Дифференциальный диагноз. 
Хронический гепатит, неуточненной этиологии, выраженной активности, с явлениями холестаза

В связи со сходством клинической картины дифференцировать хронический гепатит с явлениями холестаза имеет смысл с первичным и вторичным билиарным циррозом, альвеококкозом печени, болезнью Жильбера (пигментный гепатоз).

Первичный и вторичный билиарный цирроз по клинической картине напоминают хронический гепатит с явлениями холестаза: для обоих видов характерны зуд, кожные проявления, астено-невротический синдром, однако по данным анамнеза для вторичного билиарного цирроза характерно наличие грубой патологии желчевыводящих путей или самого пузыря, данные об операции на этих органах или ЖКБ в анамнезе, чего нет у данной пациентки, т.о. можно исключить данный диагноз.

Первичный билиарный цирроз часто формируется на основе хронического гепатита с явлениями холестаза. Для него характерна желтуха, склеротические и пигментные изменения кожи, сухость кожи появление ксантом, ксантелазм и геморрагий (сосудистые звездочки) на коже. На более поздних стадиях характерно изменение фаланг пальцев по типу барабанных палочек, боли в костях. Характерно развитие портальной гипертензии с асцитом и варикозным расширением вен пищевода, спленомегалия. У данной пациентки есть ксантомы на коже и спленомегалия, но других признаков ПБЦ нет, поэтому диагноз хронический гепатит — более обоснован.

Лабораторные показатели при ПБЦ характеризуются гипербилирубинемией преимущественно за счет связанной (прямой) фракции; значительным повышением уровня общих липидов, фосфолипидов и холестерина; повышением ?-глобулинов (значительно); повышением ЩФ и ГГТП; повышение маркеров цитолиза характерно только в поздних стадиях. Наиболее специфичным тестом для подтверждения диагноза ПБЦ является наличие в крови ANA (антинуклеарные антитела) и AMA (антимитохондриальные антитела). У данной больной были проведены анализы на определение этих маркеров (2010 г.) и результат был отрицательным, т.о. можно считать, что ПБЦ у пациентки нет, однако это не исключает развитие ПБЦ в будущем, особенно учитывая наличие спленомегалии и скрытой портальной гипертензии (признаки цирроза), поэтому при следующей госпитализации необходимо повторить тест на определение антител (ANA, AMA). Так же на данном этапе сохранить диагноз хронический гепатит с явлениями холестаза позволяет отсутствие грубых изменений архитектоники органа и его кровоснабжения, отсутствие глубоких дистрофических и некробиотических изменение с нарушением функции печени и общего состояния вплоть до комы.

Синдром Жильбера относится к пигментным гепатозам (наследственное заболевание) — характеризуется болезненностью и ощущением тяжести в правом подреберье, эпизодами желтухи, астено-невротический синдромом, увеличением печени, изменением в биохимическом анализе крови (увеличение АСаТ, АЛаТ, билирубина), что объединяет его с хроническим гепатитом с явлением холестаза. Но для болезни Жильбера характерно раннее проявление (до 30 лет) и наличие болезни у родственников, кроме того для болезни Жильбера не характерен интенсивный зуд и повышением в крови маркеров холестаза (ЩФ, ГГТП), характерно преимущественно увеличение непрямой фракции билирубина, ретикулоцитоз и повышение гемоглобина в крови, что позволяет исключить это заболевание у конкретной пациентки.

Так же клиническая картина хронического гепатита с явлениями холестаза напоминает картину альвеококкоза печени, который проявляется не только увеличением и болезненностью в правом подреберье, но и увеличением селезенки и характерными изменениями в биохимическом анализе крови. Но в данном случае это альвеококкоз печени позволяют исключить данные УЗИ, МРТ, сцинтиграфии, которые не визуализировали очагового образования или большого дефекта накопления РФП при сцинтиграфии.