Трофическая язва голени на фоне атеросклероза

1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1.Ф.И. О.:

2. Пол: мужской.

3. Возраст 65 лет.

4. Дата рождения: 24.03.1947 год.

5. Постоянное место жительства: Россия г. Москва.

6. Профессия: Директор оркестра МГАДМТ им. Н.И. Сац

7. Дата поступления: 15.02.2012 год

8. Дата курации: 15.02.2012 год

2. ЖАЛОБЫ Больной жалуется на боли, похолодание, чувство онемения в стопах, наличие болезненной язвы в области задней поверхности левой голени, общую слабость.

3. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis morbi).

Со слов больного известно, что длительное время (с конца 90-х годов) страдает облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей. В 2005 году находился на лечении в 13 ГКБ по поводу облитерирующего атеросклероза, трофической язвы левой голени. На фоне проведенного курса язвенный дефект закрылся. С ноября 2011 г. Появились боли в стопах, вновь открылся язвенный дефект в области задней поверхности левой голени, по поводу чего находился на стационарном лечении в 3 х/о ГКБ № 13 в январе 2012 года. В настоящее время в связи с нарастанием болевого синдрома, появлением отека левой голени обратился в поликлинику, был направлен на госпитализацию в 3 х/о с целью оперативного лечения.

4. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae)

Краткие биографические данные:

Социальный анамнез: Рос и развивался в соответствии с возрастом Вредные привычки: нет Семейный (наследственный) анамнез: не отягощен.

Перенесенные заболевания: постоянная форма фибрилляции предсердий, нефроангиосклероз, сахарный диабет 2 типа.

Эпидемиологический анамнез: детские инфекционные заболевания. Грипп. ОРВИ. Вирусные гепатиты, ВИЧ, сифилис, туберкулез отрицает.

Хирургический анамнез: не оперирован.

Аллергологический анамнез: не отягощен.

Прием медикаментов: нет Лекарственная непереносимость:

5. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ

1) Общий осмотр

Общее состояние: средней тяжести Сознание: ясное. Ориентирован в пространстве и времени. Критичен. Адекватен.

Телосложение: гиперстенический тип Рост: 187 см.

Масса тела: 68 кг ИМТ: 19.4 (небольшой недостаток веса) Осанка: прямая Походка: медленная Температура тела: 36,2

Выражение лица: спокойное Кожные покровы: кожные покровы обычной окраски, бледно-розового цвета. Видимые слизистые обычной окраски.

Оволосенение по мужскому типу. Форма ногтей обычная, их исчерченности нет. Ногтевые пластинки розовые. Волосяной покров на нижних конечностях не выражен.

Подкожно-жировая клетчатка: развита умеренно Лимфатические узлы: регионарные лимфатические узлы не увеличены.

Питание повышенное.

Кости, мышцы: костно-мышечная система без отклонений, болезненность мышц не наблюдается, степень развития мышц удовлетворительная, тонус симметричен Суставы: не изменены

2) Система органов дыхания

Жалоб со стороны органов дыхания больной не предъявляет.

Осмотр: нос: нормальной формы, дыхание через нос свободное. Отделений из носа и носовых кровотечений нет. Гортань без деформаций и припухлостей, голос громкий, чистый. Грудная клетка гиперстенической формы, лопаты и ключицы выступают умеренно. Грудная клетка симметрична. Искривление позвоночника нет. Дыхание везикулярное с жестким отеком. Хрипов нет. Над всей поверхностью легких ясный легочный звук. Частота дыхания 16 движ/мин.

При пальпации: болезненных участков нет, эластичность грудной клетки снижена. Голосовое дрожание не изменено, одинаковое и симметричное с обеих сторон.

При перкуссии: при сравнительной перкуссии над легкими выслушивается ясный легочный звук. Хрипов нет.

Топографическая перкуссия:

Дыхательная экскурсия нижнего края легких по средней подмышечной линии справа и слева-7 см.

При аускультации: на симметричных участках грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов и хрипов нет. Бронхофония не изменена, одинакова с обеих сторон на симметричных участках.

3) Система органов кровообращения

Жалобы: на сжимающие боли за грудиной, иррадиирующие преимущественно в левую сторону. Боли неинтенсивные, постоянные усиливаются при физической нагрузке и эмоциональном напряжению Купируются приемом нитроглицерина. Беспокоит одышка.

Осмотр: Патологических изменений яремных вен не выявлено, пульс на обеих сонных артериях слабого наполнения, прослеживается дефицит пульса. Выпячиваний в области сердца не выявлено, патологической пульсации не наблюдается.

При пальпации: верхушечный толчок не пальпируется, эпигастральной пульсации не выявлено.

При перкуссии: Границы сердца расширены влево +2 см (левая граница сердца располагается на уровне 4го межреберья по передней подмышечной линии) При аускультации: Пульс аритмичный. АД 130/90 мм рт. ЧСС 72 уд. /мин. Пульс 68 уд. /мин В 1й точке аускультации имеется ослабление I тона.

Во 2й точке аускультации акцент II тона на легочной артерии.

В 3й точке аускультации акцент II тона на легочной артерии.

В 4й точке аускультации ослабление I тона. Шумов не выявлено.

В 5й точке аускультации ослабление I тона. Шумов не выявлено.

При исследовании сосудов: пульсация на a. femoralis dex. — ослаблена, на a. poplitea dex. — резко ослаблена, на a. tibialis dex. — почти не определяется, на a. dorsalis pedis dex. — не определяется. Пульсация на a. femoralis sin. — резко ослаблена, на a. poplitea dex., a. tibialis dex., a. dorsalis pedis dex. — резко ослаблена. Шейные вены не набухшие, как положительной так и отрицательной пульсации не наблюдается. Вены брюшной стенки не расширены. Поверхностные вены нижних конечностей варикозно расширены, относительно безболезненны.

4) Желудочно-кишечный тракт.

Жалоб со стороны органов пищеварения больной не предъявляет. Аппетит сохранен, стул регулярный — 1 раз в сутки, безболезненный, оформленный, коричневого цвета; признаков желудочного, пищеводного, кишечного, геморроидального кровотечения не выявлено.

Осмотр: полость рта: язык розовый влажный, сосочковый слой развит хорошо, чистый. Трещины и язвы отсутствуют. Состояние зубов нормальное. Десны, мягкое и твердое небо розовые; геморрагии, изъязвления отсутствуют. Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания. Видимых перистальтики, венозных коллатералей не обнаружено.

При перкуссии: кишечный тимпанит по всей поверхности брюшной стенки. Наличие в брюшной полости свободной или осумкованной жидкости не обнаружено.

При пальпации: поверхностная ориентировочная пальпация: живот мягкий безболезненный во всех отделах. Расхождения прямых мышц живота, грыж белой линии, пупочной грыжи, бедренных, паховых грыж нет. симптомы Щеткина-Блюмберга и Менделя отрицательные. Поверхностных расположенных опухолевидных образований не обнаружено.

Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско: сигмовидная кишка-определяется в левой подвздошной области в виде безболезненного цилиндра плотной консистенции с гладкой поверхностью, диаметром 2 см, не урчащий, редкоперистальтирующий; слепая кишка-пальпируется в правой подвздошной области на границе средней и наружной третей правой линии, в виде мягко-эластического образования, диаметром в 2 см, безболезненно, с ровной поверхностью, смещается при пальпации; поперечно-ободочная кишка: пальпируется в виде поперечно расположенного цилиндра умеренно плотной консистенции, диаметром 4 см, подвижного при пальпации, безболезненного, не урчащего; восходящая и нисходящая ободочные кишки не пальпируются; большая кривизна желудка (нижняя граница желудка) — определяется по обе стороны от средней линии тела на 2 см выше пупка, пальпируется в виде валика на протяжении 10 см; привратник — определяется в треугольнике, образованном нижним краем печени справа от средней линии и горизонтальной линией проведенной на 3 см выше пупка. Пальпируется в виде небольшого короткого цилиндра диаметром 1 см, то появляется, то исчезает при пальпации. Опухолей желудка и кишечника не обнаружено, свободной жидкости в брюшной полости нет.

При аускультации: перистальтика кишечника выслушивается. Шум трения брюшины и сосудистые шумы не определяются.

Жалоб на болезненность в области печени и желчного пузыря больной не предъявляет.

Осмотр: выпячивания в области правого подреберья о ограничения в этой области в дыхании нет.

При перкуссии: границы печени по Курлову: верхняя граница абсолютной тупости печени: по средино-ключичной линии, верхний край абсолютной тупости сердца на уровне 6-ого ребра, снизу на уровне реберной дуги: по средино-ключичной линии снизу, нижняя граница абсолютной тупости печени определяется в точке разделяющей верхнюю и среднюю треть расстояния от мечевидного отростка до пупка. Граница печени по левой реберной дуге определяется на уровне парастернальной линии, размеры по правой срединно-ключичной линии 9 см; по передней срединной линии 8 см; по левой реберной дуге 7 см. Симптом Ортнера отрицательный.

При пальпации: нижний край печени прощупывается на 2 см ниже правой реберной дуги по срединно-ключичной линии, край печени острый, ровный, мягкий, легко подворачивается, безболезненный, эластичный, поверхность гладкая.

Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Кера, Георгиевского, Лепене отрицательны.

При аускультации: шум трения брюшины в области правого подреберья не выслушивается.

Жалоб на болезненность в области селезенки больной не предъявляет.

Осмотр: ограниченного выпячивания в области левого подреберья не обнаружено, ограничения этой области в дыхании нет.

При перкуссии: продольный размер селезенки 7 см, поперечный размер-5 см.

При пальпации: селезенка не пальпируется.

Жалобы: болей в верхних отделах живота (в области поджелудочной железы), в том числе опоясывающего характера нет. Тошноты, рвоты, увеличенного газообразования, поносов, запоров нет.

При пальпации: не пальпируется.

5) Система органов мочеотделения.

Осмотр: в поясничной область: покраснение кожи, припухлость, отечность, сглаживание контуров поясничной области отсутствует. В надлобковой области ограниченного выбухания не наблюдается.

При перкуссии: в поясничной области симптом поколачивания справа и слева отрицательные.

При пальпации: почки не пальпируются. Мочевой пузырь: наполненный мочевой пузырь прощупывается над лобком в виде эластичного флюктуирующего образования, безболезненно. При пальпации в реберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников (мочеточниковые точки) болезненности не выявлено. Верхняя граница мочевого пузыря при его наполнении определяется на 2 см ниже пупка.

6) STATUS LOCALIS (местное состояние)

Кожные покровы обеих голеней багрового цвета, каких-либо высыпаний не обнаружено. На задней поверхности левой голени, на границе нижней и средней трети имеется язвенный дефект размером 6×8×0.5 см с подрытыми краями, вокруг раны гиперемия до 10×10 см, в дне раны налет фибрина, умеренное количество гнойного отделяемого, вялые грануляции. Также имеется участок некроза сухожилия размером 2×1 см. На обеих голенях, а также нижней трети бедра отмечается сухость и шелушение кожных покровов. При пальпации болезненность локализуется в области язвенного дефекта — на остальных участках конечность безболезненная. Движение обеих конечностей ограничено, ввиду резко выраженных отеков и сопутствующих болевых ощущений.

6. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинический анализ крови (16.02.2012 10.46)

Клинический анализ крови (27.02.2012 12.29)

Биохимический анализ крови (27.02.2012 13.37)

Общий анализ мочи (16.02.2012 12.27)

RW, ВИЧ, HCV, HBS — отрицательны.

ЭКГ — Отклонение ЭОС влево, полная блокада левой ножки пучка Гиса, гипертрофия левого желудочка с выраженными изменениями миокарда.

Консультация эндокринолога: Сахарный диабет 2 типа, стадия субкомпенсации.

7. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ Основной диагноз: Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей.

Осложнение: Трофическая гнойно-некротическая язва задней поверхности левой голени. Критическая ишемия левой стопы.

Сопутствующий диагноз: Сахарный диабет 2 типа, субкомпенсация.

ИБС: атеросклеротический кардиосклероз. Постоянная форма фибрилляции предсердий. Преходящая желудочковая экстрасистола. Полная блокада ЛНПГ. НК 2А (ФК4).

Гипертоническая болезнь 3 стадия, 2 степень, по ВОЗ, риск ССО 4.

атеросклероз облитерирующий конечность нижняя Нефроангиосклероз. Консервативная стадия хронической почечной недостаточности (азотемия) ХПН 1.

Диагноз поставлен на основании:

жалоб: на усиление постоянных ноющих болей в нижних конечностях в области трофических язв, на увеличение отека, особенно в области голеней и стоп.

анамнеза: со слов больного известно, что он ранее отмечал появление трофических язв на задней поверхности голени, которые не эпителизировались самостоятельно. По этому поводу ранее находился на стационарном лечении в ГКБ № 13. В результате производимой консервативной и местной терапии, был выписан с временным положительным эффектом.

данных осмотра и физикальных методов исследования: на задней поверхности левой голени, на границе нижней и средней трети имеется язвенный дефект размером 6×8×0.5 см, в дне некрозы и гнойное отделяемое. Границы четкие, на одном уровне с неизмененной кожей, контур неровный.

8. ПАТОГЕНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ Ведущим звеном в патогенезе трофических язв различной этиологии является резкое снижение кровотока в системе микроциркуляции, приводящее к прогрессирующей ишемии, некробиозу и некрозу тканей. При облитерирующих поражениях артерий конечностей расстройства микроциркуляции вызваны уменьшением притока артериальной крови, шунтированием по артериоловенулярным анастомозам, запустеванием микроциркуляторного русла. В основе нарушения трофики при сахарном диабете и диффузных заболеваниях соединительной ткани лежат васкулиты. Изменения и системе микроциркуляции приводят к нарушению окислительно-восстановительных и обменных процессов в тканях с преобладанием анаэробных и катаболических процессов. Внедрение микробов в некротические ткани вызывает развитие воспалительных процессов и аллергических реакций.

9. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС)

2. Компьютерная томография сосудов нижних конечностей

3. Транскутанное измерение напряжения кислорода

10. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

1. Соблюдение преимущественно постельного режима с ограничением пребывания в вертикальном положении.

2. Соблюдение диеты с ограничением потребления поваренной соли, животных жиров и углеводов (стол№ 9)

3. Для непрерывного очищения раны — ношение суперадсорбирующей повязки Hartman Tenderwet 24 active (менять 1 раз в сутки)

4. Системная антибактериальная терапия:

Антибиотики широкого спектра действия цефалоспоринового ряда (III поколение):

Цефоперазон + Сульбактам 4 г /сутки с интервалом 12 часов (2г 2 раза в сутки)

Медикаментозное лечение:

5. Антигистаминные препараты:

Супрастин по 1 таблетке 3 рдень

6. Дезагреганты:

Пентоксифиллин 2% - 5,0 + NaCl 0,9% - 200,0 внутривенно

Никотиновая кислота 1,0 — внутримышечно

7. Неспецифические противовоспалительные средства:

Диклофенак 3,0

9. Актовегин 2 драже 3 рсутки (усиливает трофику и стимулирует процесс регенерации)