Физическая реабилитация прооперированных больных с грыжами живота

Вищий навчальний заклад Відкритий міжнародний університет розвитку людини «Україна»

Горлівський регіональний інститут Кафедра фізичної реабілітації

Дипломна робота

за темою: «фізична реабілітація оперованих хворих з грижами живота»

Науковий керівник: д.м.н. проф. Кабанова Н.В.

Введение

ГЛАВА I. БОЛЬНЫЕ, ОПЕРИРОВАННЫЕ ПО ПОВОДУ ГРЫЖ И ИХ РЕАБИЛИТАЦИЯ (обзор литературных данных)

1.1 Анатомо-топографические данные и общие сведения о брюшной стенке

1.1.1 Послойное строение брюшной стенки

1.2 Этиология, патогенез и классификация грыж брюшной стенки

1.2.1 Классификация грыж брюшной стенки по анатомическим и клиническим признакам

1.3 Клиническое обследование больных с грыжами брюшной стенки

1.3.1 Обследование больных с грыжами различной локализации

1.3.2 Грыжа пищевого отверстия диафрагмы

1.4 Осложненные грыжи

1.4.1 Ущемление

1.4.2 Флегмона грыжи

1.4.3 Воспаление грыжи

1.4.4 Повреждение грыжи

1.4.5 Другие осложнения грыжи

1.5 Паллиативные мероприятия при грыжах и профилактика

1.6 Оперативное лечение грыж

1.7 Средства и методы физической реабилитации, применяемые у больных, оперированных по поводу грыж

1.7.1 Физиотерапия

7.1.2 Синусоидные модулированные токи

7.1.3 Импульсное электрическое поле УВЧ

7.1.4 Ультразвуковая терапия

7.1.5 Физиотерапия в предоперационный период

7.1.6 Физиотерапия в послеоперационный период

1.1.7 Особенности физической реабилитации в зависимости от характера и локализации грыж ГЛАВА II. СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Общая характеристика исследуемых больных

2.2 Ход проведения исследований

2.3 Математико — статистический метод обработки полученных экспериментальных данных по Стьюденту

2.4 Анализ полученных исследований ВЫВОД СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

???

Считается, что грыжи встречаются у 3−4% населения. По частоте первое место занимают паховые грыжи, около 66,8%, бедренные — 21,7%, пупочные -6%, эпигастральные — 4,5%, и, наконец, все остальные — 1%.

Больные грыжей не могут выполнять тяжелой физической работы и должны считаться лицами с ограниченной трудоспособностью. Наличие грыжи ограничивает и спортивные занятия. При определении трудоспособности больных, страдающих грыжей, надо считаться с видом грыжи, характером выполняемой работы, возрастом больного и рядом других факторов, которые могут способствовать дальнейшему увеличению грыжи или ее ущемлению. Результаты оперативного лечения неосложненных грыж вполне благоприятны. Смертельные исходы после операций, производимых при неосложненных грыжах, крайне редки.

В экспертной практике считается, что временная нетрудоспособность после грыжесечений в среднем равняется один месяц. Лица, выполняющие тяжелую физическую работу, по заключению ВКК, переводятся на легкий труд, сроком до полугода. При формировании послеоперационной или рецидивной грыжи противопоказаны все виды труда, связанные со значительным или умеренным физическим напряжением, длительной ходьбой, разъездами и командировками с удалением на длительный срок от медицинских учреждений. Угроза ущемления, выраженные нарушения функции органов грудной или брюшной полости могут служить основанием для определения инвалидности 2 или 3 группы. Именно это обусловливает актуальность выбранной темы исследования, ведь физическая реабилитация является важным компонентом всего лечебного процесса и играет важную роль в восстановлении трудоспособности личности.

Целью данной работы является изучение и применение методов и средств физической реабилитации при грыжах живота.

ГЛАВА I. БОЛЬНЫЕ, ОПЕРИРОВАННЫЕ ПО ПОВОДУ ГРЫЖ И ИХ РЕАБИЛИТАЦИЯ (обзор литературных данных)

1.1 Анатомо-топографические данные и общие сведения о брюшной стенке

В анатомо-топографическом отношении передняя брюшная стенка разделяется на области, границами которых являются две основные лини: первая — между границами ІХ-Х ребер — linea costarum s. linea bicostalis, вторая между передними верхними остями подвздошных костей — linea spinarum s. linea bispinalis.

Эти линии разделяют переднюю брюшную стенку на три области — надчревную (regio epigastricsa), чревную (regio mesogastrica) и подчревную (regio hypogastica).

Линиями, проведенными вертикально от лонных бугорков, брюшная с гонка разделяется на средние и боковые отделы.

Надчревная область разделяется на собственно надчревную (подложечная regio epigastrica propria) и подреберные области, правую и левую (regio hypochondriaca, dextra et sinisrta).

Чревная область в свою очередь делится на пупочную (regio iimbilicalis), или собственно чревную область, и на боковые области животa (regio abdominalis lateralis, dextra et sinistra).

Подчревная область разделяется на надлобковую область (regio suprapubicas. pubica) и на паховые области (regio inguinalis, dextra et sinistra). Паховые области называются также подвздошно-паховыми (regio ilionguinalis). Хирургическая анатомия передней брюшной стенки ниже паховой складки рассматривается в непосредственной анатомической связи с бедренным треугольником (trigonum femorale Scarpae), сосудистой и мышечной лакунами, в области которых развиваются различные виды бедренных грыж. Это анатомическое объединение двух областей имеет большое практическое значение, так как при операциях бедренных грыж паховая связка может пересекаться, а при операции типичной бедренной грыжи грыжевой мешок может быть переведен в паховый канал. Паховой связкой также закрывают бедренный канал, подшивая ее к гребешковой связке. При пластике широкой фасцией бедра, последняя проводится под паховую связку.

Исходя из анатомо-физиологического единства, Н. И. Пирогов назвал эти области пахово-бедренным сгибом.

1.1.1 Послойное строение брюшной стенки

Передняя брюшная стенка имеет следующие слои: кожа, подкожная жировая клетчатка, поверхностная и собственная фасции, предбрюшинная клетчатка, пристеночная брюшина.

Поверхностная фасция (fascia propia abdominis) состоит из двух листков. Поверхностный листок переходит на бедро, не прикрепляясь к паховой связке. Глубокий листок фасции выражен лучше в подчревной области и содержит больше фиброзных волокон. Глубокий листок прикрепляется к паховой связке, что необходимо учитывать при операции по поводу паховой грыжи (наложение швов на подкожную клетчатку с захватыванием глубокого листка фасции как опорной анатомической ткани.

Собственная фасция живота (fascia propria abdominis) покрывает наружную косую мышцу и апоневроз ее. Собственная фасция подходит к паховой связке и прикрепляется к ней; она является анатомическим препятствием для опускания паховой грыжи ниже паховой связки и так же препятствует продвижению кверху бедренной грыжи. Хорошо выраженный листок собственной фасции у детей и женщин иногда принимается при операции за апоневроз наружной косой мышцы живота.

Кровоснабжение брюшной стенки обеспечивается сосудами поверхностной и глубокой систем. Каждая из них подразделяется на продольную и поперечную, в связи с анатомическим направлением кровеносных сосудов. Поверхностная продольная система: a. epigastrica nferiori, отходящая от бедренной артерии, и а. epigastriorica superior superficial is, которая является ветвью a. thoracica interna. Эти сосуды анастомозируют в окружности пупка. Поперечная поверхностная система кровоснабжения: rami perforantes (от 6 межреберных и 4 поясничных аріерий), отходящих в сегментарном порядке сзади и кпереди, направляющаяся параллельно паховой связке к spina ossis ilii anterior superior с обеих сторон глубокая система кровоснабжения брюшной стенки: продольная — являющаяся продолжением a. thoracica interna, — залегает позади прямой мышцы живота. Поперечная глубокая система — шесть нижних межреберных и 4 поясничные артерии — расположена между внутренней косой и поперечными мышцами. Венозный отток осуществляется по одноименным венам, обеспечивая связь между системами подмышечной и бедренной вен. Подкожные вены живота анастомозируют в области пупка с глубоким (vv. Epigastricae superior et inferior).

Иннервация передней брюшной стенки (поверхностных ее слоев) обеспечивается шестью нижними межреберными нервами, которые проходят между внутренней косой и поперечной мышцами. Кожные ветви распределяются на боковые и передние, причем первые проходят над косыми, а вторые — над прямыми мышцами живота. В нижнем отделе брюшной стенки иннервация обеспечивается подвздошно-подчревным нервом и подвздошно-паховым нервом. Лимфатическая система передней брюшной стенки состоит из поверхностных и глубоких лимфатических сосудов; поверхностные сосуды верхнего отдела брюшной стенки впадают в подмышечные лимфатические узлы нижнего отдела в паховые узлы.

При операциях по поводу грыж брюшной стенки различных локализаций, хирург учитывает расположение кровеносных сосудов и нервов для полноценного анатомического доступа, выкраивания мышечно-апоневротических лоскутов для пластики брюшной стенки с целью наименьшей травмы их, для обеспечения наилучшего заживления раны.

Мышечный массив передней стенки живота слагается из трех слоев. В каждой половине брюшной стенки имеются три широкие мышцы (m. obliquus abdominis externus et internus, т. transverses) и одна прямая мышца, которые определяют равновесие брюшной стенки, устойчивость ее к внутрибрюшному давлению. Эти мышцы связаны апоневротическими и фасциальными элементами, поддерживающими анатомическую связь обеих сторон.

Наружная косая мышца (m. obliquus externus) покрыта собственной фасцией живота. Нижний край апоневроза наружной косой мышцы образует паховую связку, располагающуюся между передней верхней остью подвздошной кости и лонным бугорком. Апоневроз наружной косой мышцы переходит на прямую мышцу, образуя переднюю стенку ее влагалища. Необходимо отметить, что волокна апоневроза наружной косой мышцы по белой линии взаимно перекрещиваются с волокнами противоположной стороны. Анатомическая связь, весьма важная для укрепления паховой области, расположенной в непосредственной близости к бедренному треугольнику, осуществляется продолжением сухожильных волокон апоневроза для образования двух связок — лакунарной (lig. Lacunare s. Gimbernati) и завороченной связки (Jig retlexum), которые одновременно вплетаются и в переднюю стенку живота. Эти целесообразные анатомические связи учитываются при операциях паховых и бедренных грыж.

Волокна апоневроза наружной косой мышцы у лонного бугорка образуют две ножки поверхностного пахового кольца (cms mediale et laterale), через щели в которых проходит кожная ветвь подвздошно-подчревного нерва и конечные ветви подвздошно-пахового нерва, снабжающие кожу в области поверхностного пахового кольца и лобка.

Внутренняя косая мышца отделяется от наружной косой мышцы фасциальной межмышечной пластинкой. Эта мышца является наиболее развитой из мышц брюшной стенки. Нижние пучки ее направлены книзу и кнутри, располагаясь параллельно паховой связке.

От внутренней косой и поперечной мышц отходят пучки, формирующие мускул, поднимающий яичко (m. cremaster), переходящий на семенной канатик в виде fascia cremasterica. В состав мышцы входят и волокна поперечной мышцы. Фасция поперечной мышцы живота как анатомический слой отделяет внутренюю мышцу от поперечной. По передней поверхности поперечной мышцы располагаются nn. intercostals (VIIXII), n. Iliohypogastricus, иннервирующие боковую и переднюю стенки живота и проходящие далее во влагалище прямой мышцы. Указанное расположение нервных стволов на передней брюшной стенке дает возможность эффективного обезболивания половины передней брюшной стенки, что особенно важно при обширных операциях по поводу рецидивных и послеоперационных грыж.

К задней поверхности поперечной мышцы прилегает поперечная фасция (fascia transversalis). Анатомическая плотность этой фасции и толщина ее увеличиваются ближе к паховой связке и к наружному краю прямой мышцы. Поперечная фасция соединяется с апоневротической растяжкой внутренней косой и поперечной мышц, взаимно сплетаясь с ними волокнами. Значение этой взаимной связи поддержки для нормальных соотношений соответствующей области велико. Это данные учитываются хирургами при проведении операции на анатомо-физиологической основе, с использованием всех возможностей для нормализации вновь создаваемых укрепляющих анатомических слоев.

Поперечная фасция является частью внутрибрюшной фасции (fascia endobdominalis), в которой выделяются отдельные участки, определяющие анатомическую близость этой фасции к различным областям брюшной стенки (пупочная фасция, прямая фасция), в области прямых мышц (подвздошная фасция). За поперечной фасцией располагается предбрюшинная клетчатка, предбрюшинный жировой слой (stratum adiposum preperitoneal is), который отделяет поперечную фасцию от брюшины. При операции по поводу грыжи брюшной стенки грыжевой мешок выпячивает на себе поперечную фасцию с предбрюшинным жировым слоем. Эти жировые отложения лучше выражены нижней половине живота и переходят в забрюшинную клетчатку, с которой хирург встречается при паховых, бедренных и мочепузырных грыжах.

При операциях по поводу грыж брюшной стенки в нижней половине живота поперечная фасция может быть отделена как слой, в верхней же половине брюшной стенки предбрюшинной жировой слой развит слабо и брюшина отделяется от поперечной фасции с трудом. Трудности в отделении фасции встречаются у глубокого (внутреннего) пахового кольца и в пупочной области.

Прямые мышцы живота. Передняя стенка влагалища прямой мышцы живота (vagina m. recti abdominis) образована в верхних двух третях апоневрозом наружной и внутренних косых мышц, в нижней трети — апоневрозами всех грех мышц (наружной косой, внутренней косой и поперечной). Задняя стенка влагалища прямой мышцы в верхних двух третях образована листками апоневроза внутренней косой и поперечной мышц. В нижней трети прямая мышца прилежит к поперечной фасции и брюшине, которые разделяются предбрюшинным жировым слоем.

Сухожильные перемычки (intersectionts tendintneae) в количестве 3−4 спаяны с передней стенкой влагалища, проникают в толщу мышцы, не срастаясь с зал ней стенкой влагалища в верхних двух третях и с поперечной фасцией. Две перемычки располагаются выше пупка, одна на уровне пупка и четвертая (непостоянная) — ниже пупка. В связи с наличием сухожильных перемычек между передней стенкой влагалища и прямой мышцей имеются пространства щели, которые разделяют влагалища на отдельные сегменты, что затрудняет выделение передней поверхности прямой мышцы при операции. По задней же поверхности прямая мышца может быть отслоена по всему своему протяжению.

Кровоснабжение прямой мышцы обеспечивается двумя артериями (а. epigastrica superior и a. epgasstrica interior), которые имеют продольное направление. Дополнительное питание обеспечивают поперечно расположенные межреберные артерии. Межреберные нервы иннервируют прямые мышцы, входя в них со стороны задней поверхности у латерального края.

Данные о кровоснабжении и иннервации передней брюшной стенки и прямых мышц живота должны учитываться хирургами при выборе доступа и метода операции при грыжах (пупочных, белой линии, рецидивных и послеоперационных), чтобы обеспечить наибольшее сохранение анатомо-физиологических соотношений. Парамедиальные разрезы, производящиеся по медиальному краю влагалища прямой мышцы кнаружи от белой линии на 1,5−2см со вскрытием передней и задней стенок влагалища прямой мышце, не влекут за собой значительного повреждения кровеносных сосудов и нервов. При больших параректальных разрезах, параллельных наружному краю прямой мышцы, пересекаются кровеносные сосуды и нервы, которые проходят почти поперечно. Нарушение целости кровеносных сосудов не сопровождается расстройствами кровообращения мышцы, так как имеется второй источник кровоснабжения межреберные артерии. Пересечение же нервов нарушает иннервацию мышц с последующей атрофией их и ослаблением брюшной стенки, что способствует развитию послеоперационных грыж. При небольших параректальных разрезах так же пересекаются нервные стволы, но имеющиеся анастомозы с соседними ветвями обеспечивают достаточную иннервацию прямой мышцы на данном протяжении разреза.

Белая линия живота (linea alba abdominis). R хирургии грыж перечней брюшной стенки белая линия живота определяемся как узкая сухожильная полоска от мочевидного отростка до симфиза. Белая линия образована перекрещивающимися пучками апоневрозов трех широких мышц живота и прилегает к медиальным краям влагалища прямых мышц. На всем протяжении белой линии проводятся операции по поводу грыж белой линии, пупочных и послеоперационных грыж. Эти разрезы широко распространены, технически несложны, но требуют тщательного выполнения с учетом анатомических слоев и ширины белой линии, значительно увеличивающейся при диастазе. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции легко обнажается сухожильный слой белой линии, под которой располагается поперечная фасция; слой рыхлой, предбрюшинной клетчатки выше пупка выражен слабо, поэтому при наложении швов на этом участке белую линию обычно захватывают вместе с брюшиной. На протяжении белой линии ниже пупка располагается достаточный слой предбрюшинной клечатке. Это даст возможность наложить швы отдельно и на брюшину, и на белую линию без особого натяжения.

Срединные разрезы по белой линии выше пупка, требуют, при сшивании краев разреза, значительного растяжения, так как они расходятся в стороны под влиянием тяги косых и поперечной мышц, волокна которых направлены по отношению к белой линии косо и поперечно.

Пупочная область: по своему внешнему виду пупок должен быть втянутым, плоским выпяченным. В пупке различают следующие участки: периферический кожный валик, являющейся границей подкожножирового слоя у пупка, пупочная бороздка полукруглой формы, соответствующая линии спаяния кожи с пупочным кольцом, и кожная культя сосок, связанная в своем образовании с отпадением пупка и его последующим рубцеванием. Кожа пупка плотна, малоподвижна, к ней прилежит пупочная фасция и брюшина. Пупочная фасция является частью fascia endoabdominalis. При нормальном развитии она плотна, волокна ее идут поперечно, переходя на заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота. При слабом развитии фасции создаются условия, способствующие выпячиванию брюшины с последующим формированием грыжевого мешка. Выпячивание брюшины (дивертикул) может считаться предуготовленным грыжевым мешком.

Со стороны брюшной полости в области пупка хорошо видны четыре соединительнотканных тяжа: заросшая пупочная вена, прилегающая к верхнему краю пупочного кольца, две заросшие пупочные артерии и заросший мочевой проток (urachus), прилегающие к нижнему краю пупочного кольца и срастающиеся с кожным пупочным рубцом. Между пупочной фасцией и белой линией живота располагается пупочный канал, который ограничен спереди задней поверхностью белой линии живота, срединными краями прямых мышц живота, сзади передней поверхностью пупочной фасции. Передняя стенка пупочного канала имеет ширину до 3 см. Таким образом в пупочном канале имеется две стенки передняя и задняя, два отверстияверхнее и нижнее, из которых первое чаще бывает облитерировано.

Полулунная линия (linea semilunaris) и полукружная линия (linea semicircularis). Поперечная мышца живота переходит в апоневротическое растяжение по дугообразной линии, идущей от грудины к паховой связке. Эта линия, проходящая к наружи от латерального края влагалища прямой мышцы живота, выражена четко и носит название полулунной (спигелиевой). Ниже пупка на 4−5см в непосредственной к полулунной линии располагается свободный нижний край задней стенки влагалища прямой мышцы живота в виде полукруглой линии, изогнутой к верху. Эта полукружная (дугласова) линия может быть видна после рассечения передней стенки влагалища передней мышцы живота с последующим удалением прямой мышцы на данном участке.

Полукружная линия располагается поперечно на уровне непостояиной сухожильной перемычки прямой мышцы. На данном участке анатомической близости полулунной и полукружной линии стойкость брюшной стенки может быть ослаблена наличием сосудистых щелей (отверстий) в апоневрозе поперечной мышцы. Эти щели, увеличиваясь в связи с ослаблением брюшной стенки, способствуют выпячиванию брюшины с формированием грыжевого мешка. Расширение сосудистых щелей и выпячивание через них предбрюшинного жира аналогично образованию предбрюшинных жировиков белой линии живота.

Грыжами живота называют выхождение внутренних органов вместе с париетальной брюшиной через различные отверстия брюшной стенки, таза, диафрагмы.

При выхождении органов через брюшную стенку или таз грыжи именуют наружными, через диафрагму или складки брюшины — внутренними.

В зависимости от локализации, наружные грыжи делят на паховые, бедренные, пупочные, белой линии живота, запирательные, седалищные и др. внутренние грыжи бывают диафрагмальные, отверстия Винслоу и др.

Различают: а) грыжевые ворота — отверстие, через которое выходит грыжевое содержимое; б) грыжевой мешок часть париетальной брюшины, которая выпячивается через грыжевые ворота и покрывает внутренние органы; в) содержимое грыжевого мешка — наиболее часто петли тонкой кишки и сальник.

1.2 Этиология, патогенез и классификация грыж брюшной стенки

Вопрос этиологии и патогенеза грыж брюшной стенки являются актуальным, как теоретически, так и практически. Причины развития грыж брюшной стенки разделяются на основные группы: местные и общие. На первом месте стоят анатомические особенности строения брюшной стенки, на отдельных участках которой создаются благоприятные условия для образования выпячивания брюшины с последующим образованием грыжевого мешка со всеми элементами — составными частями его: шейка, тело, дно мешка.

Эти условия заключаются в особом анатомическом устройстве или, лучше сказать, неустройстве той области, где образуется грыжа. На брюшной стенке имеются неполноценные участки, которые могут быть названы «слабыми» и при благоприятных условиях являются местом выпячивания брюшины еще до рождения ребенка.

К этим «слабым» участкам относятся паховая область (паховый канал), область пупка (пупочное отверстие), белая линия (щели в апоневрозе), полулунная линия, отверстие в мечевидном отростке или расщепление его.

Наибольшая часть этих «слабых» участков брюшной стенки находится в связи с наличием врожденных дефектов, неполноценным закрытием отдельных участков ее, почему грыжи, развившиеся при наличии «анатомического неустройства», дефекты эмбрионального развития, носят название врожденных грыж. К ним относятся грыжи, выявляющиеся непосредственно после рождения ребенка (паховые, пупочные). Но в практике необходимо иметь в вид), что в дальнейшем брюшные грыжи могут развиваться на отдельных участках брюшной стенки, которые имели врожденные анатомические дефекты, предрасполагающие к дальнейшему развитию грыжевых выпячиваний (пупочное отверстие, незаращенный брюшинно-паховый отросток). При наличии четко выраженных признаков грыжи, установленных непосредственно при рождении ребенка, термин «врожденная» будет правильным. Если выполнение брюшинно-пахового отростка произошло не в день рождения ребенка, а позже, то нельзя сбрасывать со счетов этого важного этиологического момента. Такую грыжу надо определять как развившуюся в связи с существовавшими при рождении ребенка дефектами брюшной стенки дефектами врожденного характера. Это касается не только первых месяцев или первого года развития ребенка, но и последующей жизни ребенка, подростка, взрослого. Таким образам развиваются пупочные грыжи, косые паховые при одновременном влиянии внешней среды на ослабленные участки брюшной стенки (внезапное напряжение с повышением внутрибрюшного давления, различные заболевания, ведущие к ослаблению брюшной стенки, нарушение трофики, значительное отражение жировой ткани).

Составными частями грыж живота являются грыжевые ворота, грыжевой мешок, образуемый париетальным листком брюшины, и содержимое, которым может быть любой орган брюшной полости. В грыжевом мешке различают устье, шейку, тело и дно. Устьем называют место сообщения грыжевою мешка с брюшной полостью, шейкой является наиболее узкий участок, соединяющий устье и тело. Встречаются также многокамерные грыжевые мешки. Грыжевой мешок может не полностью покрывать выпячивающий орган, что бывает при его мезоперитонеальном расположении — скользящая грыжа.

Появление грыжи обусловливается причинами общего и местного характера. Первые делятся на предрасполагающие и производящие. К группе предрасполагающих причин относится наследственность, возраст пол. степень упитанности, особенности телосложения. Производящие причины повышение внутрибрюшного давления (вследствие запоров, кашля, затруднения мочеиспускания, трудных родов, поднятия тяжестей и др.) и ослабление брюшной стенки в результате ее растяжения и истончения при повторных беременностях, травмах, снижении мышечного тонуса при параличах, в старческом возрасте и т. д. К местным предрасполагающим причинам относятся особенности анатомического строения той области, где появляется грыжа (область пахового и бедренного каналов, пупок, эпигастральная область, полулунная линия, поясничный треугольник). У ряда больных можно отметить наследственное предрасположение к развитию грыжи.

Основным патогенетическим фактором, способствующим развитию грыжи живота, следует считать слабость мышечного и связочного аппарата брюшной стенки, повышение внутрибрюшного давления. Имеет значение также положение брюшной стенки по отношению к лобковой кости: при более переднем положении брюшной стенки и большем ее наклоне она испытывает большое давление со стороны органов брюшной полости. Постоянное давление, испытываемое брюшной стенкой, усиливается во время резких и некоординированных сокращением мышц брюшной стенки при натуживании. Указанное давление вызывает постепенное истончение слоев брюшной стенки в области ее слабых мест и выпячивание их. Образовавшееся углубление на внутренней поверхности брюшной стенки способствует внедрению в него кишечных петель и увеличению давления, оказываемого на брюшную стенку. После этого обычно происходит неотвратимое увеличение грыжи. Растягивающие ткани брюшной стенки постепенно претерпевают значительные изменения и образуют грыжевые оболочки, выпячивание париетальной брюшины образует грыжевой мешок.

Застой содержимого в кишечных петлях, находящихся в грыже, а также травматизация грыжи способствуют развитию спаек между грыжевым содержимым и стенками грыжевого мешка. Рубцовым изменениям стенки грыжевого мешка, что является причиной невправимости грыжи.

1.2.1 Классификация грыж брюшной стенки по анатомическим и клиническим признакам

Классификация грыж по анатомическим признакам. В зависимости от области, в которой происходит грыжевое выпячивание, грыжи брюшной стенки разделяются на следующие виды: паховая грыжа, бедренная грыжа (hernia femoralis), грыжа белой линии (hernia lineae albae), пупочная грыжа (hernia umbilicalis). Эти виды грыж наблюдаются наиболее часто. Редко встречаются грыжи полулунной линии (спигеливые), грыжи мечевидного отростка.

В хирургической практике особо выделяется группа грыж, возникающих на различных участках брюшной стенки после операций, ранее произведенных по поводу грыж, — рецидивные грыжи (hernia recidiva). Грыжевые выпячивания брюшной стенки после произведенных лапаротомий (острые и хронические заболевание органов брюшной полости, травмы, ранения брюшной стенки и ее органов) объединяются в группу послеоперационных грыж (hernia postoperative). Грыжевые выпячивания брюшной стенки на различных участках ее после травм без нарушения кожи, но с дефектом других анатомических слоев, кроме брюшины, носят название травматических грыж (hernia traumatica). Грыжевые выпячивания в связи с ослаблением брюшной стенки (врожденная слабость брюшной стенки, недоразвитие ее, остаточные явления после полиомиелита) обозначаются как невропатические грыжи (hernia neuropatica). После различных патологических процессов в брюшной стенке с нарушением отдельных слоев и последующим ослаблением ее развиваются грыжевые выпячивания патологические грыжи (hernia pathologica).

Классификация грыж брюшной стенки по клиническим признакам:

1. Грыжи неущемленные, вправимые, свободные (hernia libera, hernia reponibilis):

а) вправляющиеся свободно и в горизонтальном положении больного. грыжевые ворота прощупываются хорошо;

б) грыжевые выпячивание вправляется самостоятельно, но для полного вправления требуется некоторое время, а также особое положение при осмотре (с приподнятым тазом);

2. Грыжи невправимые (hernia irreponibilis):

а) грыжи частично вправимые, когда грыжевое кольцо определяется неполностью;

б) грыжи полностью невправимые, когда грыжевое кольцо не определяется или определяется нечетко.

3. Грыжи ущемленные (hernia incarcerata):

а) ущемленные органы жизнеспособны;

б) ущемленные органы с необратимыми патологическими изменениями;

в) ущемленные грыжи с флегмонозным процессом в области грыжевого выпячивания.

Руководствуясь этой схемой, хирург намечает план предстоящего хирургического вмешательства и определяет возможные затруднения при операции.

1.3 Клиническое обследование больных с грыжами брюшной стенки

Отдаленные результаты оперативного лечения грыж брюшной стенки, несмотря на имеющиеся сдвиги, не могут на настоящем этапе развития медицины удовлетворять хирургов. Наблюдаются осложнения во время операции и в послеоперационном периоде, что записи, а также oт ряда упущений в обследовании больного до операции. Правильно проведенное комплексное обследование позволяет расширить показания к операции у пожилых.

Предварительные данные осмотра больного до операции позволяют наметить вид обезболивания, план операции, своевременно обеспечить и дополнительную помощь ассистента, а также правильно распределить участников операции с учетом их квалификации в зависимости от сложности оперативного вмешательства.

Схема обследования. Возраст больного, профессия, стаж. Трудовой анамнез. Влияние смены профессии на общее состояние (увеличение болей в области грыжевого выпячивания, увеличение размеров его, симптомы ущемления), режим трудового дня. Эти данные будут необходимы для решения вопроса об отпуске после операции и трудоустройстве больного с учетом сложности операции и возраста больного. Учитываются заболевания детского возраста и болезни, перенесенные больным до его осмотра.

При осмотре детей обращается внимание на заявления родителей о наблюдавшихся ими периодических увеличениях мошонки, диагнозе грыжи в первые годы после рождения. Эти сведения позволяю! проанализировать данные осмотра, и при отсутствии каких-либо признаков грыжи посоветовать родителям через некоторое время обратиться для повторного осмотра ребенка, а при болевых ощущениях и паховой области немедленно показать ребенка врачу. Важны анамнестические данные о травмах живота, ранениях его и перенесенных операциях на брюшной стенке и органах брюшной полости. Эти сведения необходимы для уточнения отдельных деталей при оперированных ранее грыжах брюшной стенки (резекция кишки, резекция сальника, удаление червеобразного отростка); они значительно дополняют всю клиническую картину, давая возможность предусмотреть сложные патологические изменения в брюшной полости. Необходимо ознакомиться с имеющими справками о произведенных ранее операциях в брюшной полости и на брюшной стенке. Это важно и при грыжах брюшной стенки в случае рецидива, при послеоперационных грыжах, а также для исключения острого аппендицита при болях в паховой области.

При осмотре больного учитывается и ношение бандажа. В связи с этим проводится осмотр кожи, определяется вправимость грыжевого выпячивания. Больного необходимо спросить, были ли у него приступы сильных болей при наложенном уже бандаже и проходили ли эти боли после снятия его. Эти данные могут указывать на неполноценность бандажа, на прогрессирующие увеличение грыжевого выпячивания и частичное ущемление содержимого.

Больному задаются вопросы о характере болевых ощущений, локализации их и длительности, сопровождались ли эти болевые ощущения тошнотой, рвотой, вздутием живота, неотхождением газов, запорами, расстройствами мочеиспускания. Особенно важно проанализировать эти жалобы у лиц пожилых, с избыточно развитым жировым слоем, с опущенным животом и в комплексном обследовании обратить внимание на деятельность сердечнососудистой системы, мочеотделение. Важно выяснить, успокаиваются ли боли в положении лежа, уменьшается ли в течении ночи грыжевое выпячивание. Ответы больного на эти вопросы обычно бывают четкими.

Больного осматривают в положении стоя и в горизонтальном, при этом необходимо обнажить полностью грудную клетку ниже сосков, паховые области и верхнюю треть обоих бедер. Только такой осмотр дает возможность определить иногда незаметную асимметрию в паховой области и под паховой складкой. Больной натуживается, кашляет, и при этом определяются незначительные выпячивания, ранее незаметные, а при больших грыжевых выпячиваниях устанавливается наибольший размер их. Далее производится прощупывание отдельных участков живота, на которых обычно развиваются грыжи брюшной стенки (грыжевые точки). Тем самым определяется состояние брюшной стенки на отдельных ее участках. В лежачем положении определяется вправимость грыжевого выпячивания (полная, частичная, свободная). Эти данные важны для характеристики грыжи и должны быть отражены в диагнозе как поликлинике, так и больницы.

Одновременно проводится пальпация грыжевого выпячивания, перкуссия, которые определяют характер содержимого (кишечные петли, наполненные газом, кишечные петли, при явлениях калового застоя, перистальтика кишечных петель, прощупывающиеся плотные участки — яичник в паховой грыже, матка, прилегающая к грыжевому мешку почка, сращенные участки сальника).

Вопрос о вправимости и невправимости грыжевого выпячивания не всегда возможно решить при обследовании больного в горизонтальном положении.

Наиболее удобным будет осмотр не на кровати, а на столе, который позволяет придавать больному различные положения и подойти к нему со всех сторон. Больного укладывают на стол в горизонтальном положениигрыжевое выпячивание уменьшается в объеме. Далее стол переводят в положение Тренделенбурга — грыжевое выпячивание уменьшается и, наконец, полностью исчезает без каких-либо дополнительных манипуляций для вправления. Имеется возможность хорошо прощупать края грыжевых ворот, определить податливость их. Женщины, обследующиеся по поводу грыж брюшной стенки, должны пройти гинекологический осмотр для исключения заболеваний половых органов, после чего могут определяться показания к операции по поводу грыжи. При собирании анамнеза перед направлением в больницу выясняются сроки менструального периода и беременности. В связи с этими данными назначаются и сроки операции.

Кроме обследования отдельных грыжевых участков брюшной стенки необходимо провести осмотр глотки (для исключения ангин, выяснения состояния миндалин), полости рта (кариозные зубы, альвеолярная пиорея). Как было установлено, этим важным заболеваниям не всегда уделяется внимание, что не может не отражаться и на течении послеоперационного периода.

грыжа брюшной физический реабилитация

1.3.1 Обследование больных с грыжами различной локализации

При обследовании больных при паховых грыжах проводится внешний осмотр в положении стоя и лежа обеих паховых областей для выявления в неясных случаях асимметрии, даже малозаметной, но дающий некоторые указание на возможное наличие грыжи. Намечается линия, определяющая положение паховой связки, для дифференциальной диагностики между паховой и бедренной грыжами. Определение этой линии несколько затрудняется при значительной полноте больного. Одновременно проводится осмотр обеих половин мошонки, определяется форма и величина яичек, также фиксируется и наличие расширенных вен семенного канатика. Натуживание больного, кашлевые толчки позволяют получить объективные данные и при внешнем осмотре в виде появления умеренного выпячивания соответствующей паховой области.

Умеренное выпячивание паховой области без выпячивания в области поверхностного пахового кольца и у корня мошонки определяется иногда как «слабый пах» или грыжа Зудека. Эти данные осмотра могут привести к заключению об отсутствии паховой грыжи со всеми ее признаками и определению «слабого паха». Такое заключение не всегда будет правильным, так как в пределах пахового канала может размещаться грыжевой мешок малых размеров, так называемая канальная форма грыжи. В этих случаях необходимы повторные осмотры и дополнительные анамнестические данные о болевых ощущениях в области выпячивания, хотя бы и недолговременных.

При ощупывании мошонки необходимо проводить одновременное сравнительное ощупывание с обеих сторон семенного канатика при натуживании, кашле. Это ощупывание дает полезные указания на «утолщение» области корня мошонки, на более выраженную, чем обычно, эластичность семенного канатика и поперечно расположенную складку, которая является дном узкого грыжевого мешка (брюшинно-пахового отростка), не выполненного содержимым, но содержащим небольшого количество выпота.

Повторное обследование таких больных по окончании рабочего дня или после длительного хождения выявляет большее утолщение семенного канатика, которое утром уменьшается и почти не определяется. При жалобах на болевые ощущения в паховом канале, на припухлость в паховой области после физической нагрузке для определения узкого грыжевого мешка косой паховой грыжи при ощупывание семенного канатика надо слегка потягивать его книзу за яичко. При этом можно определить спускающееся эластическое уплотнение — дно малого грыжевого мешка. Дальнейшее наблюдение за больным подтвердит диагноз малой косой паховой грыжи.

Ощупывание поверхностного пахового кольца при введении (покашливает) пальца и одновременном напряжении брюшной стенки дает «симптом толчка». Исследования пальцем должны совершаться мягко, без болевых ощущений. Указательный палец проводится к поверхностному паховому кольцу без грубого нажима на него. Пальцем определяемся наиболее тонкий участок кожи у корня мошонки. После наложения пальца проводится нежное вдавливание кожи пальцем по направлению к кольцу для нащупывания вначале только ножек кольца. Дальнейшее продвижение кончика пальца проводится осторожными движениями без надавливания на ductus deferens, избегая «сверлящих» движений пальцем.

Исследование поверхностного пахового кольца у мужчин разбиты на три этапа:

а) указательный палец руки исследующего, захватывая значительный участок складчатой кожи мошонки, вводится по направлению к паховому каналу;

б) определяется лонный бугорок;

в) палец продвигаемся несколько проксимальнее и кзади, входит в поверхностное паховое кольцо, края которого определяются довольно отчетливо. В норме поверхностное паховое кольцо пропускает кончик указательного пальца.

Исследование поверхностного пахового кольца у женщин значительно сложнее, чем у мужчин, и удается лишь при дряблой коже и значительном расширении поверхностного пахового кольца. Бейли (Bailey) рекомендует производить ощупывание поверхностного пахового кольца при помощи мизинца. Обследование поверхностного пахового кольца дает возможность провести дифференциальный диагноз между паховой и бедренной грыжами.

Одновременно с ощупыванием корня мошонки, поверхностного кольца прощупываются лимфатические узлы паховой области и области скарповского треугольника. При наличии узлов проводится обследование всех участков, связанных с лимфатической системой данных областей. Это обследование является обязательным и важным для своевременной сигнализации о наличии процессов, являющихся временным или абсолютными противопоказаниями к операции по поводу грыжи. Так же тщательно хирург должен обследовать и нижнюю конечность по протяжению, начиная с пальцев ног и межпальцевых промежутков.

При частичной невправимости паховой грыжи, более выраженной с латеральной поверхности грыжевого выпячивания, можно предположить наличие скользящей грыжи, более точной диагностике которой поможет и дополнительная контрастная рентгеноскопия кишечника.

При наличии резких болевых ощущений в паховой области больного срочно направляют в хирургическое отделение.

Анамнестические сведения могут содержать указания на расстройства мочеиспускания, что обычно сопутствует заболевания мочевыводящих путей и предстательной железы, а также могут вызвать предположение о непосредственном прилегании мочевого пузыря к грыжевому мешку, наличии дивертикулов пузыря с выпячиванием их в полость мешка. Требуется подробное обследование больного, включая по показаниям хромоцистоскопию, цистографию. В этих случаях целесообразна консультация уролога.

Обследования больных с бедренными грыжами проводится по общему плану. Паховая связка и линия направления ее обеспечивают уточнение локализации грыжи. В некоторых случаях может наблюдаться отклонение грыжевого выпячивания над паховой складкой. Исследования поверхностною пахового кольца облегчит распознавание бедренной грыжи При бедренных грыжах, так же как и при паховых, может наблюдаться расстройство мочеиспускания, что объясняется прилеганием к грыжевому мешку бедренной грыжи стенки мочевого пузыря или дивертикула его, или же заболеванием мочевого пузыря и предстательной железы.

При невправимости выпячивания важно учесть данные анамнеза для исключения бывших ущемлений. Диагноз невправимой грыжи может зависеть и от наличия узких грыжевых ворот и медленного освобождения грыжевого мешка от содержимого, или же от приращения сальника. Необходимо обратить внимания на появление болевых ощущений при полном выпрямлении туловища. Этот симптом натяжения сальника называется симптомом «натянутой струны», он наблюдается также и приращении сальника к грыжевому мешку при паховых грыжах. При осмотре больных с жалобами на боли в животе, в паховых областях и под паховой связкой следует учитывать возможность развития форм бедренной грыжи. Трудности могут возникать при резкой полноте больных, малых грыжевых выпячиваниях, но в каждом случае необходимо, помимо сравнительного осмотра, проводить и тщательное ощупывание для определения возможных болевых точек.

При наличии хотя бы умеренного выпячивания в области бедренного треугольника целесообразно провести обследование по общему плану, дополнив его рентгенологическим исследованием для исключения возможной (редко встречающейся) грыжи запирательного отверстия.

Обследование при пупочных грыжах. При пупочных грыжах, особенно больших размеров, обследование должно выяснить наличие диастаза прямых грыж и степень его протяжения и исключить наличие грыж белой линии. Это обследование особенно важно при значительной полноте, чаще наблюдается у женщин. Выявление сопутствующих грыж белой линии изменяет и план операции.

При жалобах на боли в пупке без заметного грыжевого выпячивания хирург обращает внимание на надпупочную и подпупочную области и ощупыванием определяет иногда мало выявляющуюся резистентность, умеренно болезненную — околопупочную грыжу, косую пупочную грыжу. При обследовании невправимых больших пупочных грыж обращается внимание на периодическое увеличение грыжевого выпячивания. Напряженность его, что указывает на явления калового застоя.

Обследование при грыжах белой линии и грыжах мечевидного отросткa. Ощупывание белой линии проводится по всему протяжению ее. Тщательно анализируются все анамнестические данные и особенно жалобы на боли в подложечной области, тошноту, изжогу, рвоту, похудание. При наличии таких жалоб необходимо полное обследование желудочно-кишечного тракта. включая рентгенографию и рентгеноскопию. При болевых ощущениях в области мочевидного отростка ощупывание грыжевого выпячивания должно проводиться с учетом возможного захождения высоко расположенной грыжи белой линии на мочевидный отросток. Рентгенологическое исследование является обязательным. Одновременно с этим, при жалобах на боли в подложечной области и за грудиной, проверяемся состояние сердечнососудистой системы. Необходимо учесть, что ангиозные боли могут иррадиировать и в подложечную область.

Обследование при грыжах полулунной линии (спигелиевых). При жалобах на боли в животе около пупка, в подвздошных областях одной из задам обследования является исключение грыжи спигелиевой линии. Уделяется внимание ощупыванию линии, соединяющей пупок и переднюю верхнюю ость подвздошной кости. Выпячивание может быть незаметным при расположении грыжевого выпячивания под апоневрозом наружной косой мышцы живота. Помогает и осмотр больного в полупрофильном положении. Необходимо определить болезненную точку и усилие болей при пальпации, что может указывать на грыжевое выпячивание с узкими воротами и, наоборот, когда при пальпации болевые ощущения проходят, можно думать о вправимой грыже спигелевой линии.

Наблюдения свидетельствуют, что в ряде случаев больные указывают на выпячивание в соответствующей области и жалуются на болевые ощущения, но только при повторных осмотрах можно определить наличие грыжевого выпячивания. При невропатических патологических грыжах важны все данные анамнеза, специальное обследование неврологического статуса. При патологических грыжах рентгенологическое исследование позволит установить отсутствие патологических процессов в области грыжевого выпячивания. При послеоперационных грыжах брюшной стенки, а также рецидивных, рентгенологическое исследование поможет выявить спаечный процесс, органы, прилегающие к грыжевому выпячиванию, что значительно облегчит оперативное вмешательство. Учитывая сложность операции и длительность ее, необходимо провести все необходимые исследования, которые дадут возможность определить состояние важнейших органов и резистентность организма, особенно у пожилых.

1.3.2 Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Диафрагмальная грыжа — это выход части желудка в грудную клетку через расширенное отверстие диафрагмы. При этом в средостении смещается дистальный отрезок пищевода и проксимальная часть желудка. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы бывают скользящими, фиксированными и параэзофагальными. Скользящая грыжа возникает, если нижняя часть пищевода или верхняя часть желудка скользит в грудную клетку через отверстие в диафрагме.

Обычно они внедряются в средостение в положении лежа и во время физических нагрузок; в положении больного стоя могут самостоятельно вправляться. Фиксированными чаще всего бывают грыжи больших размеров, постоянно удерживаемые в грудной клетке ее присасывающим действием. Параэзофагальная грыжа — часть желудка выходит через расширенное диафрагмальное отверстие и прилегает к нижнему отделу пищевода. Во всех этих случаях органы брюшной полости выходят в грудную клетку через патологически измененное отверстие в диафрагмы.

В этипатогинезе диафрагмальных грыж ведущее значение имеют гипокинетическая или возрастная инволюция соединительной ткани диафрагмы (особенно при недостаточном употреблении белка и минеральных веществ), атрофия и снижение тонуса диафрагмальной мышцы. В результате диафрагма опускается и пищеводное отверстие расширяется. Чаще всего это наблюдается при длительной гиподинамии и недостаточном диафрагмальном дыхании у лиц, ведущих сидячий образ жизни, а также у физически нетренированных и пожилых людей.

К провоцирующим моментам относятся: резкое повышение внутрибрюшного давления вследствие чрезмерных физических нагрузок и тяжелой физической работы, выполнения упражнений, связанных с выраженным напряжением мышц брюшного пресса. Способствуют возникновению грыж пищеводного отверстия диафрагмы запоры, частая рвота, ожирение и беременность.

Клинические проявления грыжи пищевого отверстия диафрагмы зависят от трех основных факторов: сдавления и перегибов органов брюшной полости, выпавших в грудную клетку через грыжевые ворота; компрессии легкого и смещения сердца выпавшим брюшными органами; нарушения пли прекращения функции самой диафрагмы. Основу клинических проявлений составляют различные диспепсические симптомы: изжога, тошнота, рвота. срыгивание. Нередко они усиливаются по ночам в положении больного лежа на спине и на левом боку. Одним из частых симптомов является боль, локализующаяся за грудниной, часто иррадиирующая вверх по ходу пищевода, а также в спину, шею, левую половину, грудной клетки, напоминая боль, характерную для обострения ишемической болезни сердца или рефлекторной стенокардии. От коронарной боли она отличается прямой зависимостью от приема пищи, отсутствием связи с физическими нагрузками и эффекта от приема коронарорасширяющих средств.

Помимо рефлекторной боли при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы может развиваться так называемый гастрокардинальный синдром: давящие боли в области сердца, изменения артериального давления сердечною ритма, вплоть до развития мерцательной аритмии.

Причина грыж — общая слабость или атрофия мышц живота, их фасций и апоневрозов в результате гиподинамии, возрастной инволюции и нерационального питания (недостаток белка и микроэлементов). Возникновению грыж способствуют врожденные дефекты и род занятий, связанных с перенапряжением мышц брюшного пресса и повышением внутрибрюшного давления.

Непосредственной, часто случайной причиной может быть сильное напряжение и натуживание, при котором внутренние органы резко сдавливаются и прижимаются книзу, например, подъем тяжести, резкий смех или крик, чиханье, кашель, частая длительная рвота, резкие прыжки, сильное натуживание при запорах, травмы живота и воспаление, врожденная предрасположенность и др.

Ущемленная грыжа. Под ущемленной грыжей подразумевается сдавливание в грыжевом мешке грыжевого содержимого за счет спастического сокращения грыжевых ворот. При ущемлении значительно нарушается кровообращение, что может вначале привести к застойным явлениям в ущемленном органе с последующим омертвением и образованием экссудата. В этих случаях ткани, окружающие грыжевой мешок, подвергаются воспалительным изменениям: кожа краснеет, повышается местная температура, наступает местное уплотнение тканей. При ущемлении петли кишечника может присоединиться кишечная непроходимость. При ущемленных грыжах производят срочное оперативное вмешательство. Вправлять ущемленную грыжу запрещается. Грыжевой мешок вскрывают, его содержимое выводят наружу, рассекают ущемляющие грыжевые ворога, грыжевое содержимое обкладывают салфетками с горячим физиологическим раствором, если жизнеспособность тканей не восстанавливается, производят их резекцию (при ущемлении кишки накладывают анастомоз между здоровыми участками кишечника).