Возможные пути фармакологической коррекции заболеваний пародонта при ортодонтическом лечениии

Воспаление относится к древнейшим механизмам защиты. Каскад воспалительной реакции может быть запущен многими стимулами, но в защите организма всегда участвуют пять взаимосвязанных систем: эндотелиальные клетки, тромбоциты, лейкоциты, система коагуляции и система комплемента. Эти системы обладают мощным аутоагрессивным потенциалом, поэтому возможно развитие таких ситуаций, когда воспалительный процесс выходит за рамки защитной реакции, и тогда хроническое воспаление или даже начинающее аутоимунное заболевание вызывают альтерацию тканей [8, 109, 130, 159, 185, 186, 242, 268, 278].

На сегодняшний день, имеется арсенал протеаз животного и растительного происхождения, применяемых при лечении воспалительных заболеваний, системное назначение которых может эффективно оптимизировать взаимодействие между названными системами [130, 159, 185, 186, 242, 268].

Системные протеолитические энзимы (системная энзимотерапия СЭТ) более 40 лет успешно применяются во многих странах для лечения различных заболеваний благодаря, универсальности противовоспалительного и иммуномодулирующего эффекта [242, 278].

В середине прошлого века Максом Вольфом был создан первый препарат для системной энзимотерапии — Вобэнзим, который представляет собой комплекс высокоактивных протеалитических ферментов животного и растительного происхождения с дополнительным включением витамина — антиоксиданта рутина [129].

По данным литературы в России для системной энзимотерапии используют следующие сертифицированные комплексы препаратов энзимов: Вобэнзим и «Флогензим». Состав препарата Вобэнзим представлен следующими действующими веществами: бромеланин, папаин, трипсин, химотрипсин, панкреатин, амилаза, липаза, рутин [278].

Полиферментный препарат Вобэнзим нашел широкое применение в педиатрической практике при лечении острых респираторных инфекций у часто болеющих детей [129, 130], а также в хирургии при профилактике и лечении осложнений послеоперационного периода [242]. Вобэнзим используют в составе комплексной терапии в урологии, гинекологии, травматологии, ревматологии, неврологии, дерматологии [8, 130. 159, 185, 242].

Действие Вобэнзима осуществляется в трех основных направлениях: ограничение распространения воспалительного процесса, восстановление микроциркуляции и структуры сосудистой стенки, модуляция тонуса иммунной системы [186].

За счет улучшения микроциркуляции крови под действием Вобэнзима антибактериальные средства избирательно проникают в очаг поражения и под действием протеолитических ферментов вызывают лизис защитной биопленки патогенных микроорганизмов. На сегодняшний, день такое свойство является приоритетным в фармакотерапии, в связи с тем, что одной из важных проблем отечественной и зарубежной медицины является устойчивость микроорганизмов к самым современным антибактериальным и антисептическим средствам. В последние годы описана способность патогенных микроорганизмов создавать коалиции (микстоколонии), обмениваться информацией и создавать общую защиту — биопленку, которая «укрывает» микробы от антисептиков, антибиотиков и иммунной системы человека. Вместе, с тем Вобэнзим обладает защитным действием на жизненно важные органы и предупреждает развитие дисбактериоза кишечника. Восстанавливая состояния иммунной системы, препараты энзимотерапии нормализуют синтез биологически активных веществ клетками этой системы, в том числе интерферона, который является уникальным противовирусным соединением широкого спектра действия [8, 109, 130, 185, 242, 268, 278].

Широкое применение Вобэнзима в детской практике у часто болеющих детей и в комплексной терапии с антибиотиками, обусловлено его главным достоинством — поливалентностью действия, наряду с простотой использования и хорошей переносимостью [130].

Многочисленными исследованиями доказано, что энзимные препараты способствуют физиологическому ходу воспалительного процесса, предотвращая при этом его патологическое развитие. Этим предупреждается развитие хронических рецидивирующих воспалительных процессов, нередко индуцирующих аутоимунные заболевания [186].

Рассмотрим влияния препарата Вобэнзим на ключевые звенья воспалительного процесса. После приема препарата, происходит его связывание с белками плазмы, например, с ингибитором протеаз б2-макроглобулином, что снижает его антигенность, уменьшает скорость распада и выделения с мочой и желчью. В комплексе «протеаза-антипротеаза» энзимы защищены от распознавания иммунной системы и могут быть доставлены в область воспаления [186].

Протеазы способны непосредственно активировать некоторые клетки, участвующие в воспалительной реакции. В опытах in vitro в присутствии протеаз уже через 10 минут происходило семикратное увеличение активности макрофагов; активность натуральных киллеров (NKклеток), которые способны разрушать опухолевые и инфицированные вирусом клетки, без предварительной сенсибилизации, повышалась в 13 раз. Desser (2002) с сотрудниками в опытах in vitro и ex vivo показала, что у пациентов, получавших per os (препарат Вобэнзим), происходит значительное увеличение продукции цитокинов — TNFб, IL-1 В, IL-6б. Одновременно в гранулоцитах наблюдалась значительная интенсификация «респираторного взрыва». Такое «стимулирующее» действие протеаз является важным и необходимым в начальных фазах воспалительной реакции. Наряду с этим, уровень излишне продуцируемых цитокинов модулируется протеалитическими энзимами активности б2-М. Снижение количества циркулирующих цитокинов ограничивает экспрессию адгезивных молекул на клетках и таким образом препятствует хронизации воспаления [159, 185].

Каскад воспалительных реакций начинается с активации эндотелия в ответ на раздражение воспалительными цитокинами — повышается уровень фактора, активирующего тромбоциты и брадикинина, который одновременно повышает сосудистую проницаемость и, таким образом, участвует в развитии отека. Растительная протеаза бромеланин снижает концентрацию брадикинина, уменьшает отек, вызванный арахидоновой кислотой, влияя на ее метаболизм. Поэтому уже на ранней стадии воспалительной реакции, при применении Вобэнзима, наблюдается противоотечное действие трипсина и бромеланина и отечно-протективное действие папаина, в то время как химотрипсин способен уменьшить уже более развитый отек [130, 159, 185, 186, 278].

Имеется ряд публикаций, авторы которых указывают на наличие общей реакции организма на противовоспалительное действие протеаз. После приема протеолитических энзимов наблюдалось значительное снижение уровня CRF, фибриногена и б2-М. Снижение концентрации б2-М макроглобулина подтверждает его переход из «медленной» формы в «быструю» и повышенное удаление из циркуляции цитокинов быстрой формы б2-М [8, 109, 268].

Ускорение удаления воспалительных цитокинов уменьшает вероятность длительной тромбогенной активации эндотелия, что вместе со снижением концентрации плазминогена и снижением агрегации эритроцитов и тромбоцитов составляет механизм фибринолитического действия протеаз. Указанное фибринолитическое действие улучшает реологические свойства крови, что, параллельно со снижением отека, способствует восстановлению микроциркуляции [185, 186, 278].

В отличии от классических противовоспалительных лекарств (например, нестероидных препаратов), протеазы оптимизируют физиологический процесс воспаления и обладают иммуномодулирующим свойствами, что крайне важно в педиатрической практике [268].

Протеолитические энзимы (в основном папаин и бромеланин) подавляют образование иммунных комплексов и повышают их клиренс. По данным ряда авторов, иммунные комплексы, обработанные протеазами, утрачивают способность связывать С 1q и активировать каскад комплимента. Это нарушает порочный круг образования иммунных комплексов. Рядом авторов, в эксперименте было показано также прямое ингибирование дегрануляции тучных клеток под влиянием трипсина, который снижал выделение гистамина (вызванное протамином) на 90% [186].

Наряду с эндогенными факторами, вызывающими воспаление тканей пародонта при использовании брекет-системы, не следует забывать об экзогенных факторах [174, 175, 177, 285, 307, 309].

Наиболее часто встречающаяся в клинической практике микробная контаминация вокруг брекета, эластических цепочек и лигатур, а также никельтитановых дуг [156, 157, 251, 253, 257]. Наличие брекет-системы в полости рта вызывает определенные неудобства по уходу за ней [9,28, 29, 287, 296, 310]. Непосредственно после фиксации аппаратуры образуется множество ретенционных пунктов для адгезии мягкого зубного налета, который через трое суток преобразуется в живой растущий организм «зубную бляшку» [165, 166].

Установлено, что в первую очередь повышается титр молочнокислых стрептококков (Streptococcus mutans) [166]. Колонизация данных микробов у детей в полости рта начинается, как только становятся видны 2 мм резцового края временных зубов [352]. Это объясняется тем, что оральные стрептококки обладают повышенной гидрофобностью, которая обуславливает высокую адгезивную способность. Фиксация несъемной аппаратуры создаёт благоприятные условия для роста и развития основных кариесогенных и пародонтальных штаммов микроорганизмов [225, 226, 236, 251, 253]. Достигнув определенного количества, они приобретают патогенные свойства и способны продуцировать токсины, повышающие их способность к инвазии и повреждению окружающих тканей. При этом большая часть граммотрицательных бактерий имеют эндотоксин, стимулирующий выработку цитокинов, которые запускают системную воспалительную реакцию [186].

Ферменты, входящие в состав Вобэнзима ускоряют распад медиаторов воспаления, повышают фагоцитарную и цитотоксическую активность иммуноцитов [242, 268, 278].

Приведенные выше данные, свидетельствуют о том, что использование энзимов реализует идею мягкой модуляции физиологических защитных реакций организма за счет оптимизации течения воспалительной реакции с усилением их саногенных эффектов в купе с профилактикой возможных осложнений — инфекционных, сосудистых, фиброзных [8, 109, 130, 159, 185, 186, 242, 268, 278].

Количество работ, направленных на изучение полиэнзимных препаратов весьма ограничено, сведений о применении в области стоматологии, в доступной нам литературе мы не обнаружили.