Обзор литературы. 
Роль заболеваний пародонта, состояния гемодинамики и микроциркуляции в патогенезе, профилактике и лечении зубочелюстных аномалий у детей, проживающих в условиях резко континентального климата

Этиологические аспекты структуры и распространенности зубочелюстных аномалий у детей и подростков

Современное поколение рассматривает состояние своего здоровья не только в плане заболеваемости, но и в социальном аспекте. Так в стоматологии красивая улыбка и здоровые зубы в настоящее время являются одним из важных показателей успешности человека [92]. Согласно прогнозам, в мире в будущем распределение приоритетов произойдет в сторону профилактики и высоких технологий [3, 157. 240, 248, 269, 320, 322].

Ортодонтия на сегодня рассматривается как интегральная часть стоматологии, в связи с тем, что многочисленными исследованиями, проведенными в разные годы, доказано, что зубочелюстные аномалии играют одну из первостепенных ролей в развитии кариеса и заболеваний пародонта [1, 6, 9, 34, 49, 50, 53, 81, 137, 146, 156, 166, 167, 202, 236, 253].

Актуальность совершенствования организации ортодонтической помощи в новом тысячелетии возрастает в связи со стремительным ростом распространенности зубочелюстных аномалий и деформаций [12, 13, 25, 101, 141, 216, 217].

Эпидемиологические исследования населения ряда областей России свидетельствуют о большой вариабельности частоты зубочелюстных аномалий в различных регионах, которая колеблется от 31,9 до 86,1% [56, 101, 141, 194, 255, 292, 297, 304].

Ряд авторов считает, что неоднородность данных во многом обусловлена различиями в методическом уровне исследования, профессиональной подготовке врачей и ошибками репрезентативности [92, 136, 248].

Несомненно, что распространенность аномалий прикуса вариабельна в различные возрастные периоды. Данные по этому вопросу имеют существенные расхождения. Ряд авторов, по данным эпидемиологических обследований утверждает, что минимальная распространенность зубочелюстных аномалий наблюдается у детей в возрасте 4−5 лет и составляет 36,2% [187, 248], другие данные свидетельствуют о том, что частота зубочелюстных аномалий в данный период в 5 раз превышает распространенность кариеса и составляет 64,6% [162].

Процент саморегуляций зубочелюстных аномалий в данной возрастной группе тоже крайне низкий — 2,6% [162,293]. В период сформированного сменного прикуса частота зубочелюстных аномалий варьирует от 50 до 87% [2, 12, 48, 77, 211, 220, 246]. В постоянном периоде формирования прикуса показатель частоты зубочелюстных аномалий в различных регионах нашей страны варьирует от 53 до 82% [12, 13, 25, 86, 187, 292, 297, 304].

Данные по структуре зубочелюстных аномалий также неоднозначны. На формирование нозологических форм влияет множество эндогенных и экзогенных факторов [2, 4, 26, 48, 71, 72, 78, 95, 187, 216, 232, 273, 274, 330]. По данным литературы аномалии зубного ряда диагностируются от 22 до 56% случаев, формы зубных рядов от 12 до 32%, дистальной окклюзии от 30 до 56%, мезиальной окклюзии в 2,5% - 7,8% случаев, глубокой резцовой окклюзии в 3−5% [328].

В последнее время, по данным литературы, повысился процент врожденных аномалий, а также таких нозологических форм, как первичная адентия и ретенция постоянных зубов [10, 63, 68, 73, 74, 75, 86, 116, 131, 290, 294].

Особое внимание следует уделить процессу прорезывания зубов у детей, который в последнее десятилетие претерпевает существенные изменения [14]. Ранее считалось, что временные и постоянные зубы должны прорезываться попарно, последовательно и в определенные сроки и фактически в клинике отклонения от данных правил отмечались в незначительном количестве случаев. А на сегодняшний день отсутствие к году у ребенка временных зубов уже не редкость и встречается в 9% случаев, также нарушена последовательность прорезывания зубов [22, 45, 162].

Самой неблагоприятной тенденцией в развитии зубочелюстной системы у детей на современном этапе считается первичная адентия вторых резцов, которая по данным литературы встречается от 7 до 11% случаев [10, 68, 294].

Важен факт, что на фоне редукции определенной группы зубов продолжает увеличиваться такой показатель как скученное положение зубов во фронтальном отделе на верхней и нижней челюсти. Несмотря на то, что восьмые зубы, либо подвержены ретенции, либо наблюдается их первичная адентия, места в зубном ряду для зубов недостаточно и показатель общесуженных зубных рядов и недоразвития челюстных костей достигает 60% [162, 187, 248].

В результате эпидемиологического исследования зубочелюстных аномалий, проведенного в США, с использованием индекса иррегулярности, было установлено, что менее 50% обследованных в возрасте от 8 до 11 лет имеют ровные резцы, у остальных диагностировалась различная степень скученности. У 15% подростков и взрослых выявлена выраженная степень скученности резцов, для коррекции которой требуется длительное ортодонтическое лечение, в ряде случаев с удалением интактных постоянных зубов. В период постоянного прикуса распространенность скученности зубов возрастает, после чего остается относительно постоянной для верхнего зубного ряда и увеличивается для нижнего зубного ряда у взрослых. На сегодняшний день установлено, что нижние резцы обретают микроподвижность в постоянном прикусе и могут менять свое положение в зубном ряду, в связи с этим только у 34% взрослых отмечаются ровные нижние резцы [248].

Согласно европейским целям ВОЗ, в 2020 году, у молодых людей до 18 лет не должно быть удаленных зубов по причине осложнений кариеса и заболеваний пародонта, у 90% взрослых должно сохраниться не менее 20 естественных зубов, а лица с полным отсутствием зубов должны составлять 1% [92].

Вероятно, учитывая на сегодняшний день, ситуацию по сохранению целостности зубного ряда у детей и подростков в ближайшем будущем Россия не достигнет столь высоких результатов. В период временного и сменного прикуса у детей процент отсутствующих зубов составляет от 11 до 18%, что приводит к вторичным деформациям зубного ряда и недоразвитию челюстных костей [86, 91, 162, 201, 328]. В постоянном прикусе процент удаленных зубов у школьников варьирует в зависимости от региона обследования от 12 до 30% [48, 117, 118, 211, 220, 272].

Особого внимания заслуживает проблема с преждевременным удалением первых постоянных моляров, которые являются «ключами окклюзии». По имеющимся литературным данным при обследовании детей 3−6 лет в различных регионах нашей страны, среднестатистическое число детей с преждевременно удаленными молочными молярами составляет 16,8% из них 9,2% с удаленными первыми молярами [98, 117, 118, 297, 324, 341].

Анализ данных литературы свидетельствует об отсутствии тенденции к снижению показателя распространенности зубочелюстных аномалий и деформаций, на территории Российской Федерации на протяжении последних десятилетий, более того в последние 30−40 лет наблюдается тенденция к росту частоты зубочелюстных аномалий у детей [12, 13, 25, 187, 216, 217].

Очевидно, что распространенность зубочелюстных аномалий с полным основанием можно считать как один из интегральных показателей, характеризующих состояние здоровья детей в конкретном регионе [2, 12, 48, 211 220, 246, 272].

В чем же причина, столь непростой ситуации, которая сложилась в ортодонтии? Наряду с внедрением новейших аппаратурных методов лечения и профилактики, охватывающих все морфофункциональные периоды развития зубочелюстной системы, происходит неуклонный рост распространенности зубочелюстных аномалий.

Ученые полагают, что это обусловлено, тем, что в формировании зубочелюстных аномалий действуют устойчивые патогенетические механизмы, которые удерживают стабильно высокий уровень распространенности в популяции. Эти механизмы связаны с факторами генетического характера, ухудшением здоровья женщин и детей, высокой частотой осложненного течения беременности и родов, наличием хронических заболеваний, повышением частоты наследственной и врожденной патологии, процессами редукции в зубочелюстной системе [24, 25, 94, 233, 234, 235, 243].

Начальная стадия образования полости рта в эмбриогенезе начинается на третьей недели внутриутробного развития плода, а закладка зубочелюстной системы начинается на восьмой недели [237]. В этот период женщина еще может не знать о своей беременности и вести обычный образ жизни, в котором чаще всего множество вредных факторов, способных повлиять на закладку органов полости рта. В ряде случаев условия и режим работы, тоже, не лучшим образом отражается на здоровье будущей матери (стрессы, ненормированный рабочий день в негосударственных структурах, неполноценный отдых, и т. д.). Загрязнение окружающей среды, некачественные продукты питания, изменения свойств и состава питьевой воды, вирусные заболевания — это лишь частичный перечень факторов, влияющих на развитие плода [2, 48, 85, 189, 211, 220, 246, 265, 272, 333].

На сегодняшний день, установлена закономерная взаимосвязь осложнений антенатального периода с частотой и тяжестью зубочелюстных аномалий [243, 322, 341].

Многочисленные публикации посвящены внутриутробной гипоксии плода, которая на сегодняшний день диагностируется у беременных женщин в 70% случаев. Доказано, что внутриутробная гипоксия плода индуцирует появление зубочелюстных аномалий и деформаций, которые проявляются у детей в возрасте от трех до пятнадцати лет [97, 11, 162, 322].

Следует отметить, более высокую распространенность открытого прикуса у детей, родившихся от матерей, имевших патологию беременности и родов. Частота аномалий составляет 28,3%, что достоверно выше аналогичного показателя (7,2%) при отсутствии осложненной беременности. Для детей, в анамнезе которых была родовая травма, характерно наличие клинических форм открытого прикуса, которые труднее поддаются лечению [243].

Низкая масса тела при рождении — этот показатель определяет предрасположенность к формированию мезиальной окклюзии и вертикальной резцовой дизокклюзии, что объясняется задержкой роста верхней челюсти у детей с данной патологией. У 74% детей с задержкой внутриутробного развития (в контроле у 44%) аномалии зубочелюстной системы диагностируются до трех лет, причем преобладает протрузия переднего отдела в сочетании с вертикальной резцовой дизокклюзией [97, 162, 243].

Нарушение неврологического статуса (повышенное внутричерепное давление, гипертонус мышц, неврозы и т. д.), которое по данным литературы составляет 7 на 10 новорожденных и к школьному возрасту увеличивается, способствует формированию вредных привычек у ребенка [162].

Вредные привычки (инфантильный тип глотания, привычное ротовое дыхание, сосание пальцев, языка, губ, щек и др. предметов, зафиксированные позотонические рефлексы, определяющие положения тела в покое) — это приобретенные факторы, которые также определяют высокий процент распространенности зубочелюстных аномалий и деформаций [5, 27, 219, 293, 313, 328, 329].

Существует мнение, что 17−21% аномалий зубочелюстной системы, в том числе и прикуса, являются генетически обусловленными наследственными факторами, остальные приобретены в результате неблагоприятных факторов внешней среды [2, 220, 246, 322, 325, 341].

В литературе, имеются данные об аутосомнодоминантном типе наследования диастем, трем, скученности зубов, аномалий формы и положения отдельных зубов. По мнению ряда авторов, прогнатия носит мультифакторный и аутосомнодоминантный тип наследования, глубокий прикус — мультифакторный [160, 162, 187, 237, 248].

Некоторые ортодонты считают необходимым консультировать детей с аномалиями прикуса у генетика [123, 160, 322, 325, 341].

Многочисленные исследования посвящены влиянию окружающей среды на распространенность зубочелюстных аномалий у детей. Так, в крупных промышленных городах, с повышением ПДК пыли, диоксида азота, оксида углерода, формальдегидов — частота распространенности зубочелюстных аномалий превышает от 2,2 раза до 4,7 раза в отличие от экологически благополучных районов [2, 48, 85, 211, 220, 246, 272, 333].

На фоне ухудшения экологической обстановки, негативного влияния генетических изменений возрастает заболеваемость детского населения [333]. Установлено, что зубочелюстные аномалии и деформации диагностируются значительно чаще у детей, имеющих общесоматические заболевания [4, 26, 71, 72, 78, 94, 95, 233, 235, 243, 330]. Распространенность ортодонтической патологии увеличивается прямо пропорционально возрастанию степени тяжести общего состояния здоровья. Установлено, что у детей с 4 и 5 группой здоровья лишь 2,6% обследованных имели физиологический прикус, а со второй группой здоровья 33,3% [233, 234, 235].

Многочисленными публикациями доказана, взаимосвязь между заболеваниями ЛОР-органов и зубочелюстными аномалиями, и деформациями [4, 26, 71, 72, 78, 95, 114, 189, 232, 273, 274, 275, 330]. Доказано, что частые простудные заболевания приводят к гиперплазии носоглоточной миндалины, вследствие чего уменьшается объем носовых ходов, нарушается носовое дыхание и наступает деформация челюстных костей [232, 414]. Проведена оценка вентиляции и газообмена в легких у пациентов с зубочелюстными аномалиями. Установлено, что у детей с резцовой дизокклюзией зубных рядов снижены статистические и динамические показатели внешнего дыхания [78].

Выявлена определенная взаимосвязь между зубочелюстными аномалиями и нарушением опорно-двигательного аппарата. Ряд авторов отмечают высокую распространенность зубочелюстных аномалий и деформаций у детей с нарушением осанки, их частота в 1,6, а у больных сколиозом в — 2,5 раза выше, чем в группе практически здоровых детей и их частота нарастает с увеличением степени сколиоза [235]. По другим данным у 72,9% детей со сколиозом наблюдаются зубочелюстные аномалии, причем существует прямая зависимость между степенью тяжести сколиоза и выраженностью зубочелюстной аномалии [233, 234].

Все вышеперечисленные эндогенные и экзогенные факторы можно в той или иной степени регулировать и профилактировать, тем самым снижая частоту распространенности зубочелюстных аномалий. Но среди них есть еще один фактор, имеющий наибольший удельный вес в возникновении данной патологии — это редукция зубочелюстной системы. По мнению ряда ученых, редукция зубочелюстной системы — это эпохальный процесс, происходящий на протяжении многих тысячелетий и продолжающийся сейчас [171]. Рост мозговой части черепа и прямохождение привели к уменьшению лицевой части черепа, уменьшению челюстей, изменению их размеров, формы, морфологии. Естественно, что уменьшение размеров челюстей, их сужение, изменение формы, размеров альвеолярных отростков отражаются на состоянии зубов, пародонта и зубочелюстного скелета. Особенно важно то, что зубы являются более архаичной и менее подвижной структурой, чем челюсти, и они изменяются гораздо медленнее, что ведет к диспропорции размеров челюстей и зубов [171].

Скученные неровные зубы представляли собой проблему еще в глубокой древности, и первые попытки исправления зубочелюстных аномалий имели место уже за 1000 лет до н.э. Во время проведения археологических экспедиций в Греции были найдены первые ортодонтические аппараты [248].

В настоящее время аномалии окклюзии встречаются у большинства населения, а в древности по данным изучения скелетных останков это были единичные случаи [456]. Вероятно, изменения образа жизни и прежде всего климатических условий и характера пищи привели к тому, что зубочелюстная система стала наиболее подвержена эволюционным изменениям.

Схожие открытия были сделаны при обследовании представителей населения районов, не подвергшихся влиянию современной цивилизации (острова южной части Тихого океана). Скученное положение отдельных зубов диагностировалась в 3% случаев, у большинства населения выявлялись легкие нарушения в сагиттальной и трансверсальной плоскостях [420].

На сегодняшний день, по данным литературы в различных регионах нашей страны, частота скученности зубов в среднем достигает 60% [162, 187, 248].

Таким образом, в результате процесса редукции постепенно нарастают условия развития и функционирования зубов, не обеспечивающие оптимальный режим их работы [106, 174, 293].

Из всего сказанного выше становится очевидным, что природа человека в связи с редукцией зубочелюстной системы, в связи с возрастания тесноты расположения зубов, отсутствия места для этого избрала вариант постепенной потери и исчезновения отдельных зубов, создавая тем самым более оптимальные условия для оставшихся [174].

Таким образом, мультифакторность возникновения зубочелюстных аномалий и новые концепции их развития, в том числе наличие нерегулируемых факторов таких как, редукция зубочелюстной системы диктуют необходимость дальнейшего поиска и совершенствования методов, средств диагностики, профилактики и лечения воспалительных заболеваний пародонта у детей с анамалиями зубочелюстной системы.