Открытые оперативные вмешательства при мочекаменной болезни

В прошлом открытая операция была единственным способом, позволяющим удалить камень из мочевых путей. Нередко во время такого оперативного вмешательства возникала необходимость удаления почки. В наши дни список показаний к открытой операции при мочекаменной болезни значительно сократился, а усовершенствованная хирургическая техника и новые оперативные методики практически всегда позволяют сохранить почку.

Показаниями к открытой операции по поводу почечных камней являются:

• 1) желание больного и отсутствие у него средств для более дорогих альтернативных методов лечения;
• 2) наличие сопутствующих заболеваний мочевых путей, требующих оперативного вмешательства;
• 3) необходимость в тщательной ревизии и удалении всех камней при инфекции мочевых путей;
• 4) неудачные попытки дистанционной ударно-волновой литотрипсии и эндоскопического удаления камней;
• 5) невозможность выполнить литотрипсию.

Открытая операция показана также при сужении шейки почечной чашечки, стенозе лоханочно-мочеточникового или другого отдела мочеточника, а также в случае, если размеры и форма камней не позволяют произвести дистанционную ударно-волновую литотрипсию или эндоскопическое удаление (например, если размеры камня в почечной чашечке превышают объем почечной лоханки).

Вид открытого хирургического вмешательства при мочекаменной болезни определяется локализацией камня.

Виды операций:

пиелолитотомия. Проводится, если конкремент находится в лоханке. Существует несколько методик операции. Как правило, выполняется задняя пиелолитотомия. Иногда, в связи с анатомическими особенностями пациента с мочекаменной болезнью, оптимальным вариантом становится передняя или нижняя пиелолитотомия.

нефролитотомия. Операция показана при камнях особо крупного размера, которые нельзя извлечь через разрез в лоханке. Разрез выполняется через почечную паренхиму;

уретеролитотомия. Проводится, если камень локализован в мочеточнике. В наши дни применяется редко.

Необходимость удаления почечных камней с помощью открытой операции значительно уменьшилась в связи с использованием чрескожных эндоскопических методик и дистанционной ударно-волновой литотрипсии, но крупные камни удобнее удалять посредством пиелолитотомии или нефролитотомии, особенно если нет литотриптора или опытного уролога-эндоскописта.

Пиелотомия Пиелотомия — вскрытие почечной лоханки. Вскрытие лоханки с целью удаления из неё камней называют пиелолитотомией. Операция впервые была произведена Черни в 1880 г. и до настоящего времени в различных вариантах и сочетаниях является основной в хирургии мочекаменной болезни.

В урологической практике применяют переднюю, заднюю и нижнюю пиелотомию.

Передняя пиелотомия. Операция показана только при аномалиях почки, когда лоханка расположена спереди (при подковообразной и дистопированной почке). Операцию производят путём рассечения передней стенки лоханки. Учитывая топографию элементов почечной ножки, доступ к лоханке затруднён и чреват возможным их ранением. Дренирование раны после данной операции затруднено, что создает благоприятные условия для мочевой инфильтрации.

Задняя пиелотомия. Операцией выбора для удаления камней лоханки является задняя пиелотомия, так как задняя поверхность лоханки наиболее доступна, нет опасности ранения сосудов почечной ножки и брюшины, обеспечивается хорошее дренирование раны. Задняя пиелолитотомия невыполнима при внутрипочечной лоханке. Доступом Фёдорова обнажают забрюшинное пространство. Почку выделяют из жировой капсулы, вывихивают в рану и поворачивают передней поверхностью к внутреннему краю раны, тупо обнажая заднюю стенку лоханки от жировой капсулы. На заднюю стенку лоханки, не прошивая её насквозь, накладывают две шёлковые лигатуры, между которыми рассекают стенку лоханки в продольном направлении от края почки в сторону мочеточника. В просвет лоханки вводят корнцанг или специальные щипчики и извлекают камень. После извлечения камня производят ревизию лоханки и чашечек, проверяют состояние прилоханочного отдела мочеточника.

Введение

м мочеточникового катетера проверяют проходимость мочеточника и только после этого ушивают лоханку субмукозно кетгутовыми узловыми швами. Дополнительно линию шва укрепляют жировой капсулой либо полоской фиброзной капсулы почки. После этого почку укладывают на место и подводят резиновый дренаж, чтобы предупредить последствия неизбежного в первые дни просачивания мочи через шов.

Нижняя пиелотомия. После выделения почки из окружающих тканей нижний ее полюс отодвигают кверху и кнаружи. Мочеточник и лоханка при этом натягиваются. Осторожно, тупым путем от лоханки отделяют окололоханочный жир. После этого тупыми крючками раздвигают губы почечной паренхимы, обнажая нижний рог лоханки. Продольным разрезом рассекают нижнюю стенку лоханки и извлекают камень, после чего лоханку зашивают наглухо. К нижнему полюсу почки подводят дренажную трубку и рану зашивают.

Для извлечения камней из внутрипочечной лоханки Бабич разработал внутрипочечное вскрытие чашечки (каликотомию).

Операция Бабича. После обнажения забрюшинного пространства из окружающих тканей выделяют почку, вывихивают в рану и поворачивают выпуклым ее краем кпереди и кнаружи, как при задней пиелотомии. Паренхиму почки осторожно тупым путем отделяют от наружной поверхности лоханки вплоть до шейки чашечек. Отслоенную заднюю губу паренхимы отводят кверху, вскрывают чашечку и удаляют камень.

Уретеролитотомия Уретеролитотомия — рассечение мочеточника и удаление из него конкремента. В связи с использованием эндоскопических и лапароскопических методов, а также литотрипсии в настоящее время уретеролитотомию производят редко, лишь в комбинации с реконструктивными вмешательствами. Для доступа к различным отделам мочеточника требуются разные разрезы. При выделении мочеточника необходимо соблюдать осторожность, чтобы не сместить камень за пределы операционного поля. Перед операцией обязательно выполняют обзорную урографию.

Положение больного. При локализации камня в верхней и средней трети мочеточника больного укладывают в положение, как при операции на почке, при наличии камня в нижней трети мочеточника — в горизонтальное положение на спине.

Инструменты включают набор щипцов для извлечения камней, резиновые держалки для мобилизации мочеточника.

Ход операции. Для удаления камня из верхней и средней трети мочеточника производит разрез по Федорову. Только при наличии камня в средней трети разрез начинают приблизительно от середины XII ребра и ведут по направлению к гребешку подвздошной кости. Обычным путем обнажают ретроперитонеальное пространство. Вскрывают ретроперитонеальную и преренальную фасцию. Брюшину отодвигают медиально кверху. Определяют мочеточник. Он обычно покрыт предмочеточниковой фасцией, а под ней просвечивается тонкая сеть венозного сплетения. При надавливании на него кончиком тупфера наблюдается перистальтика. Над местом определяемого камня рассекают мочеточниковую фасцию. Тупо выделяют мочеточник. Сестра подает изогнутый зажим с тупым концом и под мочеточник подводит резиновую держалку. Мочеточник несколько приподнимают. Сестра подает острый скальпель, и стенку мочеточника рассекают. Щипцами извлекают камень. На адвентицию мочеточника накладывают 2−3 узловых кетгутовых шва. К месту разреза мочеточника подводят тонкую дренажную трубку и рану послойно ушивают.

Для доступа к нижней трети мочеточника и юкставезикальной части мочеточника пользуются следующим приемом: разрез начинают на уровне гребешка подвздошной кости, проводят параллельно паховой складке и далее направляют к средней линии живота параллельно лонной кости (получается клюшкообразный разрез). Разрезав кожу, подкожную клетчатку, рассекают апоневроз мышц живота (наружной косой, внутренней косой и поперечной) и проникают в предбрюшинную клетчатку. Опознавательным пунктом для отыскания мочеточника является место деления общей подвздошной артерии на внутреннюю и наружную подвздошную. Именно в этом месте сзади на брюшине расположен мочеточник. Он узнается по своему отношению к описанным сосудам, видимой перистальтике и венозному сплетению, расположенному на передней стенке. Отслоив мягкие ткани от мочеточника тупым изогнутым зажимом либо тупой иглой Дешана, проходят сзади мочеточника. Под мочеточник подводят тонкую резиновую полоску и мочеточник подтягивают несколько кверху. Определяют локализацию камня, после чего сестра подает кетгут № 2 на игле. По бокам от предполагаемого разреза на мочеточник накладывают две провизорные держалки из кетгута № 0 и между ними остроконечным скальпелем над камнем разрезают стенку мочеточника. Камень извлекают щипцами. Сестра подает мочеточниковый катетер. После того как камень извлечен, проверяют проходимость мочеточника выше и ниже нахождения камня мочеточниковым катетером. Убедившись в проходимости мочеточника, на разрез стенки накладывают 2−3 кетгутовых шва № 0−2 на адвентицию. К месту разреза подводят дренажную трубку. Рану ушивают послойно.

мочекаменный болезнь урологический лечение.