Диагностика гонореи. 
Гонорея. 
Этиология. 
Патогенез

гонорея инфекция слизистый Диагноз гонореи основывается на данных бактериологического и бактериоскопического исследования и идентификации возбудителя. Применяются также иммунологические методы для выявления антител (реакция Борде — Жангу) и антигенов (иммунофлюоресцентный и иммунохимический методы), а также постановка кожно-аллергических проб с гонококковым аллергеном. Материалом для исследования на гонорею обычно служит отделяемое из уретры, парауретральных протоков, большой железы преддверия, канала шейки матки, влагалища, секрет предстательной железы, семенных пузырьков, желез и лакун уретры, промывные воды прямой кишки, соскобы из уретры и прямой кишки, а также отделяемое глаз при гонобленорее и синовиальная жидкость при поражении суставов. Забор материала производит врач.

Отделяемое уретры у мужчин (предварительно отверстие очищают ватным тампоном, смоченным физиологическим раствором) захватывают краем предметного стекла, желобоватым зондом, ложечкой Фолькмана или берут петлей из глубины. У женщин материал для исследования из уретры, бартолиновых желез и парауретральных ходов после обтирания их ватным тампоном берут тупой ложечкой. Чтобы взять материал из шейки матки, во влагалище вводят зеркало Куска, протирают ватным тампоном и отделяемое берут влагалищным пинцетом или браншейкорцанга. Из прямой кишки материал берут тупой ложечкой или с помощью промывных вод, в которых вылавливают подозрительные комочки, нити и готовят из них мазки.

Из материала, взятого из каждого пораженного органа и урогенитального тракта, готовят мазки на двух стеклах. Мазки должны быть равномерно размазанными, нетолстыми. Гонококки в тонких слоях окрашиваются грамотрицательно или переобесцвечиваются, в толстых — грамположительно. Высушенные на воздухе мазки фиксируют на пламени горелки и окрашивают (один мазок — 1%-ным раствором метиленового синего, второй — по Граму). При окраске по Граму лучше пользоваться водным раствором кристаллического фиолетового и 1%-ным водным раствором нейтрального красного. Мазок, окрашенный метиленовым синим, используется только для предварительного ориентировочного просмотра. Окончательное заключение по результатам микроскопии делается только на основании окраски препарата по Граму. Если не учесть это замечание, то можно допустить ошибку, так как другая флора, помимо гонококка, может располагаться внутриклеточно и иметь внешнее сходство с гонококком.

Окраска метиленовым синим. На мазки, высушенные на воздухе и фиксированные над пламенем спиртовки или метиловым спиртом, на 15−20 с наносится 1%-ный водный раствор метиленового синего, который затем осторожно смывается водой. После высушивания мазки микроскопируются. Цитоплазма форменных элементов окрашивается в бледно-голубой цвет, ядра — в синий, гонококки — в интенсивно-синий. Аналогично окрашиваются и другие кокки. Если они находятся внутри клеток, то напоминают гонококки.

Окраска по Граму. Используют 1%-ный водный раствор кристаллического фиолетового (краску растворяют в горячей дистиллированной воде, раствор охлаждают и фильтруют через двойной бумажный фильтр); раствор Люголя (1 г кристаллического йода, 2 г калия йодида, 300 мл дистиллированной воды); 96%-ный этиловый спирт; 1%-ный водный раствор нейтрального красного.

На высушенный и фиксированный над пламенем спиртовки мазок кладут фильтровальную бумагу по размеру предметного стекла или несколько меньше, наливают на 1−2 мин раствор кристаллического фиолетового или же на мазок кладут фильтровальную бумагу, пропитанную 1%-ным водным раствором кристаллического фиолетового. Затем мазок смывают водой и заливают раствором Люголя на 30−60 с. Потом раствор Люголя сливают, и мазок погружают в ванночку с 96%-ным спиртом для обесцвечивания. Препарат микроскопируют под иммерсионной системой при плоском зеркале и открытой диафрагме. Гонококки окрашиваются в ярко-розовый цвет, протоплазма лейкоцитов — в слабо-розовый цвет. Ядра лейкоцитов и эпителиальных клеток, поскольку они удерживают частично кристаллвиолет, окрашиваются в слабо-синий цвет. В переобесцвеченном мазке ядра лейкоцитов и эпителиальных клеток почти не имеют фиолетовой окраски. В недообесцвеченном мазке гонококки окрашиваются в фиолетовый цвет и их можно принять за грамположительные кокки. В случае неправильной окраски мазка по Граму берут препарат, окрашенный метиленовым синим, предварительно снимая с него иммерсионное масло спиртом или ксилолом, и окрашивают по Граму.

Посылая в лабораторию материал для исследования, необходимо приложить к нему направление, в котором следует указать, откуда взят материал, фамилию, инициалы больного, номер истории болезни и предполагаемый диагноз. В ответах из лаборатории нужно отмечать количество форменных элементов, эпителиальных клеток в мазке, присутствие или отсутствие других микроорганизмов (и их отношение к окраске по Граму), вагинальных трихомонад, дрожжевых клеток. Если при бактериоскопии не выявлены гонококки, прибегают к методу посева патологического материала из очагов поражения на искусственные питательные среды. Им пользуются в подозрительных на гонорею случаях, при торпидной, хронической гонорее, у заведомых источников заболевания гонореей, в случае воспалительных заболеваний урогенитального тракта у женщин, для подтверждения диагноза у детей (обязательное требование), при исследовании материала из полости рта, при подозрении на гонорею глаз. Наилучшей средой для получения культуры гонококка является мясо-пептонныйагар с добавлением асцитной или гидроцельной жидкости. В. Н. Беднова и М. Я. Яцуха предложили безасцитные среды.

При посеве загрязненного посторонней микробной флорой (из прямой кишки) материала в среду добавляют полимиксин М (12,4 ЕД/мл) и ристомицина сульфат (6,2 ЕЛ/мл). Оба антибиотика подавляют рост грамположительных и грамотрицательных микробов, не влияя на рост гонококков. Наилучший результат дает непосредственный посев материала на питательные среды. Если невозможно произвести бактериологические исследования на месте, пользуются транспортными средами. Гонококк на искусственных питательных средах дает рост обычно через 24 ч в виде мелких росовидных колоний. Если на следующий день рост гонококков не обнаружен, за посевами наблюдают 6−7 сут. Распознавать гонококковые колонии помогает оксидная реакция. На выросшие подозрительные колонии наносятся одна-две капли 1%-ного раствора парафенилендиамина или 0,5%-ного раствора тетраметилпарафенилендиамина гидрохлорида. Гонококковые колонии при этом окрашиваются в пурпурно-коричневый (до черного) цвет.

При микроскопии мазков, приготовленных из суточной культуры, гонококки имеют вид кокков или диплококков одинаковой величины; приготовленные из трехсуточной культуры гонококки полиморфные, отдельные экземпляры окрашиваются очень бледно, количество гонококков с сохранившейся морфологией невелико. Дальнейшую идентификацию подозрительных на гонококк колоний производят на желточной среде ферменции. Использование ее позволяет, как правило, выделить гонококки в монокультуре.

Для отличия гонококков от сходных с ними микробов можно ограничиться исследованием ферментации глюкозы, мальтозы, левулезы. Гонококки ферментируют только глюкозу.

Для выявления гонококков в отделяемом применяют прямой метод иммунофлюоресценции. Для этого приготовленные мазки выдерживают в меченной изотиоционатомантигонококковой сыворотке в течение 1 ч при 35 градусов С во влажной камере, промывают фосфатным буфером и исследуют в люминесцентном микроскопе. Метод пригоден для дифференцирования гонококков в культурах и менее информативен при исследовании мазков, приготовленных из отделяемого очагов поражения. 5, 6, 8].

В последние годы в диагностике гонореи используют иммуноферментный анализ, разработанный фирмой «АВВОТТ» в США. Тест обладает большой информативностью и сокращает сроки диагностики. 11].

Для получения достоверных результатов лабораторных исследований необходимо соблюдение ряда требований к которым относятся:

1) сроки получения клинического материала с учетом применения ан;

тибактериальных лекарственных препаратов: для идентификации.

N. gonorrhoeaeкультуральным методом и методом амплификации РНК.

• (NASBA) — не ранее чем через 14 дней после окончания приема препаратов, методами амплификации ДНК (ПЦР, ПЦР в режиме реального времени) — не ранее чем через месяц после окончания приема препаратов;
• 2) получение клинического материала из уретры не ранее чем через 3 часа

после последнего мочеиспускания, при наличии обильных уретральных выделений — через 15—20 минут после мочеиспускания;

• 3) получение клинического материала из цервикального канала и влагалища вне менструации;
• 4) соблюдение условий доставки образцов в лабораторию.

С позиций доказательной медицины применение биологических, химических и алиментарных провокаций с целью повышения эффективности диагностики гонококковой инфекции нецелесообразно.

Верификация диагноза гонококковой инфекции базируется на результатах лабораторных исследований — обнаружении N. gonorrhoeae или генетического материала возбудителя с помощью одного из методов:

¦¦ микроскопического исследования препарата, окрашенного 1% раствором метиленового синего и по Граму. Метод обладает высокойчувствительностью (90—100%) и специфичностью (90—100%) при исследовании Уретральног отделяемого у мужчин с манифестными проявлениями гонококковой инфекции. Характеризуется низкой чувствительностью.

(45—64%) при исследовании цервикальных, фарингеальных и ректальных проб, а также при бессимптомной инфекцииHook E. W. III, Handsfield H. H. Gonococcal infections in the adult. InHolmes K. K., Sparling P. F. et al (eds.), Sexually Transmitted Diseases 4^thed. NewYork, NY. McGrawHill 2008; 627—645.;

¦¦ культурального исследования с использованием селективных питательных сред и определением ферментативных свойств N. gonorrhoeae (оксидазный тест и тесты ферментации сахаров). Метод позволяет определять чувствительность гонококков к антибактериальным препаратамJephcott A. E. Microbiological diagnosis of gonorrhoea. GenitourinMed1997; 73: 245—252.;

¦¦ молекулярно-биологических методов исследования, направленных на обнаружение специфических фрагментов ДНК и/или РНК N. gonorrhoeae,.

с использованием тест-систем, разрешенных к медицинскому применению в Российской ФедерацииЦеслюк М. В., Гущин А. Е., Савочкина Ю. А., Быков А. С., Шипулин Г. А. Сравнение методов лабораторной диагностики гонореи с применением «расширенного золотого стандарта». Клин лабораторндиагн 2008: 48—53.

У детей диагноз гонококковой инфекции устанавливается на основании результатов культурального и/или молекулярно-биологических методов исследования. 11].

Диагностику гонококковой инфекции рекомендовано проводить:

¦¦ лицам с клиническими и/или лабораторными признаками воспалительного процесса органов урогенитального тракта и репродуктивной системы, при наличии показаний — прямой кишки, ротоглотки, конъюнктивы;

¦¦ при предгравидарном обследовании;

¦¦ при обследовании женщин во время беременности (троекратно: при постановке на учет по поводу беременности, при сроке беременности 27-;

30 недель и 36—40 недель);

¦¦ беременным, поступающим на роды без документов о результатах обследования на ИППП;

¦¦ при предстоящих оперативных (инвазивных) манипуляциях на половых органах и органах малого таза;

¦¦ лицам с перинатальными потерями и бесплодием в анамнезе;

¦¦ половым партнерам больных ИППП;

¦¦ лицам, перенесшим сексуальное насилие.

При неустановленном источнике инфицирования рекомендуется провести повторное серологическое исследование на сифилис через 3 месяца, на ВИЧ, гепатиты В и С — через 3—6—9 месяцев.Федеральные клинические рекомендации. Дерматовенерология

2015: Болезни кожи. Инфекции, передаваемые половым путем. —5-е изд., перераб. и доп. — М.: Деловой экспресс, 2016. -С. 670−672.