) или частичное выключение светофильтрами разной плотности. Окклюзию можно назначать на весь период бодрствования ребенка, на несколько часов в день или только на период зрительной нагрузки (периодическая окклюзия). Особого внимания требует назначение окклюзии детям с нистагмом, у которых окклюзия может вызвать усиление нистагмоидных подергиваний участвующего глаза. Окклюдор можно наклеивать на лицо или закреплять на очках, но так, чтобы ребенок не подсматривал через не закрытые участки. Выделяют прямую, попеременную и обратную плеоптическую окклюзию.

Прямая окклюзия — выключение зрения лучше видящего глаза — самый простой и распространенный прием восстановления функций косящего глаза. Этот способ применяют более 200 лет и остается наиболее эффективным. Прямую окклюзию назначают на срок от 1 до 12 мес и более в зависимости от динамики остроты зрения. Обязательным условием является устойчивая центральная фиксация амблиопичного глаза, которая определяется методом офтальмоскопии.

При прямой окклюзии остроту зрения обоих глаз у ребенка нужно проверять еженедельно, поскольку при постоянной окклюзии острота зрения лучше видящего (выключенного) глаза может снижаться, что потребует перехода на попеременную окклюзию. При попеременном выключении на несколько дней в неделю выключается то лучше видящий глаз, то амблиопичный.

После закрепления максимально достигнутой остроты зрения амблиопичного глаза и при переходе монолатерального косоглазия в альтернирующее прямую постоянную окклюзию заменяют на периодическую, которую постепенно отменяют.

Однако если после проведения прямой окклюзии в течение 1−2 мес острота зрения не имеет тенденции к возрастанию, то в дальнейшем прямая окклюзия уже не приведет к успеху и ее целесообразно прекратить.

Обратная окклюзия. Выключение из акта зрения амблиопичного глаза путем заклеивания его (примерно на 1−1.5 мес) применяется на первом этапе лечения амблиопии с неправильной фиксацией с целью развития торможения в области «ложной макулы» и применения в дальнейшем других методов плеоптики.

Локальный слепящий засвет — лечение амблиопии локальным раздражением центральной ямки сетчатки слепящим светом. Центральную ямку сетчатки стимулируют светом импульсной лампы или с помощью световода, находящихся в большом безрефлексном офтальмоскопе (ББО-58), или его аналога монобиоскопа (МБС). Метод применяется при устойчивой правильной (парацентральной и центральной) фиксации амблиопичного глаза.

Общий засвет заднего полюса сетчатки проводят детям с амблиопией начиная с 2−3 летнего возраста при любой фиксации, даже при нистагме, а детям более старшего возраста — при неустойчивой фиксации амблиопичного глаза. Это вспомогательный метод лечения амблиопии. Засвет проводится либообычны (белым) источником света, либо красным светом (с применением красного фильтра) на большом безрефлексном офтальмоскопе (ББО-57) или его аналоге монобиоскопе (МБС).

В большом безрефлексном офтальмоскопе можно использовать высоко контрастные решетки в виде шахматных клеток разного размера, изображение которых при локальном засвете будет проецироваться на глазном дне. При проведение засветов с такими решетками осуществляют одновременно световую стимуляцию и активацию каналов зрительного анализатора, анализирующих разные пространственные частоты. Лечение амблиопии одновременно структурированными и световыми стимулами возможно только у детей, которые способны необходимое для лечения время самостоятельно фиксировать взор амблиопичного глаза на этот монитор.

Разработаны приемы функционального биоуправления (биологической обратной связи) для лечения амблиопии. При лечении этим методомс помощью компьютеризированного комплекса записывают на ЭЭГ затылочной области при просмотре ребенком видеокадров на экране. Специальная компьютерная программа регулирует яркость изображения видеокадров, снижение которых вызывает необходимость сосредоточиться, что стимулирует зрение амблиопичного глаза.

Лазерооптика — метод локального раздражения лазерным лучом центральной ямки сетчатки, для чего разработаны специальные гелий-неоновые лазеры малой мощности. Этот метод плеоптики применяется у детей с устойчивой правильной фиксацией амблиопичного глаза.

Метод стимуляции коркового представительства фовеолярной области амблиопичного глаза посредством отрицательного последовательного образа (по Кюпперсу в модификации Э.С. Аветисова) основан на феномене последовательного образа, оставшегося в зрительной проекционной области коры головного мозга после засвета сетчатки. Всю сетчатку засвечивают с помощью осветителя большого безрефлексного офтальмоскопа (ББО-58), а ее центральную ямку (фавеолу) при лечении закрывают от света с помощью специального специального шарика диаметром 3 мм, который вводится в осветитель ББО-58. после окончания процедуры засвета ребенок некоторое время видит последовательный образ, связанный с остаточным возбуждением нейронов зрительной коры. Этот последовательный образ может быть положительным (светлый круг с затемнением в центре) или отрицательным (темный круг с просветлением в центре). Для лечения используют отрицательный последовательный образ. Такое лечение можно применять при правильной или неправильной устойчивой фиксацией амблиопичного глаза.

В комплекс лечения амблиопии включают упражнения в локализации. Их целесообразно проводить после того, как достигнута центральная фиксация, а также при амблиопии с неустойчивой фиксацией. В первом случае эти упражнения способствуют восстановлению правильной монокулярной пространственной локализации и закрепляют тем самым центральную фиксацию, во втором — делают фиксацию более устойчивой.

Для лечения амблиопии используют также макулотестер. Прибор предназначен для исследования состояния желтого пятна сетчатки (фовеолы) и лечения амблиопии. Действие прибора основано на использовании поляризационных свойств нервных волокон, радиально покрывающих сетчатку в области желтого пятна. Поляризационными свойствами указанной области сетчатки обусловлен феномен Гайдингера: при рассматривании равномерно светящейся поверхности через поляризационный фильтр пациент замечает световую фигуру в вида двух размытых треугольников (это возможно только при условии отсутствия органических изменений в области фавеолы). Острые углы треугольников сходятся в точке, которую глаз фиксирует. Эту фигуру называют щетками или кисточками Гайдингера. Лечение амблиопии, основанное на феномене Гайдингера, проводят с помощью макулотестера. Этот метод позволяет в процессе лечения вырабатывать устойчивую правильную (центральную) зрительную фиксацию амблиопичного глаза.

Хейроскоп (амблиотренер) — устройство для лечения амблиопии слабой и средней степени. Несложный рисунок установлен так, что он с помощью зеркала виден одним (неамблиопичным) глазом. Перед другим (амблиопичным)глазом помещен чистый лист бумаги, на котором с помощью ручки или карандаша ребенок воспроизводит контуры рисунка. Можно проводить ежедневно 15−20 минутные сеансы, в частности и при лечании дома.

Рефлексотерапия, чрезкожная электростимуляция зрительного анализатора по специально разроботанным методикам также входят в комплекс лечения амблиопии в качестве дополнительных методов, особенно у детей моложе 3−4 лет и в случаях противопоказаний к интесивной световой стимуляции сетчатки у детей с невротическими реакциями.

Комплексное лечение амблиопи целесообразно проводить в специализированных детских дошкольных учреждениях (ясли-сад, специализированный детский сад).

Следующий этап лечения — отроптика объединяет комплекс мер по развитию бинокулярного зрения.

Цель ортоптики восстановить совместную деятельность фовеальных ретинокортикальных элементов обоих глаз. Для этого нужно ликвидировать функциональную скотому, т. е. устранить подавление одного из монокулярных изображений, вырабатывать в зрительной коре способность к бифовеальному слиянию (фузии), а если такая способность есть, развивать резервы слияния (фузионные резервы).

Основные ортоптические упражнения возможны только при стойком повышении в процессе лечения остроты зрения каждого глаза (с коррекцией) минимум до 0.3. Они требуют от ребенка определенных навыков и понимания поставленных задач, поэтому назначаются с 3−4 летнего возраста после первого этапа плеоптического лечения. Упражнения проводятся на специальном приборе для развития бинокулярного зрения — синоптофоре с разделением полей зрения каждого глаза (гаплоскопия). Синоптофор применяют с диагностическими и лечебными целями, с его помощью можно определить субъективные и объективные углы косоглазия, способность к бифовеальному слиянию изображений, фузионные резервы и величину функциональной скотомы. С лечебной целью синоптофор применяют для устранения функциональной скотомы, развития бифовеального слияния изображений, фузионных резервов и подвижности глаз.

В комплексе ортоптических упражнений целесообразно проводить модифицированный метод последовательных бинокулярных зрительных образов. Для этого в большой безрефлексный офтальмоскоп или его аналог монобиоскоп вводят шарик диаметром 3 мм с боковом горизонтально расположенным стержнем длиной 3 мм. Голову пациента фиксируют на подставке прибора, один глаз прикрывают заслонкой. Для получения в процессе офтальмоскопии достаточно отчетливой картины глазного дна обследуемого просят смотреть на шарик так, чтобы тень от шарика падала на центральную ямку сетчатки. В течение 15−20 сек при максимальной яркости лампы прибора производят общий засвет заднего полюса глаза. Аналогичную процедуру затем производят и на втором глазу (при закрытом первом). При стимуляции правого глаза горизонтальный стержень шарика направлен в правую сторону, а при раздражении левого — в левую. После этого действуют также, как при лечении амблиопии с применением отрицательно последовательного образа по Кюпперсу: пациент переводит взор на белый экран и наблюдает одновременно два последовательных образа (правого и левого глаза) при порывистом освещении экрана. Пациенту предлагают добиться слияния двух монокулярных изображений в один последовательный образ (шарик с двумя боковыми стержнями, направленными вправо и влево). После исчезновения последовательных образов аналогичную поцедуру повторяют еще два раза. Всего проводят 20−30 таких упражнений ежедневно или через день.

Хороший эффект дают ортоптические упражнения с помощью игровых интерактивных программ, предъявляемых на экране компьютера. Это лечебно диагностические программы «Окулист» ООО «Астроинфор СПЕ», программа института проблем передачи информации РАН для лечения косоглазия и амблиопии. Бифовеальное слияние вырабатывают с применением гаплоскопии разной жесткости (используют светофильтры разной интенсивности или поляроидные очки). Обязательным условием для применения компьютеризированных упражнений является симметричное положение глаз (при угле косоглазия, близком к нулю), достигнутое предварительным терапевтическим, хирургическим лечением или созданное искусственно с помощью призматических стекол или пластиковых призм Френеля, которые можно наклеивать на стекла очков. Величина призматической коррекции определяется углом косоглазия. При этом основание призмы должно располагаться на стороне противоположной отклонению глаза (например, при сходящемся косоглазии — на височной стороне стекла).

Следует отметить, что ортоптика развивает не истинное бинокулярное зрение, а зрение в условиях гаплоскопии (разделения полей зрения). Этого недостатка лишен новый метод лечения косоглазия — диплоптика. Она применяется на заключительном этапе лечения косоглазия.

Принцип диплоптики заключается в том, чтобы вызвать у больного в естественных условиях ощущение двоения предмета, рассматриваемого двумя глазами. Двоение (диплопия) служит стимулом для фузии — бифовеального слияния изображений. задача диплоптики — развитие у пациента способности преоболевать ощущения двоения путем восстановления механизма бинокулярной зрительной фиксации (бификсация), лежащей в основе нормального биокулярного зрения человека.

Диплоптику можно применять у детей с 2−3 летнего возраста. Применение диплоптики возможно только при симметричном положении глаз (при угле косоглазия, близком к нулю), достигнутом предварительным терапевтическим, хирургическим лечением или искусственно созданном призматическими очками.

Благоприятными, но не обязательными условиями для проведения диплоптического лечения являются одновременное зрение двумя глазами при проверке на 4- клеточном цветотесте и бифовеальное слияние, определенное на синопфоре. При отсутствии одноврменого зрения и бифовеального слияния диплоптику проводить не целесообразно.

Диплоптика включает в себя упражнения по развитию рефлекса бификсации, по разобщению аккомодации и конвергенции, по развитию фузионных резервов и укреплению устойчивости фузии.

Упражнения по развитию (восстановлению) рефлекса бификсации. Упражнения заключаются в возбуждении у больного двоения в естественных условиях путем раздражения различных диспарантных участков сетчаток и развития способности к слиянию раздвоенного изображения путем перевода его проекции на глазном дне на корреспондирующие участки. Для применения упражнений нужны достаточно высокая острота зрения (не менее 0.4) косящего глаза, содружественное неаккомодационное или частично аккомодационное косоглазие, симметричное или близкое нему (до 7 градусов по Гиршбергу) положение глаз. При проведении упражнений по развитию рефлекса бификсации пациента просят смотреть двумя глазами на какое-либо изображение (тест-объект). Перед одним из глаз на короткое время устанавливают призматическое стекло, которое убирают при появлении у пациента ощущения тест-объекта и ставят вновь после короткого перерыва. В ходе лечения периодически меняют силу призмы, частоту ее установки и направление основания.

Упражнения по развитию фузионных резервов проводят на заключительном этапе лечения косоглазия при условии симметричного положения глаз и бифовеального слияния. Упражнения проводят с помощью биопризм Гершаля или специального офтальмологического призменного компенсатора, который позволяет постепенно увеличивать силу призм. Эти упражнения назначают при ограниченном запасе фузионных резервов.

Упражнения по разобщению аккомодации и конвергенции, или способ диссоциации аккомодации и конвергенции применяют при аккомодационном сходящемся косоглазии, если в очках у ребенка есть бинокулярное зрение и симметричное положение глаз, острота зрения каждого глаза без очков и в очках одинакова высокая, но при попытке снять очки возникает косоглазие.

Упражнения по развитию устойчивости фузии применяются на заключительном этапе лечения косоглазия. Возрастания устойчивости (прочности) фузии добиваются путем увеличения способности к слиянию различных по величине монокулярных изображений (анизейкония). Лечение проводят на специальном приборе, имеющем объектив для плавного увеличения изображения и биопризму переменной силы для повышения переносимой призменной нагрузки.

Упражнения по развитию устойчивости фузии можно проводить с применением цветных светофильтров возрастающей плотности и длины.

В домашних условиях в специализированных учреждениях для закрепления, достигнутого бинокулярного зрения можно использовать решетку для чтения, зеркальный стереоскоп, разделитель полей зрения и др.

Выработанное в процессе лечения и выявляемое с помощью цветотеста бинокулярное зрение еще не совершенное, плоскостное, для его совершенствования и достижения трехмерности восприятия пространства, т. е. стереоскопического зрения, необходимо продолжить упражнения на специальных стереоскопических приборах.

Хирургическое лечение содружественного косоглазия является одним из этапов лечения постоянного неаккомодационного косоглазия и проводится после курсов плеоптического и ортоптического лечения, если они не привели к устранению девиации (ортотопии). Операции проводятся, как правило, в дошкольном возрасте. После операции (или поэтапных операций) курс плеопто-ортоптического лечения нужно повторять и дополнять диплопическии упражнениями. В отдельных случаях (обычно при больших углах девиации и врожденном косоглазии) хирургическое вмешательство может предшествовать плеопто ортоптическому лечению.

При монолатеральном или альтернирующем косоглазии с преимущественной фиксацией одним глазом операции проводят на глаздвигательных мышцах одного косящего глаза, при альтернирующем косоглазии — одновременно на мышцах двух глаз оперативное вмешательство по поводу косоглазия заключается или в ослаблении действия сильной мышцы (той, в сторону которой отклонен глаз), или, наоборот, в усилении действия слабой, т. е. противоположной, мышцы.

Для ослабления действия сильной мышцы проводят ее рецессию, т. е. пересадку мышцы от места ее прикрепления дальше от лимба (на тот или иной участок в зависимости от угла постоянного отклонения данного глаза), а также теномиопластику — удлинение мышцы посредством выкраивания мышечных лоскутов и их сшивания по длине.

Действие слабой мышцы усиливают противоположным способом: место ее прикрепления к склере сдвигают ближе к лимбу (проррафия) или резецируют ее часть (частичная резекция).

В некоторых случаях приходится прибегать к комбинированным операциям или проводить хирургическое исправление косоглазия в несколько этапов.

Одной из важных составляющих профилактики содружественного косоглазия является оптическая коррекция аметропий в раннем возрасте. В группе риска при отягощенной наследственности необходима объективная проверка рефракции в условиях полной циклоплегии в первые 6 мес жизни ребенка, у здоровых детей — на первом году жизни. Все отклонения величины клинической рефракции от возрастной нормы (кроме небольшой близорукости без астигматизма) должны быть устранены путем назначения корригирующих стекол. Практика показывает, что дети прекрасно переносят очковую коррекцию уже на 1-м году жизни.