Клиническая часть исследования

На основании данных, полученных при лабораторных исследованиях нами предложена методика подготовки опорных зубов для изготовления штифтовых конструкций.

Препарирование культи зуба после эндодонтической подготовки проводили алмазными борами с максимальным сохранением не пораженных кариесом тканей. В пришеечной области формировали уступ под углом 135 градусов (рис. 12). Уступ формировали на 0,3−0,5 мм ниже десневого края.

Полость под вкладку формируется ящикообразной асимметричной формы, со сглаженными краями, без острых углов и переходов. Истонченные стенки культи зуба (менее 1 мм) иссекали, и в дальнейшем они перекрывались вкладкой. Корневой канал распломбировывали до 2/3 длины корня (но не менее Ѕ), используя неагрессивный вращающийся инструмент типа Peeso Reamer размерами от самого малого — № 1 до № 4 (рис. 13, а, 14), таким образом, чтобы диаметр корневого канала не превосходил толщину стенок (Marxkors D., Marxkors R., Neumeyer S., 2004). В связи с этим в центральных и боковых резцах нижней челюсти расширение корневых каналов заканчивали инструментом № 3.

После препарирования зуба под штифтовую вкладку дентин корневого канала и культи зуба двукратно покрывали поверхностным герметиком Seal&Protect (Dentsply) (рис. 13, б, в). Полость закрывали временной пломбой из масляного дентина либо изготавливали временную коронку прямым методом. На следующих клинических и лабораторных этапах изготавливали и фиксировали штифтовую литую культевую вкладку (рис. 13, г) и покрывную коронку.

а б в г.

Рис. 13 — Методика подготовки депульпированного зуба под штифтовую конструкцию: а — зуб отпрепарирован под штифтовую конструкцию; бнанесение поверхностного герметика на дентин культи и стенки корневого канала; в — полимеризация галогеновой лампой; г — фиксация штифтовой конструкции (в данном случае, штифтовой вкладки)

Объектом клинического исследования стали 2 группы пациентов:

• 1) Основная группа — 50 пациентов с дефектами зубов и зубных рядов, которым подготовка опорных зубов проводилась по описанной выше методике с использованием поверхностного герметика Seal&Protect (Dentsply), а именно:
  • — препарирование зубов под штифтовые вкладки и обработка поверхностным герметиком (рис. 13, 15);
  • — снятие двойных оттисков С-силиконовой массой для изготовления штифтовых вкладок;
  • — фиксация штифтовых вкладок композиционным цементом;
  • — изготовление металлокерамических или цельнолитых коронок и мостовидных протезов.

а б Рис. 15 — Покрытие стенок полости зуба и корневых каналов (а) поверхностным герметиком (б)

2) Контрольная группа — 50 пациентов, которым культи опорных зубов восстанавливали штифтовыми вкладками с последующим покрытием металлокерамическими или литыми коронками, подготовка зубов проводилась без использования поверхностного герметика.

Данные анамнеза, осмотра, основных и дополнительных методов обследования заносили в медицинскую карту стоматологического больного. Пациентам основной группы предлагалось подписать протокол об информированном согласии.

Решение вопроса о включении пациентов с дефектами твердых тканей зубов и зубных рядов в исследование принималось в случае, когда зубы соответствовали следующим требованиям:

• 1) корневые каналы запломбированы гуттаперчей до физиологической верхушки;
• 2) нет воспалительных изменений в периапикальной области;
• 3) уровень разрушения твердых тканей не ниже уровня десны;
• 4) отсутствие патологической подвижности;
• 5) корневой канал прямой в пределах 2/3 длины корня.

В исследования не включались пациенты с дефектами твердых тканей и зубных рядов, депульпированные зубы которых:

• 1) подвергались многократным эндодонтическим вмешательствам, в том числе с использованием резорцин-формалинового метода;
• 2) имели аномальную форму, размеры, положение;
• 3) культю ниже уровня десны;
• 4) низкую клиническую коронку;
• 5) зубы после зубосохраняющих операций.

Пациентам основной и контрольной групп изготавливали также мостовидные протезы с включенными дефектами зубных рядов (протяженность — не более 2-х зубов). Планирование конструкции мостовидных протезов осуществлялось с применением таблиц жевательных индексов Н. И. Агапова и И. М. Оксмана, площади периодонтальной поддержки по A. Jepsen (1963) для опорных зубов с учетом состояния антагонистов (рис. 16). В исследование не включались пациенты, которым изготавливали мостовидные протезы с односторонней опорой.

На контрольных осмотрах через 6, 12, 24 мес после фиксации оценивали наличие жалоб, проводили основные (осмотр, зондирование, перкуссия) и дополнительные (прицельная внутриротовая рентгенография, ортопантомография — по показаниям) методы обследования, фиксировали осложнения после проведенного ортопедического лечения пациентов основной и контрольной группы, таких как: обострение хронического периодонтита, хронический гранулематозный и гранулирующий периодонтит, кистогранулема, кариес корня, расцементировка ортопедической конструкции, перелом корня, перфорация корня.

Оценивали краевую адаптацию изготовленных конструкций непосредственно во время припасовки конструкций, через 6, 12 и 24 месяца после завершения лечения, используя критерии качества, разработанные А. Н. Ряховским и М. М. Антоник (2005) (таблица 2, рис. 17). Согласно данного теста краевая адаптация каждого опорного зуба оценивалась последовательностью логических решений путем ответов на серии вопросов «Да» или «Нет».

а б Рис. 16 — Сравнение площади поверхностей корней зубов верхней (а) и нижней (б) челюсти. Цифры в скобках над каждым зубом указывают соотношение площади поверхности корня соответствующего зуба к площади поверхности самого маленького зуба в зубной дуге (Jepsen A., 1963; Шилинбург и соавт., 2011)

Таблица 2 — Критерии оценки краевой адаптации по Ряховскому А. Н. и Антонику М. М. (2005).

Тест.	Вопрос.		Код.
Слегка передвигайте острый зонд вверх и вниз через край коронки. Если он «цепляет», проверьте наличие щели, по необходимости используя зеркало.	Можете ли Вы видеть щель на границе раздела коронки и зуба и/или она ощущается при зондировании.		А. (хорошо).
	Имеет ли щель настолько существенную величину, что острый зонд может в нее внедриться и/или открыты ли дентин и основа коронки.		В (удовлетворительно).
	Имеются ли проявления кариеса, смежные с краем коронки.		С (неудовлетворительно).
			D (неприемлемо).
Примечание: зеленая стрелка — отрицательный ответ, красная — положительный.

Рис. 17 — Оценка краевого прилегания по Ряховскому А. Н. и Антонику М. М. (2005)

Для оценки качества проведенных эндодонтических вмешательств перед ортопедическим лечением, а также состояния периапикальных тканей и твердых тканей корня зуба, покрытого коронкой, в пришеечной части после проведенного лечения, наличия скрытых кариозных полостей проводили прицельные внутриротовые и панорамные рентгеновские снимки.

Оценку достоверности различий показателей в основной и контрольной группах проводили с установлением t-критерия Стьюдента в случаях, когда данные исследования подчинялись закону нормального распределения Гаусса (критерий Шапиро-Вилкса, р<0,05). В работе также использовали непараметрический критерий Манна-Уитни для независимых выборок в случаях, когда данные исследования не соответствовали нормальному закону распределения.