Хронический нефрит

1. Личные данные больного Ф.И.О.

Клинический диагноз — Хронический нефрит, смешанная форма, обострение. Нефропатия Бенс-Джонса, ХБП 1 ст.

2. Паспортная часть

1. Фамилия, имя, отчество ;

2. Дата рождения ;

3. Место жительства ;

4. Место работы — Абдулинские КЭС

5. Профессия — инженер-механик

6. Дата поступления — 31.01.15 г.

7. Дата выписки — 11.02.2015

8. Кем направлен больной — областной поликлиникой

9. Госпитализирован в плановом порядке

10. Побочное действие лекарств: нет

11. Диагноз при поступление:

12. Клинический диагноз: Хронический нефрит, смешанная форма, обострение. Нефропатия Бенс-Джонса, ХБП 1 ст.

3. Жалобы больного На момент поступления пациент отмечал жалобы на головные боли при повышение артериального давления макс. до 210/100 мм рт ст (рабочее АД 140/90), слабость, пастозность лица, тяжесть в пояснице, отеки рук и ног, прибавку в весе. На момент курации: жалоб нет.

4. Анамнез заболевания АД повышается около 30 лет, отмечает боли в суставах. Протеинурия с 2004 г. 0,3−1,67 г/л. В декабре 2014 г поступил с диагнозом: Острый панкреатит, лечился в хирургии ООКБ, где вновь выявлены изменения в моче: протеинурия 2,12 г/л. Госпитализирован в нефрологическое отделение с лечебно-диагностической целью. При поступлении синдром Пастернацкого положителен с обеих сторон Анамнез жизни:

инфекционные болезни: в детстве болел ангиной лекарственной непереносимости не отмечал оперативные вмешательства не проводились переливание крови не проводилось наследственный анамнез: артериальная гипертония вредные привычки: курение (6 сигарет в день) условия труда и быта: удовлетворительное, питание полноценное, регулярное профессиональные вредности отсутствуют Настоящее состояние больного Общий осмотр: общее состояние удовлетворительное. Положение в постели активное. Телосложение гиперстеническое. Рост 182, вес 112. Температура 36,7 Отеки голеней, стоп.

Частный осмотр: Кожный покров телесного цвета, пигментаций и следов расчесов нет. Кожа теплая, влажная, тургор не изменен. Состояние придатков кожи удовлетворительное.

Лимфатические узлы не пальпируются.

Голова нормальной формы и величины. Лицо симметричное, выражение спокойное. Склеры белого цвета. Конъюнктива век розового цвета. Нос обычных размеров. Слизистая ротовой полости розового цвета. Язык влажный.

Объективные данные по системам органов Система органов дыхания.

Осмотр.

Нос правильной формы. Дыхание через нос свободное. Болезненности в области корня носа, лобных и гайморовых пазухах нет.

Гортань нормальной конфигурации, при пальпации безболезненна.

Грудная клетка — нормостеническая, эпигастральный угол прямой. Симметричная. Нади подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с правой и левой стороны, ход ребер косой, ширина межреберных промежутков приблизительно 2 см, лопатки плотно прижаты к грудной клетке, располагаются на одном уровне. Ритм дыхания правильный, частота дыхания — 18 вдохов в минуту. Дыхание ритмичное, тип дыхания — брюшной. Голосовое дрожание в норме.

Пальпация грудной клетки безболезненна, грудная клетка эластична, голосовое дрожание выражено.

Сравнительная перкуссия — выявляется ясный легочной звук, одинаковый на симметричных участках.

Топографическая перкуссия — высота стояния верхушек легких слева и справа над ключицей 4 см, ширина полей Кренинга слева и справа 5 см.

Границы легких:

Дыхательная экскурсия нижнего края легких — по средней подмышечной линии вдох 6 см, выдох 4 см.

Аускультация. Основные дыхательные шумы — выслушивается везикулярное дыхание, равномерно проводится во все отделы. Побочные дыхательные шумы не выявлены. Бронхофония — над симметричными участками грудной клетки одинаковая.

Система органов кровообращения.

Осмотр.

Сосуды шеи без видимой пульсации, не набухшие. При осмотре видимой пульсации в области сердца не выявлено: «сердечный горб» отсутствует.

Пальпация.

Сердечный толчок не определяется. Верхушечный толчок слабый, локализован в 6-м межреберье на 1,5 см влево от среднеключичной линии, разлитой. симптом «кошачьего мурлыканья» у верхушки сердца и его основания не выявлен.

Перкуссия.

Границы относительной тупости сердца:

· Правая — в IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины.

· Левая — в V межреберье на 1 см внутри от срединно-ключичной линии.

· Верхняя — на уровне III ребра Поперечник сердца — 11 см Ширина сосудистого пучка — 5 см Границы абсолютной тупости сердца:

· Правая — левый край грудины

· Левая — на срединно-ключичной линии

· Верхняя — на уровне IV ребра Конфигурация сердца нормальная.

Аускультация.

Тоны приглушены, ритмичные. Шумы не выслушиваются. ЧСС 65/мин. Дефицита пульса нет. АД 155/100 мм.рт.ст.

Исследование сосудов: при осмотре и ощупывании лучевой, сонной и бедренной артерий и артерий стопы патологии не выявлено. Пульс одинаковый на обеих руках, умеренного наполнения. ЧСС-65уд/мин. Дефицита пульса нет. Артериальное давление на правой и левой руке 155/100 мм. рт. ст. Пульсации периферических сосудов нет. Состояние вен: венозная сеть на нижних конечностях расширена, выбухает над поверхностью кожи.

Система органов пищеварения.

Осмотр.

Полость рта — слизистая розовая, влажная, высыпаний нет. Язык розовый, влажный, обложен по спинке белым налетом. Слизистая мягкого, твердого неба, зева розовой окраски. Глотка розового цвета, влажная, гладкая. Миндалины средних размеров, припухлости и налета нет.

Губы розового цвета, умеренно увлажнены Десны — бледно-розового цвета, без изменений.

Кариес на зубах отсутствует Живот — правильной формы, симметричный, грыжевые выпячивания не обнаруживаются. Видимой перистальтики кишечника нет. Подкожные вены не расширены. Отмечается избыточное развитие подкожно-жировой клетчатки.

При поверхностной ориентировочной пальпации: живот мягкий; болезненности при пальпации нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Расхождений прямых мышц живота нет.

При глубокой методической пальпации по Образцову-Стражеско:

· сигмовидная кишка — гладкая, безболезненная, плотноэластической консистенции, не урчит.

· нисходящий отдел толстой кишки — гладкий, безболезненный, плотноэластической консистенции, не урчит.

· слепая кишка — гладкая, безболезненная, плотноэластической консистенции, урчит.

· восходящий и нисходящий отдел толстой кишки — гладкий, безболезненный, плотноэластической консистенции.

· поперечно-ободочная кишка — гладкая, безболезненная, плотноэластической консистенции, не урчит.

При перкуссии: наличия свободной жидкости не выявлено. Симптом флюктуации отсутствует. Характер перкуторного звука — тимпанический. Метеоризма нет.

Определение нижней границы желудка: нижняя граница желудки на 2 см выше пупка.

Размеры печени по Курлову:

· Правая среднеключичная линия-9 см,

· Передняя срединная линия-8 см,

· Левая реберная дуга-7 см.

Пальпация печени:

Нижний край печени на уровне нижнего края реберной дуги мягкий, закругленный, безболезненный; поверхность печени гладкая.

Желчный пузырь: не пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера, Кера, Мюсси-Георгиевского отрицательны.

Поджелудочная железа: не пальпируется. Напряжения мышц в области проекции поджелудочной железы нет.

Аускультация: кишечная перистальтика в норме; патологических шумов не выявлено.

Система мочевыделения.

Вторичные половые признаки развиты.

Поясничная область не изменена, почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого справа и слева отрицателен. Мочеиспускание регулярное, свободное, безболезненное.

При пальпации области мочевого пузыря изменений и болезненности не выявлено. При перкуссии мочевого пузыря — тимпанический перкуторный звук. Болезненность в мочеточниковых точках

Кроветворная система.

Кровоизлияний, геморрагической сыпи на коже не выявлено. Кожа физиологической окраски. Слизистые оболочки бледно-розового цвета. Болезненность при постукивание по грудине и трубчатым костям отсутствует.

Лимфатические узлы: подчелюстные, подподбородочные, шейные надключичные, подмышечные, логтевые, паховые, бедренные, подколенне не увеличены, мягкой консистенции, подвижны, безболезненны.

Селезенка: пальпаторно не определяется.

При перкуссии селезенки:

· Длинник=7см;

· Поперечник=5см.

Эндокринная система.

Телосложение нормостеническое. Наблюдается избыток массы тела. Цвет кожных покровов нормальный, без гиперпигментации. Оволосение умереное, по мужскому типу. Отеки есть.

Пальпация щитовидной железы: железа не увеличена. При пальпации безболезненна. Глазные симптомы (Грефе, Кохера, Мари, Мебиуса) отрицательны.

Нервная система.

Сон нормальный (8−10 часов), без пробуждений. Имеются головные боли. Обмороков не было. Чувствительность сохранена; зрение, слух, обоняние в норме. Двигательная сфера без изменений. Патологических симптомов — Бабинского, Россолимо, Кернига, нарушения походки, ригидности затылочных мышц — не выявлено.

5. Лабораторные и инструментальные исследования Общий анализ крови (8.02.15 г):

Hb — 154 г/л, эритроциты — 4,04 * /л, лейкоциты 8,6 * /л, тромбоциты — 196 * /л, СОЭ — 5 мм/ч, п/я — 1%, с/я — 55%, лимфоциты — 33%, моноциты — 7%, эоз — 3%, баз. — 0%.

Заключение

: без патологических изменений Биохимический анализ крови (7.02.15 г):

Сахар крови — 4,48 ммоль/л; мочевина — 5,35 ммоль/л; креатинин — 75 мкмоль/л, общ. белок — 55 г/л, мочевая кислота — 306 мкмоль/л, альбумин — 42 г/л, холестерин — 5,03 ммоль/л, РФ — отр, Cреакт. белок — отр, непрямой билирубин — 15,6 ммоль/л, прямой билирубин — 4,3 ммоль/л, общий — 19,9 ммоль/л, АСТ 19,4 U/л, АЛТ 20,5 U/л Заключение: гипопротеинэмия Общий анализ мочи (3.02.15):

Цвет желтый, уд. вес 1016, белок 1,52 г/л, L 4−6 в п/зр, эритроциты — св. 1−2 в п/з, гиалиновые цилиндры — единичные, зернистые — 0−1 в п/з.

Заключение

: протеинурия, лейкоцитурия, гематурия, цилиндрурия Общий анализ мочи (5.02.15):

Цвет светло-желтый, уд. вес 1017, белок 0,75 г/л, L 4−6 в п/зр, эритроциты св. 2−5 в п/з, гиалиновые цилиндры — единичные Заключение: протеинурия, лейкоцитурия, гематурия, цилиндрурия Анализ мочи по Зимницкому (7.02.15)

Дневной диурез — 370 мл Ночной диурез — 180 мл Заключение: олигоурия УЗИ почек (2.02.15):

Правая 134×61×19 мм, левая 126×58×19 мм, паренхима слегка неоднородная, контуры ровные, положение типичное, пирамидки 12 мм Контуры четкие, отечна. ЧЛС деформирована. Подвижность почек сохранена, конкременты: нет Заключение: деформация ЧЛС в обеих почках, признаки отека паренхимы почек Электрокардиографическое исследование (31.01.15)

P 0,10

QRS 0,10

RR 0,74

ЧСС 60 в '

Угол 30

PQ 0,14

Заключение

: Синусовый ритм с ЧСС 60 в мин. Нормальная ЭОС, гипертрофия миокарда левого желудочка.

Посев мочи (9.02.15): рост бакфлоры не обнаружен.

Пр. Нечипоренко (8.02.15): лейк. — 200, эритр. 0 в 1 мл мочи.

Заключение

: норма Анализ мочи на белок Бенс-Джонса (9.02.15) — положит.

Заключение

: нефропатия Бенс-Джонса

6. Клинический диагноз нефрит гипертония артериальный лечение Хронический нефрит, смешанная форма, обострение, нефропатия Бенс-Джонса, Артериальная гипертония III ст.

— Сопутствующие заболевания — ИБС, Стабильная стенокардия II-III ФК. Ожирение III ст. смешанного генеза. Гипертоническая ангиопатия сетчатки. Левосторонняя люмбоишалгия спондилогенной природы. Остеоартроз. Полиостеоартроз, узелковый тип II ст. Двусторонний гонартроз II-III ст. НФС II.

— Осложнения

Обоснование клинического диагноза:

Диагноз нефрит ставим на основании:

Жалоб: на слабость, пастозность лица, тяжесть в пояснице, отеки рук и ног Анамнестические данные: протеинурия с 2004 г. 0,3−1,67 г/л. При поступление синдром Пастернацкого положителен с обеих сторон.

Данных лабораторного и инструментального исследования:

ОАМ: протеинурия (1,52 г/л), гематурия (св. 1−2 в п/з), лейкоцитурия (4−6), цилиндрурия (гиалиновые цилиндры — единичные, зернистые — 0−1 в п/з).

Моча по Зимницкому — олигоурия Диагноз хронический нефрит обострение ставим на основании:

Анамнеза: считает себя больным с 2004 г, когда впервые заметил отеки век, лица, голени, рук. Протеинурия с 2004 г. 0,3−1,67 г/л. В декабре 2014 вновь выявлены изменения в моче: протеинурия 2,12 г/л.

БАК — гипопротеинэмия — (55 г/л) Смешанная форма: выставляется на основании сочетания признаков (мочевого синдрома — протеинурия (1,52 г/л), гематурия (св. 1−2 в п/з), лейкоцитурия (4−6), цилиндрурия и синдрома артериальной гипертензии до 210/100 мм рт ст (рабочее АД 140/90)

Фаза обострения: выставляется на основании данных анамнеза: в конце декабря 2014 г. появились отеки лица, рук, ног, пастозности поясничной области, лица; повышение артериального до 210/100 мм рт ст (рабочее АД 140/90)

На основании ОАМ: протеинурия (1,52 г/л), гематурия (св. 1−2 в п/з), лейкоцитурия (4−6), цилиндрурия (гиалиновые цилиндры — единичные, зернистые — 0−1 в п/з).

Диагноз артериальная гипертония ставим на основании:

Жалоб — на головную боль, головокружение, слабость, сердцебиение Анамнеза — АД повышается в течение 30 лет, до 210/100 мм рт ст (рабочее АД 140/90). — ИБС, Стабильная стенокардия II

Анамнез жизни — мать страдала артериальной гипертонией Изменений на ЭКГ — признаки гипертрофии левого желудочка ЭХО КГ — гипертрофия миокарда левого желудоч

III степень, так как выше 180/110 мм рт. ст. (до 210/100 мм рт ст) Диагноз нефропатия Бенс-Джонса на основании:

Анализ мочи на белок Бенс-Джонса (9.02.15) — положит.

7. Лечение хронического нефрита Лечебная программа при хроническом гломерулонефрите.

1. Режим.

2. Этиологическое лечение.

3. Лечебное питание.

4. Патогенетическое лечение (глюкокортикоидами, цитостатиками, НПВС, антикоагулянтами и антиагрегантами).

5. Симптоматическое лечение.

6. Фитотерапия.

7. Санаторно-курортное лечение.

Режим При хроническом нефрите следует избегать переохлаждения, чрезмерного физического напряжения, психоэмоционального стресса. Больному запрещается работа в ночное время, в горячих и холодных цехах, не рекомендуются командировки. Целесообразен отдых в течение 1−1.5 ч. При появлении простудных заболеваний необходимо освобождение от работы, соблюдение постельного режима в домашних условиях, при обострении хронического тонзиллита или других очагов носоглоточной инфекции — лечение пенициллином, эритромицином, при выписке на работу обязательно следует сделать контрольный анализ мочи.

Больные с обострением хронического нефрита должны быть госпитализированы в нефрологическое или терапевтическое отделение с соблюдением постельного режима до улучшения общего состояния, исчезновения экстраренальных симптомов, улучшения анализа мочи.

Этиологическое лечение возможно лишь у небольшого числа больных. Этиологическое лечение заключается в применении антибиотиков (прежде всего пенициллина и полусинтетических его препаратов) и тщательной санации всех очагов инфекции.

В большинстве случаев хронического нефрита этиологическое лечение существенной роли не играет или невозможно.

Лечебное питание.

При смешанной форме хронического нефрита назначается диета № 7 с учетом диеты при нефротической и гипертонической формах, т. е. наличия артериальной гипертензии и отеков и связанной с этим Необходимостью ограничения потребления соли и воды.

При гипертонической форме хронического нефрита рекомендуется ограничение поваренной соли до 6−8 г в сутки. Это преимущественно молочно-растительная диета с включением картофеля, большого количества овощей, фруктов, разрешаются также нежирное мясо, рыба. При упорной и стойкой артериальной гипертензии проводятся разгрузочные дни (фруктово-рисовые, картофельные, овощные и др.), что способствует снижению АД.

При очень стойкой артериальной гипертензии количество поваренной соли можно уменьшить до 3−5 г в сутки. Полное исключение соли из диеты на длительный срок может привести к электролитным нарушениям (рипохлоремии, гипонатриемии) и вызвать ухудшение функции почек.

При нефротической форме хронического нефрита количество соли ограничивается до 3 г в сутки с учетом содержания ее в продуктах питания, используется специальный «почечный» хлеб без добавления соли. Количество белков в диете по современным представлениям должно составлять 1 г на 1 кг массы тела больного. Количество употребляемой жидкости в течение суток, учитывая жидкие блюда, не должно превышать 600−800 мл и зависит от величины суточного диуреза и динамики отечного синдрома. Фактически количество выпитой в течение суток жидкости не должно превышать суточный диурез более чем на 200−300 мл, учитывая физиологические потери жидкости через органы дыхания, кожу, ЖКТ. В рацион обязательно включаются обладающие мочегонным действием арбуз, тыква, дыня, виноград, бананы.

Патогенетическое лечение хронического нефрита оказывает влияние на основной механизм развития заболевания — аутоиммунный воспалительный процесс.

Механизм действия средств патогенетической терапии: патогенетическое лечение оказывает влияние на повреждение базальной мембраны и мезангия иммунными комплексами и антителами; на выделение медиаторов воспаления и активность кининовой системы; на изменения внутрисосудистой коагуляции; на функцию фагоцитоза.

Лечение цитостатиками.

Лечебный эффект негормональных иммунодепрессантов (цитостатиков) обусловлен их иммунодепрессантным, противовоспалительным и антипролиферативным действием. Наиболее важным аспектом действия цитостатиков является подавление аутоиммунного воспаления.

Показанием для лечения цитостатиками является смешанная форма хронического гломерулонефрита (сочетание нефротического синдрома и выраженной артериальной гипертензии).

Цитостатики эффективны при фокально-сегментарном гломерулонефрите (гломерулосклероз начинается исключительно в юкстамедуллярных нефронах, в процесс вовлекаются отдельные клубочки — фокальные изменения, в них склерозируются отдельные сегменты сосудистого пучка — сегментарные изменения). Положительные результаты получены даже при фибропластическом гломерулонефрите.

Применяются следующие цитостатики: антиметаболиты (имуран, азатиоприн, 6-меркаптопурин), алкилирующие агенты (хлорбутин, лейкеран, циклофосфамид), циклоспорин (сандиммун).

Азатиоприн (имуран) и меркаптопурин назначают по 2−3 мг на 1 кг массы больного (150−200 мг в сутки), циклофосфамид f по 1.5−2 мг/кг (100−150 мг в сутки), лейкеран — по 0.2 мг/кг в течение 4−8-10 недель. В дальнейшем рекомендуется поддерживающая терапия в суточной дозе, равной `/2 или `/з этой дозы, на протяжении 6−12 месяцев.

При лечении цитостатиками возможны тяжелые осложнения: анемия, лейкопения, тромбоцитопения, агранулоцитоз, панцитопения, геморрагический цистит, азооспермия.

Лечение антикоагулянтами н антиагрегантами Гепарин уменьшает внутрисосудистую гемокоагуляцию, агрегацию тромбоцитов, обладает противовоспалительным, антиде-прессантным и диуретическим действием, способен понижать АД.

Показания к назначению гепарина:

* нефротическая форма хронического гломерулонефрита (при клубочковой фильтрации не менее 35 мл/мин) при отсутствии эффекта от лечения глюкокортикоидами и цитостатиками;

* хронический гломерулонефрит с выраженными отеками, умеренной артериальной гипертензией (АД не выше 160/90 мм рт. ст.), а также при начинающейся почечной недостаточности;

Гепарин вводится под кожу живота по 5000−10,000 ЕД 4 раза в день в течение 6−8 недель с последующим постепенным снижением дозы и отменой препарата. Лечение гепарином проводится под контролем времени свертывания крови (не следует стремиться к увеличению его более чем в 2 раза по сравнению с исходной величиной).

После лечения гепарином можно использовать антикоагулянты непрямого действия (фенилин, пелентан и др.) в дозе, поддерживающей протромбиновый индекс на уровне 50−60% в течение 1−2 месяцев. Гораздо чаще используются антиагреганты, наиболее часто курантш в суточной дозе 225−400 мг (возможно повышение суточной дозы до 600−800 мг), длительность курса — 8−12 месяцев и более. Курантил можно назначать практически при всех формах хронического гломерулонефрита, кроме гематурической.

Противопоказаниями к назначению антикоагулянтов и анти-агрегантов являются геморрагические диатезы, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Гепарин противопоказан при клубочковой фильтрации менее 35 мл/мин.

Пассивная иммунотерапия анти-НЬА-антителами.

Пассивная иммунотерапия анти-НЬА-антителами также оказывает иммунодепрессантное действие, при этом уменьшаются количество В-лимфоцитов и продукция противопочечных аутоан-тител, значительно увеличивается диурез, снижается протеинурия, проявляется также иммунорегулирующий эффект.

Показаниями к пассивной иммунотерапии анти-Н1А-антителами являются нефротическая форма хронического гломерулонефрита и нефротический синдром другого генеза. В качестве лечебного препарата, содержащего анти-Н1А-антитела, используется сыворотка, полученная от женщин, сенсибилизация которых к HLA-антигенам явилась результатом предшествующих беременностей, несовместимых по системе HLA. Курс лечения состоит из 2−4 внутривенных введений плазмы, каждое объемом не более 225 мл.

Симптоматическое лечение.

Лечение артериальной пшертензии Артериальная гипертензия значительно ухудшает прогноз при хроническом гломерулонефрите, способствуя прогрессированию склеротических изменений и ускоряя наступление ХПН. Стойкое повышение систолического (160 мм рт. ст. и выше) и особенно диастолического АД (95 мм рт. ст. и выше) требует гипотензивной терапии.

У больных ХГН отмечается смешанный характер артериальной гипертензии, т. е. кроме низкоренинного объемзависимого механизма в повышении АД принимает участие и значительное повышение периферического сопротивления, поэтому в лечении почечной артериальной гипертензии применяются как салуретики, так и симпатолитики и антагонисты кальция.

Вначале назначаются диуретики: гипотиазид (начальная доза — 25 мг в сутки, максимальная суточная доза — 150 мг), эффективны также бринальдикс (от 20 до 60 мг в сутки), хлорталидон или гигротон (от 25 до 100 мг в сутки), ренез (0.5−2 мг в сутки).

Дозы салуретиков (диуретиков) зависят от выраженности артериальной гипертензии и динамики снижения АД при повышении доз.

Вместе с салуретиками применяются также калийсберегающие диуретики — антагонисты альдостерона: верошпирон (альдактон) в суточной дозе 50−100 мг (обычно в два приема из-за кратковременности действия) или триамтерен в той же дозе.

При лечении салуретиками следует помнить о возможности развития гипокалиемии, гипохлоремии, гиперурикемии При отсутствии эффекта от салуретиков целесообразно добавить к ним В-адреноблокаторы, которые снижают минутный объем крови и продукцию ренина (она может повыситься при лечении салуретиками). Рекомендуются пропранолол (анаприлин, индерал, обзидан) по 10−20 мг 3 раза в день, тразикор по 10−20 мг в сутки, вискен по 10−15 мг в сутки.

При отсутствии эффекта через 1−2 недели дозы р-блокаторов повышаются: анаприлина — до 160−240 мг в сутки, тразикора — до 120−160 мг в сутки, вискена — до 30−40 мг в сутки. После достижения гипотензивного эффекта дозы постепенно снижают.

При развитии почечной недостаточности лечение мощными салуретиками целесообразно сочетать с приемом допегита (ме-тилдофа) — симпатолитика преимущественно центрального действия. Препарат снижает периферическое сопротивление, сердечный выброс, уменьшает активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, в то же время он увеличивает почечный кровоток и клубочковую фильтрацию. Начальная доза препарата составляет 500 мг в сутки (1 таблетка по 0.025 г 2 раза в день), при отсутствии эффекта доза постепенно повышается до 750−1500 мг в сутки.

Вместо допегита можно применять клофелин или гемитон в комбинации с диуретиками. Клофелин является симпатолитиком центрального действия, снижает сердечный выброс и периферическое сопротивление; в отличие от допегита не влияет на почечную гемодинамику. Начальная доза препарата составляет 0.15 мг в сутки, максимальная суточная доза — 2.4 мг. При необходимости прекратить прием препарата дозу снижают постепенно, в течение «7−10 дней, так как возможен синдром отмены с резким повышением АД.

Для лечения артериальной гипертензии у больных ХГН можно применять препарат симпатолитического действия резерпин в сочетании с диуретиками. Препарат снижает периферическое сопротивление, не влияя на почечную гемодинамику.

При артериальной гипертензии на почве ХПН эффективен также постсинаптический сц-блокатор празозин, особенно в сочетании с диуретиками — тиазидами. Начальная доза празозина составляет 1 мг в сутки, максимальная — 10−20 мг в сутки.

К препаратам прямого сосудорасширяющего действия, применяемым при почечной артериальной гипертензии, относится гидралазш (он повышает почечный кровоток и клубочковую фильтрацию, показан при почечной недостаточности). В последние годы стали применяться антагонисты кальция, предпочтение отдается верапамилу, так как он улучшает кровообращение в почках. Препарат назначается в дозе 0.02−0.04 г 3−4 раза в день.

При стойкой артериальной гипертензии можно рекомендовать ингибитор АПФ — капотен (каптоприл) в суточной дозе от 25 до 100 мг.

Этапы лечения артериальной гипертензии при хроническом гломерулонефрите:

1. Ограничение натрия и назначение диуретиков (гипотиазид, при почечной недостаточности — фуросемид); при необходимости применяют калийсберегающие диуретики.

2. В сочетании с диуретиками назначаются: р-адреноблокаторы (обзидан, индерал и др.); допегит (при почечной недостаточности), гемитон или резерпин.

3. Гидралазин или апрессин (в сочетании с диуретиками или 0-блокаторами); празозин.

4. Октадин (гуанетидин, изобарин, октатензин) при отсутствии почечной недостаточности.

Следует подчеркнуть, что симпатолитики (допегит, клофелин, резерпин, октадин) задерживают натрий и воду и должны сочетаться с диуретиками. При тяжелой артериальной гипертензии целесообразно подключение к лечению ингибиторов АПФ.

При развитии гипертонического криза лечение производится внутривенным введением натрия нитропруссида, диазоксида, дибазола, клофелина, рауседила, фуросемида Лечение отечного синдрома.

Отеки при хроническом гломерулонефрите связаны с гипоальбуминемией и резким снижением способности почек выделять натрий и воду При выраженных отеках рекомендуются разгрузочные дни: сахарный (150 г на 1−2 стакана кипяченой воды с лимоном в 4−5 приемов, овощной (1,5 кг овощей в виде салата без соли), арбузный (по 300 г 5 р/день), фруктовый или ягодный (250г 6 р/день) Фитотерапия:

Настой березовых почек.

Отвар листьев брусники.

Настой цветков бузины черной.

Настой цветков василька.

Настой травы горца птичьего (спорыша).

Отвар корня лопуха большого.

Настой листьев почечного чая (ортосифона).

Как правило, лечение лекарственными растениями длится 1−2 месяца и дольше.

Если отеки не исчезают, назначают мочегонные средства, не оказывающие нефротоксического действия: гипотиазид 50−100 мг в день; фуросемид 40−80 мг в день; урегит 50−100 мг в день; триампур-композитум (сочетание гипотиазида и триамтерена) по 1 таб. 2−3 р/д; верошпирон 75−200 мг в день. Мочегонные средства назначают короткими 3−5-дневными курсами, при необходимости сочетают 2−3 препарата.

Программа дифференцированной терапии хронического нефрита.

Смешанная форма хронического гломерулонефрита Значительное ограничение режима и трудоспособности, часто решение вопроса об инвалидности III или II группы.

Диета с ограничением соли и воды.

Диуретики и гипотензивная терапия.

Лечение гепарином и курантилом.

При выраженной активности гломерулонефрита — цитостати-ческая терапия, пульс-терапия циклофосфаном.

Фитотерапия.

Санаторно-курортное и физиотерапевтическое лечение.

Основным лечебным фактором для больных хроническим гломерулонефритом на курортах и в санаториях являются воздействие теплого и сухого климата, инсоляции.

Эффективность климатического лечения усиливается применяемыми одновременно виноградолечением, фруктовой диетой. Лечение больных хроническим гломерулонефритом должно проводиться на указанных курортах в теплое время года в течение 2−4 месяцев.

В комплексной терапии ХГН применяется также физиотерапия. Рекомендуются индуктотермия и ультразвук на область почек. Эти процедуры обладают противовоспалительным эффектом, усиливают диурез.

Эффективным методом лечения ХГН является термотерапия.

Показания: смешанная форма ХГН с умеренными отеками, протеинурией в пределах 3−4 г в сутки без нарушения функции почек и АД не более 170/100 мм рт. ст.

Под влиянием термотерапии улучшаются клубочковая фильтрация, азотовыделительная функция почек, снижается АД, значительно уменьшаются отеки.

Противопоказаниями для всех видов физиотерапии и санаторно-курортного лечения являются выраженное обострение гломерулонефрита и значительное нарушение функциональной способности почек, высокая артериальная гипертензия (выше 180/110 мм рт. ст.), выраженные отеки, гипопротеинемия при нефротиче-ской форме, макрогематурия.

Лечение, предложенное куратором.

1. Режим 1

2. Диета 7 с ограничением жидкости (400,0) и соли. Контроль АД, диуреза.

3. Медикаментозная терапия:

1.) Патогенетическая терапия:

Rp: Tab. Prednisoloni 0,005 № 20

S.: по 2 таб. 2 р/д утром и вечером

2.) Иммунодепрессантная терапия:

Rp: Tab. Batrideni 0,1

D.t.d.№ 100

S.: по Ѕ таб. 2 р/д, независимо от приема пищи.

Данный препарат из группы иммунодепрессантов применяется при аллотрансплантации почек и при хроническом гломерулонефрите. Противопоказан при беременности, инфекционных, гнойных заболеваниях. Возможна активация хронических очагов инфекции. При снижении уровня лейкоцитов ниже 3,0×109/л рекомендуется снизить дозу препарата. Не следует сочетать с циклофосфаном, имураном и др. антиметаболитами.

3.) Антиагрегантная терапия:

Rp: Tab. Curantyli 0,025

D.t.d.№ 20

S.: по 1−2 таб. 3 р/д.

Стимулирует синтез простациклина и тормозит — тромбоксана. Эффекты: препятствует образованию тромбов в сосудах, расширяет коронарные сосуды, несколько снижает АД, улучшает мозговое кровообращение. Улучшает функцию почек у больных хроническим гломерулонефритом. Противопоказание — распространенный атеросклероз.

4.) Лечение отечного синдрома:

Rp: Sol. Lasix 1%-2ml

D.t.d.№ 5 in amp.

S.: в/в

5.) Лечение артериальной гипертензии:

Rp: Tab. Apressini 0,01

D.t.d.N 10

S.: по 1 таб. 2 р./день после еды Обладает прямым спазмолитическим влиянием на миофибриллы артериол (гидразиновая группа задерживает инактивацию эндотелиального расслабляющего фактора). Улучшает кровоснабжение гол. мозга, почек. Противопоказания — идиосинкразия, рассеянная красная волчанка, периферические невропатии.

8. Дневник