Настоящее состояние. 
Ювенильный идиопатический дерматомиозит подострого течения

T 36,6 ⁰С, масса тела 25,5 кг.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, поведение соответствует возрасту, интеллект соответствует возрасту, внимание концентрирует, память хорошая, настроение ровное, мышление — логическое, речь плавная, сон спокойный. Рефлексы: сухожильные живые, симметричные, патологических нет. Вегетативная система: дермографизм — красный, нестойкий, потливость — умеренная, ваготония. Глаза и уши — внешне без видимой патологии.

Телосложение повышенного питания.

Кожа сухая на ощупь, над л/з, локтевыми, коленными суставами — неярко выраженная эритема. Слизистые оболочки розовые, чистые. Волосы и ногти не изменены.

Подкожная жировая клетчатка развита удовлетворительно, отёков, пастозности нет, тургор тканей в норме.

Лимфатические узлы: пальпируются единичные подчелюстные, тонзиллярные, при пальпации безболезненные, не спаянные между собой и с окружающими тканями, кожа над ними не изменена.

Костная система: роднички закрыты, швы сомкнуты, грудная клетка цилиндрической формы, конечности ровные, позвоночник — нарушение осанки. Гаррисонова борозда, утолщение ребер на границе костной и хрящевой части отсутствуют.

Суставы: движения активные и пассивные безболезненны, сохранены в полном объёме.

Мышечная система: сила мышц удовлетворительна, незначительно ослаблена в плечевом поясе, спине и мышцах таза. Болезненность при ощупывании и при активных и пассивных движениях отсутствует. Уплотнения мышц нет.

Система дыхания.

Носовое дыхание не нарушено, дыхание смешанное, голос звонкий, ЧДД 18 в мин, одышки, кашля нет, обе половины грудной клетки в равной степени участвуют в акте дыхания. При пальпации грудной клетки болезненность отсутствует, голосовое дрожание в норме. При сравнительной перкуссии звук ясный лёгочный, очаговые изменения перкуторного звука отсутствуют.

Таблица 1. Топографическая.

В легких дыхание везикулярное, равномерно проводится во все отделы, хрипов нет. Дыхание везикулярное.

Сердечно-сосудистая система.

Видимых изменений грудной клетки в области сердца нет. Сердечный толчок в 5 м/реберье по среднеключичной линии. Границы сердца: правая — правый край грудины, левая — +0.5 от средеключичной линии, верхняя — 3 м/реберье. При аускультации: ритм правильный, тоны сердца ясные, шумов нет, ЧСС 74 в мин. Отмечается пульсация в надчревной области и сосудов шеи. Пульс на лучевой артерии 72 в мин, ритмичный, одинаковый на обеих руках. АД 90/40 мм рт ст.

Пищеварительная система.

Слизистые ротовой полости розовые, без патологических изменений, язык обложен белым налётом, влажный. Зубы не полностью санированы. Дёсны без патологических изменений. Слюнные железы (околоушные, подчелюстные, подъязычные) не изменены. Живот округлой формы, симметричный, участвует в акте дыхания. При перкуссии тимпанит различной степени выраженности. При поверхностной и глубокой пальпации безболезненный. При пальпации слабых мест брюшной стенки патологических изменений не найдено. При аускультации выслушиваются нормальные кишечные шумы. Стул оформленный, нормальной консистенции, регулярный.

Печень. Размеры печени по Курлову в пределах нормы (9/8/7).

Печень не пальпируется. Болезненность в точке желчного пузыря отсутствует. Селезенка не пальпируется.

Мочеполовая система.

Дизурических явлений нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Развитие половых органов соответствует возрасту ребёнка.

Результаты лабораторных исследований.

Таблица 2. Общий анализ крови.

Таблица 3. Лейкоцитарная формула.

Таблица 4. Общий анализ мочи.