Оценка эффективности лечения и реабилитации больных с посттравматическими стрессовыми расстройствами. 
Применение комплекса сконструированных клинико-психологических и психометрических методик. 
Анализ прогноза о «восстановлении» травматического стресса

В современном мире происходит громадное количество бедствий и катастроф [3]. Одно из них — наводнение в городе Крымске. Оказавшиеся в экстремальных ситуациях люди наряду с воздействием природных, травмирующих факторов, испытывают действие факторов, вызывающих психоэмоциональный стресс.

Вслед за травмирующими событиями может развиваться посттравматическое стрессовое расстройство, которое представляет собой комплекс реакций человека на травму, где травма определяется как переживание, потрясение, у большинства людей вызывает страх, ужас, беспомощность. Это, в первую очередь, ситуации, когда человек сам пережил угрозу собственной жизни, смерть или ранение другого человека. Предполагается, что симптомы могут появиться сразу после пребывания в травматической ситуации, а могут возникнуть спустя много лет — в этом особая каверзность посттравматического стрессового расстройства [5].

Наряду с общеклиническими методами для оценки эффективности проводимого лечения, в том числе психотерапии, посттравматического стрессового расстройства используют громадный комплекс специально сконструированных клинико-психологических и психометрических методик. Основным клинико-психологическим методом выступает структурированное клиническое диагностическое интервью — СКИД (SCID — Structured Clinical Interview for DSM) и клиническая диагностическая шкала (CAPS — Clinical-administered PTSD Scale) [6]. К другим наиболее часто используемым в мировой практике методикам оценки эффективности лечения посттравматического стрессового расстройства относятся: шкала оценки тяжести воздействия травматического события (Impact of Event Scale-Revised, IOES-R); Миссисипская шкала для оценки посттравматических реакций; опросник Бека для оценки депрессии; опросник для оценки выраженности психопатологической симптоматики SCL-90-R (шкала Дерогатиса); шкала ПТСР из MMPI. В отечественной психологии разработан и успешно зарекомендовал себя, — Опросник травматического стресса [1]. Однако все эти методы имеют существенный недостаток. Они субъективны. Поэтому не во всех случаях оценка проводиого лечения посттравматического стрессорного расстройства корректна. При недостаточно эффективном лечении могут возникать последствия.

Цель исследования — оценить эффективность проводимого лечения посттравматического стрессорного расстройства и разработать мероприятия по его коррекции.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Исследования проведены в неврологическом отделении в муниципальном бюджетном учреждении «Славянское ЦРБ» в течение первого месяца после наводнения в городе Крымске и лечения на 94 пострадавших с симптомами острого стрессорного расстройства, через три месяца после катастрофы и реабилитации на 66 пациентах с посттравматическими стрессорными расстройствами и через шесть месяцев после катастрофы и реабилитации на 34 пациентах с посттравматическими стрессорными расстройствами.

Прогноз исхода лечения больных с посттравматическими стрессорными расстройствами проводили по регуляторно-адаптивному статусу [4], (В.М. вариабельности ритма сердца [2], по опроснику травматического стресса [1].

Статистический анализ результатов исследования был проведен с использованием программ: «STATISTIKA 6,0» Вычисляли М — среднюю арифметическую, m — стандартную ошибку средней арифметической, P — показатель достоверности различий. За достоверные различия в сравнении средних величин в парных сравнениях брали t-критерий Стьюдента при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ Оценивать эффективность лечения можно по исчезновению симптомов посттравматического стрессорного расстройства У наблюдаемых нами 94 больных при поступлении в клинику имели место следующие симптомы посттравматического стрессорного расстройства:

• 1. Навязчивые воспоминания — пациенты, перенесшие психологическую травму, не могли справиться с болезненными воспоминаниями о травмирующем событии, они всплывали в сознании в какие-то моменты времени (55 человек)
• 2. Ночные кошмары, бессонница (63 пациента)
• 3. Депрессия — чувство досады, безнадежности и одиночества (67 человек).
• 4. Отсутствие интереса — пациент не испытывает удовлетворения от семейной жизни, работы, хобби, общения с друзьями (84 пациента)
• 5. «Вина за выживание» — испытывает чувство вины за собственное выживание, вину перед теми, кто не сумел выжить (12 человек)
• 6. Эмоциональные всплески — люди часто испытывают сильные эмоции (напряженность, страх, злобу), которые выходят из-под контроля (18 человек).
• 7. Раздражительность или повышенная возбудимость — характеризуется потерей человеком способности к расслаблению и отдыху, он постоянно «на страже» старается избежать всего, что напоминает ему о травме (92 человека).

После проведенного лечения (психотерапии, фармакотерапии) пациенты перестали предъявлять жалобы и были выписаны из стационара.

Однако, через три месяца после перенесенного лечения у большинства пациентов вновь возникли симптомы посттравматического стрессорного расстройства.

Это связано с тем, что симптомы посттравматического стрессорного расстройства обычно могут исчезать на некоторое время и появляться снова, даже спустя годы. Кроме того, присутствие указанных симптомов является необходимым, но не достаточным условием для постановки диагноза посттравматического стрессорного расстройства. Имеется еще один критерий, дополняющий картину постстрессового состояния. Он состоит в том, что расстройства обусловливают клинически выраженный дистресс или нарушают социальную, профессиональную или иную значимую деятельность. Этот критерий связан с нарушением психологической адаптации, снижением работоспособности, ухудшением качества жизнедеятельности в целом в связи с перенесенной психологической травмой.

Поэтому возникает необходимость оценивать эффективность проводимого лечения и другими методами Для выявления постстрессовых расстройств используют широко известные методы: структурированная клиническая беседа, MMPI — опросник, опросник тревоги Ч. Спилбергера, шкала депрессии Бека. Известен также ряд специализированных методик: шкала воздействия события IOES), шкала PTSD MMPI. И. О. Котеневым (1996) был разработан оригинальный опросник травматического стресса (ОТС).

В наблюдениях на наших пациентах мы использовали опростник травматического стресса.

Опросник травматического стресса включает 110 пунктов-утверждений. Пациентам предлагали с помощью пятибалльной шкалы. (от значений «абсолютно верно» до «абсолютно неверно») оценивать каждое из утверждений в зависимости от его соответствия собственному состоянию. 56 пунктов являются ключевыми для оценки выраженности симптомов постстрессовых нарушений, 15 — входят в дополнительную шкалу депрессии, 9 — составляют три оценочных шкалы: лжи, аггравации и диссимуляции, позволяющие контролировать степень искренности испытуемого, его склонность подчеркивать тяжесть своего состояния или отрицать наличие психологических проблем.

В опросник включены резервные и маскирующие утверждения, препятствующие пониманию испытуемым основной направленности теста. Помимо прямых утверждений, согласие с которыми оценивается как наличие у него того или иного искомого признака (симптома), в опроснике имеются так называемые «обратные» пункты, отрицательные ответы на которые являются значимыми.

Процедура занимала от 15 до 25 мин.

Результаты обрабатывали наложением заранее изготовленных ключей на заполненные бланки с ответами. Затем простым суммированием подсчитывали значения контрольных и основных субшкал ПТСР и ОСР (острые стрессовые расстройства).

В начале ответы всех пациентов определяли на ложь — значения L, аггравацию — значения Ag и диссимуляцию — значения Di. Значении шкал ниже 50 Т-баллов у наблюдаемых указывало на возможность использования их ответов. посттравматический стрессовый расстройство психометрический В стационаре после лечения в конце первого месяца после катастрофы определяли острые стрессорные расстройства. Для этого использовали субшкалы: а (событие травмы), b (диссоциативные симптомы), с (повторное переживание травмы — «вторжения»), d(симптомы «избегания»), е (симптомы гиперактивации), f (дистресс и дезадаптация).

По результатам этих данных были выделены две группы пациентов: первая и вторая. У первой группы пациентов (23 человека) на момент выписки из стационара симптомы посстрессорных состояний отсутствовали, а у второй группы составляли от 65 до 70 баллов, что означало острые стрессорные расстройства.

Через три месяца с момента травматизации стрессорные расстройства сохранились у 63 человек. Восстановление произошло у 31 пациента. По опроснику травматического стресса восстановление — у 24 человек Информативность прогноза по опроснику травматического стресса (24/31)* 100% = 77,4%.

После реабилитации, через три месяца после катастрофы по данным опросника травматического стресса повторно обратившиеся пациенты были распределены на 2 группы: третью и четвертую. У лиц третьей группы 29 человек, симптомы посттравматического стрессорного расстройства отсутствовали, а у лиц четвертой группы — 37 пациентов составляли от 70 до 75 баллов. Это означало прогноз проявления симптомов посттравматических стрессорных расстройств. График сравнения показателей представлен на рисунке 2.

Через шесть месяцев с момента травматизации стрессорные расстройства сохранились у 31 человек. Восстановление произошло у 35 пациентов.

Информативность прогноза о «восстановлении» по опроснику травматического стресса составила (29/35)* 100% = 82,9%.

После реабилитации, через шесть месяцев после катастрофы по результатам опросника травматического стресса обратившиеся пациенты были распределены на 2 группы: пятую и шестую. У лиц пятой группы 20 человек, симптомы посттравматического стрессорного расстройства отсутствовали, а у лиц шестой группы — 14 пациентов составляли от 70 до 75 баллов. Это означало у шестой группы пациентов прогноз проявления симптомов посттравматических стрессорных расстройств. График сравнения показателей представлен на рисунке 3.

Через восемь месяцев с момента травматизации стрессорные расстройства сохранились у 9 человек. Восстановление произошло у 25 пациентов.

Информативность прогноза о «восстановлении» по опроснику травматического стресса составила (20/25)* 100% = 80,0%.

При значениях 70 — 75 Т-баллов вероятность появления клинически выраженных расстройств заметно возрастает.

В то же время следует отметить, что приведенные значения в Т-баллах, безусловно, являются только ориентировочными как для оценки общих показателей посттравматического стрессорного расстройства, так и острого стрессорного расстройства.

Известно, что стрессы, лежащие в основе посттравматических стрессорных расстройств сопровождаются активацией симпатической нервной системы и нарушением психовегетативных функций.

Проведенный анализ вариабельности ритма сердца у наших пациентах по статистическим показателям, показателям вариационной пульсометрии, показателям спектрального анализа вариабельности ритма сердца, показателям временного анализа вариабельности ритма сердца, показателям корреляционной ритмографии, показателям вариабельности коротких участков ритма сердца, показателям купола гистограммы вариабельности ритма сердца позволил при помощи компьютерной программы делать заключенме о степени восстановления адаптации и преобладании тонуса вегетативной нервной системы. По данным вариабильности ритма сердца было установлено, что на этапе выписки пациентов после лечения (в течение месяца после катастрофы) наблюдалось две группы пациентов: первая — с «восстановление» — 22 человека (у них преобладало парасимпатическое влияние) (таблица 1) и вторая — у которых адаптация не восстанавливалась и они прогнозировались как лица, у которых могли возникнуть посттравматические стрессорные расстройства после лечения.

Таблица.

У этих пациентов — 72 человека преобладало влияние симпатической нервной системы (таблица.2).

Таблица 2.

Информативность прогноза по вариабельности ритма сердца составила (22/31)* 100% = 71,0%.

Через три месяца после катастрофы, на момент выписки из стационара после реабилитации, среди обратившихся пациентов с посттравматическими стрессорными расстройствами по параметрам вариабильности ритма сердца были выделены 2 группы. Третья группа соответствовала «восстановлению». У них преобладал тонус парасимпатической нервной системы (таблица .3). Их было 27 человек.

Таблица 3.

По параметрам вариабельности ритма сердца пациентов четвертой группы — человека по прогнозу отнесли к лицам, у которых сохраняются посттравматические стрессорные расстройства. У них преобладал тонус симпатической нервной системы (таблица 4).

Таблица 4

Информативность прогноза по вариабельности ритма сердца составила (27/35)* 100% = 77,1%.

Через шесть месяцев после катастрофы, на момент выписки из стационара после реабилитации, среди обратившихся пациентов с посттравматическими стрессорными расстройствами по параметрам вариабильности ритма сердца были выделены 2 группы. Пятая группа соответствовала «восстановлению». У них преобладал тонус парасимпатической нервной системы (таблица 5). Их было 18 человек.

Таблица 5.

У пациентов шестой группы — 14 человек по прогнозу сохраняются посттравматические стрессорные расстройства. У них преобладал тонус симпатической нервной системы (таблица 6).

Таблица 6.

Информативность прогноза по вариабельности ритма сердца составила (18/25)* 100% = 72,0%.

У пациентов проводили пробу сердечно-дыхательного синхронизма. По диапазону синхронизации и длительности развития сердечно-дыхательного синхронизма на минимальной границе диапазона рассчитывали индекс регуляторно-адаптивного статуса. По его значениям делали прогноз «восстановления» или возникновения симптомов посттравматического стрессорного расстройства.

Информативность прогноза о «восстановлении» по регуляторно-адаптивному статусу после лечения составила (27/31)* 100% = 87,1%, через три месяца после реабилитации (32/35)* 100% = 91,4%, через шесть месяцев (22/25)* 100% = 88,0%.

Таким образом, оценка эффективности лечения и реабилитации (симптомов посттравматического стрессорного расстройства не будет или они возникнут вновь) в течении месяца после катастрофы, через три месяца и через шесть месяцев наиболее информативна по регуляторно-адаптивному статусу.

• 1. Котенёв И. О. Опросник травматического стресса для диагностики психологических последствий несения службы сотрудниками ОВД в экстремальных условиях. — М., 1996.
• 2. Михайлов В. М. Вариабельность ритма сердца. Опыт практического применения. — Иваново: Изд-во: Ивановский полиграфический комбинат, 2002. — 288 с.
• 3. Петрюк П. Т., Якущенко И. А. Социально-психологические и психиатрические аспекты психосоматических расстройств у больных, перенёсших психоэмоциональный стресс // Вестник Ассоциации психиатров Украины. — 2003. — № 3 — 4. — С. 140 — 159.
• 4. Покровский В. М. Сердечно-дыхательный синхронизм в оценке регуляторно-адаптивного статуса организма. — Краснодар, — 2010. — 243 с
• 5. Ромек В. Г. Психологическая помощь в кризисных ситуациях / В. Г. Ромек, В. А. Конторович, Е. И. Крукович. — СПб.: Речь, 2004. — 256 с.
• 6. Тарабрина, Н. В. Практикум по психологии посттравматического стресса / Н. В. Тарабрина — СПб.: Питер, 2001. — 272 с.

Аннотация

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ, ПЕРЕНЕСШИМ СТРЕСС ВО ВРЕМЯ НАВОДНЕНИЯ В ГОРОДЕ КРЫМСКЕ

Малышева Елена Александровна.

Муниципальное бюджетное учреждение «Славянское ЦРБ», г. Славянск на Кубани, Россия

В статье показано, что оценка эффективности лечения и реабилитации больных с посттравматическими стрессорными расстройствами наиболее информативна по регуляторноадаптивному статусу Ключевые слова: ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЕ СТРЕССОРНОЕ РАССТРОЙСТВО, ЗОНА НАВОДНЕНИЯ.

THE EVALUATION OF THE EFFECTIVENESS OF CARE PROVIDED FOR THE PATIENTS WHO SUFFERED FROM STRESS DURING THE FLOOD IN THE CITY OF KRYMSK

Malysheva Elena Aleksandrovna.

Municipal budget-funded institution «Slavyanskoe CRB», Slavyansk-na-Kubani, Russia

It is shown in the article that the most effective way to evaluate the effectiveness of post traumatic stress disorder patients rehabilitation is via their regulation and adaptive status.

Keywords: post traumatic stress disorder, flooded area.