Основные принципы реваскуляризации при лазерной перфорации миокарда

В течение последнего десятилетия в отделении сердечно-сосудистой хирургии ГУ НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН идет активная разработка и внедрение лазерной реваскуляризации миокарда — методики, применяющейся у больных ИБС с нешунтабельными коронарными артериями и неэффективностью консервативных методов лечения. Данная проблема объединила специалистов из различных научных учреждений города Томска: ГУ Научно-исследовательский институт кардиологии ТНЦ СО РАМН, Институт мониторинга климатических и экологических систем СО РАН, ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет, Институт оптики атмосферы СО РАН.

В мире вопрос об альтернативном способе реваскуляризации миокарда встал достаточно остро в связи с широким распространением аортокоронарного шунтирования (АКШ). Выяснилось, что у значительного количества пациентов — кандидатов на АКШ, невозможно выполнение данного оперативного вмешательства. Доля таких больных, по данным ведущих кардиохирургических центров, составляет до 13% обследованных пациентов.

В последние годы пристальное внимание кардиохирургов привлекает метод непрямой реваскуляризации с использованием лазера, предназначенный для улучшения кровоснабжения миокарда у больных, у которых операция аортокоронарного шунтирования невозможна. Суть лазерной реваскуляризация миокарда (ЛРМ) заключается в создании лазерных каналов в целевой области стенки левого желудочка. При лазерной перфорации миокарда ткань удаляется из зоны воздействия за счет локального нагрева и испарения содержащейся в ней жидкости (процесс абляции). Нагрев ткани лазерным излучением приводит к формированию у стенок каналов зоны термического некроза, наличие которой и обеспечивает длительное функционирование каналов. Толщина слоя некроза и степень деструкции ткани зависит, прежде всего, от длины волны излучения, его мощности и длительности воздействия. В настоящий момент выделяют несколько механизмов эффективности данной процедуры. По современным представлениям эффективность данного метода обусловлена денервацией миокарда и образованием вокруг каналов микрососудистой сети, благодаря выбросу биологически активных веществ во время лазерного воздействия. Последний эффект считается ведущим. Первые представления о созданных лазером каналах и функционировании их между полостью левого желудочка и интрамиокардиальными синусоидами в качестве искусственных сосудов сегодня опровергаются многочисленными экспериментальными и клиническими данными о том, что эти каналы закрываются в ближайшее 24−48 часов после операции. Вначале в просвете канала формируются тромбы, состоящие из коллагеновых волокон и клеточных элементов, впоследствии происходит репаративный фиброз и замещение тромбов грануляционной тканью, характерной для обычного воспалительного процесса. В зонах, прилегающих к созданным лазером каналам, многие авторы находят множественные эндотелизированные образования, представляющие собой микрососудистую сеть. Развитию микрососудистой сети могут способствовать фибриновые тромбы в просвете созданных каналов и термически поврежденный миокард. Кроме того, некоторыми авторами в зоне воздействия лазерного пучка был обнаружен коллаген IV типа, характерный для базальной мембраны формирующихся сосудов.

Таким образом, в настоящее время с достаточной степенью уверенности можно сделать заключение, что реваскуляризация миокарда осуществляется за счет реактивных изменений микроциркулярного русла в ответ на лазерное повреждение с диффузной перестройкой сосудов: нарастанием числа не только капилляров, но и артериол, мелких артерий мышечного типа и вен.

Авторы отмечают, что в отличие от пункции, осуществляемой механическим путем, воздействие лазерного излучения создает два дополнительных, помимо сверления канала, эффекта в миокарде: формирование зоны термического некроза по краям канала и воздействие ударных волн, индуцированных во время иссечения ткани. При воздействии лазерного излучения в миокарде можно условно выделить три концентрические зоны термических изменений: карбонизации, коагуляции и гипертермии. Поверхность зоны термического некроза представляет собой трубчатый ожоговый рубец, который вследствие местной гипоксии вызывает неоангиогенез. Подобный некроз стенок канала, полученный термическим путем, стимулирует рост новых сосудов.