Сестринский процесс при ревматизме

• Введение
• Список сокращений
• 1. Ревматизм
• 1.1 Этиология
• 1.2 Классификация
• 1.3 Клиническая картина
• 1.4 Методы диагностики
• 1.5 Принципы лечения
• 1.6 Ревматологическая служба
• 2. Сестринский процесс при ревматизме
• 3. Практическая часть
• 3.1 Наблюдение из практики 1
• 3.2 Наблюдение из практики 2
• 3.3 Выводы
• 4. Заключение
• 5. Литература
• Приложения

На данный момент по данным статистики ВОЗ ревматизм остается одной из главных причин инвалидизации трудоспособного населения во многих развивающихся странах, тогда как в развитых странах частота встречаемости заболевания постепенно снижается. По данным статистики: за 2008 год на территории РФ было зарегистрировано 1.929 чел. с острой ревматической лихорадкой, 12.291 чел. с хроническими ревматическими заболеваниями сердца, 8.831 чел. с ревматическими пороками клапанов. В 2009 году эти цифры возросли и составили: 1.938 чел. с острой ревматической лихорадкой, 15.144 чел. с хроническими ревматическими болезнями сердца и 10.295 чел. с ревматическими пороками клапанов. Однако в 2010 году эти показатели снижаются и составляют: 2.533 чел. с острой ревматической лихорадкой, 13.165 чел. с хроническими ревматическими болезнями сердца, 9.254 чел. с ревматическими пороками клапанов. Приведенные данные свидетельствуют о том, что число людей, заболевших ревматизмом, колеблется в разные годы, и зависит от различных факторов, приводящих к заболеванию.

Ревматизм — болезнь преимущественно молодого возраста. В группе риска чаще всего оказываются молодые люди 7−15 лет, однако повторные атаки ревматизма отмечаются и у лиц среднего и пожилого возраста, ранее перенесших атаки ревматизма с последующим формирование порока сердца. Причем у женщин это заболевание отмечается в 2 раза чаще, чем у мужчин.

Распространенность ревматической лихорадки и ревматических пороков сердца и обусловленная ими высокая временная и стойкая нетрудоспособность взрослого контингента больных свидетельствуют о социальной значимости данной проблемы.

Предмет изучения.

Сестринский процесс при ревматизме.

Объект.

Сестринский процесс.

Цель исследования — изучение сестринского процесса при ревматизме.

Задачи.

Для достижения данной цели исследования необходимо изучить:

· этиологию и предрасполагающие факторы ревматизма;

· клиническую картину ревматизма;

· методы диагностики и подготовку к ним;

· принципы лечения и профилактики ревматизма;

· манипуляции, выполняемые медицинской сестрой;

· особенности сестринского процесса при данной патологии.

Для достижения данной цели исследования необходимо проанализировать:

· два случая, иллюстрирующие тактику медицинской сестры при осуществлении сестринского процесса у пациентов с данной патологией;

· основные результаты обследования и лечения описываемых больных в стационаре.

Для достижения данной цели необходимо использовать все возможные методы исследования, такие как:

· научно-теоретический анализ медицинской литературы по данной теме;

· эмпирический — наблюдение, дополнительные методы исследования:

— организационный (сравнительный, комплексный) метод;

— субъективный метод клинического обследования пациента (сбор анамнеза);

— объективные методы обследования пациента (физикальные, инструментальные, лабораторные);

· биографические (анализ анамнестических сведений, изучение медицинской документации);

· психодиагностический (беседа).

Практическое значение курсовой работы.

Подробно раскрыть и изучить проблемы пациента, а также этиологию, клинику, методы диагностики, лечение и элементы сестринского ухода в целях повышения качества оказания сестринской помощи при ревматизме.

сестринский процесс ревматизм медицинский

Список сокращений

АД — артериальное давление

ВОЗ — всемирная организация здравоохранения

ЛС — лекарственное средство

ЛФК — лечебная физкультура

НПВС — нестероидное противовоспалительное средство

ОРВИ — острая респираторная вирусная инфекция

СОЭ — скорость оседания эритроцитов

СРБ — С-реактивный белок

УЗИ — ультразвуковое исследование

ЦНС — центральная нервная система

ЧДД — частота дыхательных движений

ЧСС — частота сердечных сокращений

ФКГ — фонокардиография

ЭКГ — электрокардио (грамма) графия

1. Ревматизм

Французский ученый Ласег говорил о ревматизме следующее: «Ревматизм лижет суставы, плевру и даже мозговые оболочки, но больно кусает сердце». Данное заболевание развивается, как правило, незаметно. Это и делает его достаточно коварным.

Ревматизм был известен уже в V столетии до нашей эры. Гиппократ в труде «Четыре книги болезней» писал: «При артрите появляется лихорадка, острая боль захватывает все суставы тела, и эти боли то более резкие, то более слабые, поражают то один, то другой сустав». В древности врачи считали, что воспаление в суставах вызывается тем, что какая-то ядовитая жидкость растекается по организму. Отсюда и произошло название болезни — «ревматизм» (от греч. «ревма» — течение). Поражение сердечно-сосудистой системы рассматривали как осложнение суставного синдрома. Лишь после опубликования выдающихся работ французского врача Буйо (1836 г.) и русского врача И. Г. Сокольского (1838 г.) ревматизм был выделен в самостоятельное заболевание, предусматривающее поражение сердца.

Ревматизм (болезнь Сокольского-Буйо) — инфекционно-аллергическое заболевание, поражающее соединительную ткань сердечно-сосудистой системы (эндокард, миокард, реже перикард) и крупных суставов. В результате развиваются деформации клапанного аппарата сердца и формируется порок сердца. Поражение суставов (преимущественно крупных) в настоящее время наблюдается редко, только в активной фазе болезни, а при ее ликвидации деформации суставов не остается.

Ревматизм является хроническим заболеванием, протекает с периодами обострения (активная фаза) и ремиссии (неактивная фаза). Активная фаза называется также ревматической атакой.

1.1 Этиология

Предполагают, что в возникновении ревматизма имеет значение инфекция (чаще всего гемолитический стрептококк группы А). Ревматизм развивается главным образом после перенесенного заболевания, спровоцированного стрептококковой инфекцией (скарлатина, ангина, фарингит). Однако инфекция имеет значение пускового механизма, и в дальнейшем при обострениях ее роль снижается.

Способствующие факторы

Развитию ревматизма способствуют переохлаждение, неблагоприятные социальные условия, микроклиматические факторы (работа в сыром холодном помещении). Имеет значение также и наследственный фактор.

Ревматизмом болеют преимущественно дети и лица молодого возраста. Однако повторные атаки ревматизма отмечаются у лиц среднего и пожилого возраста.

1.2 Классификация

В России общепринятой является классификация ревматизма, принятая в 1951 г. и дополненная в 1956 г. А. И. Нестеров предложил (1964) несколько изменить эту классификацию с тем, чтобы учитывалась степень активности процесса.

Классификация ревматизма (А.И. Нестеров, 1964)

1.3 Клиническая картина

Заболевание начинается чаще всего спустя 2−3 недели после после первоначальной стрептококковой инфекции (ангина, скарлатина, фарингит, обострения хронического тонзиллита, острой респираторной инфекции). Эти же болезни в дальнейшем могут иметь значение при обострениях (рецидивах) ревматизма. На фоне общего недомогания повышается температура тела (чаще до субфебрильных цифр), возможны боли в крупных суставах при движении.

Существуют несколько форм ревматизма.

v Поражение сердечно-сосудистой системы.

Поражение сердечно-сосудистой системы проявляется неприятными ощущениями в области сердца, перебоями, сердцебиениями, небольшой одышкой. Наблюдаются приглушенность тонов сердца, небольшой систолический шум на верхушке; иногда нарушения ритма — экстрасистолия, тахиили брадикардия. Все эти признаки являются проявлением поражения мышцы сердца (ревматический миокардит, или ревмокардит). Если миокард поражен значительно, то могут появиться признаки сердечной недостаточности в виде отчетливой одышки, увеличения печени, нерезко выраженных отеков; границы сердца отчетливо расширены.

v Ревматический полиартрит.

Первым симптомом ревматического полиартрита является нарастающая острая боль в суставах, усиливающаяся при малейших пассивных и активных движениях. К боли быстро присоединяется отечность мягких тканей в области суставов. Суставы припухшие, в них может накапливаться экссудат. Кожа над пораженными суставами горячая, пальпация их резко болезненна, объем движений из-за боли крайне ограничен. Характерно симметричное поражение крупных суставов — обычно коленных, лучезапястных, голеностопных, локтевых. Типична «летучесть» воспалительных изменений, проявляющаяся в быстром (в течение нескольких дней) обратном развитии артритических явлений в одних суставах и столь же быстром их нарастании в других. Все суставные проявления исчезают бесследно; даже без лечения они длятся не более 2 — 4 нед. При современной терапии клинические симптомы ревматического полиартрита могут быть устранены в течение первых суток

v Ревматические васкулиты.

Ревматические васкулиты (артерииты, флебиты, капилляриты) относятся к проявлениям ревматических висцеритов воспаление внутренних органов) и выявляются очень редко.

v Ревматические поражения кожи.

К ним относятся ревматические узелки (плотные, малоподвижные, безболезненные образования, расположенные в подкожной клетчатке, суставных сумках, фасциях, апоневрозах), кольцевидная и узловая эритемы (бледно-розовые, едва заметные высыпания в виде тонкого кольцевидного ободка). Могут быть крапивница и другие кожные аллергические проявления.

v Ревматические поражения других органов.

Ревматические поражения легких, плевры, почек, пищеварительного аппарата в настоящее время встречаются редко, быстро подвергаются обратному развитию при соответствующем лечении.

v Малая хорея.

Малая хорея — наиболее типичная форма нейроревматизма, наблюдаемая преимущественно у детей.

v Ревматические поражения центральной нервной системы.

Острые ревматические поражения центральной нервной системы редки и протекают по типу менингоэнцефалита, хорошо поддаются противоревматической терапии.

Осложнения

После атаки ревматизма в большинстве случаев формируются пороки сердца: недостаточность митрального клапана — через 0,5 года, стеноз левого атриовентрикулярного отверстия — через 1,5−2 года. Однако формирование порока сердца не является фатальной неизбежностью. У части больных при своевременном начале лечения и достаточной его длительности порок сердца не возникает. Чаще всего порок формируется после второй и даже третьей атаки ревматизма.

Развитие осложнений ревматизма предопределяется тяжестью, затяжным и непрерывно рецидивирующим характером течения. В активной фазе ревматизма могут развиваться недостаточность кровообращения и мерцательная аритмия.

Исходом ревматического миокардита может являться миокардиосклероз, эндокардит — пороки сердца (митральная недостаточность, митральный стеноз и аортальная недостаточность). При эндокардите также возможны тромбоэмболические осложнения (инфаркт почек, селезенки, сетчатки, ишемия головного мозга и др.). При ревматическом поражении могут развиваться спаечные процессы плевральной, перикардиальной полостей. Смертельно опасными осложнениями ревматизма служат тромбоэмболии магистральных сосудов и декомпенсированные пороки сердца.

1.4 Методы диагностики

Для распознавания ревматической атаки большое значение имеют установление связи начала заболевания с перенесенной стрептококковой инфекцией, выявление поражения сердца и суставов, изменение показателей лабораторно-инструментальных исследований.

Опрос больного

Дает возможность определить связь ревматизма с перенесенной инфекцией (ангина, тонзиллит, гайморит, фарингит и др.). Выяснить, болеют ли родственники ревматизмом либо другими заболеваниями соединительной ткани, для установления генетической предрасположенности к ревматизму.

Осмотр больного

При осмотре больного обращает на себя внимание бледность кожи, акроцианоз (синюшность губ, кончика носа, ушей), одышка и отеки на ногах. При (аускультации) выслушивании сердца определяется специфический шум в сердце, ослабление сердечных тонов, расширение границ сердца и аритмия.

Лабораторные исследования:

Ш общий анализ крови. Увеличение СОЭ, нейтрофилез со сдвигом влево (лейкоцитоз лишь при отчетливом поражении суставов);

Ш биохимический анализ крови. Отмечаются признаки воспаления в виде увеличения содержания в крови фибриногена, грубодисперсных фракций белков крови (повышение уровня a2-глобулинов);

Ш Исследование крови на ревмопробы. Возрастает содержание антител к антигенам стрептококка: анти-О-стрептолизина и антигиалуронидазы. В крови появляется С-реактивный белок.

Инструментальные исследования:

Ш рентгенологическое исследование. При рентгенологическом исследовании в сердце и легких не выявляется никаких характерных изменений, однако при тяжелом течении ревмокардита и наличии признаков сердечной недостаточности размеры сердца могут быть увеличены;

Ш ЭКГ (электрокардиограмма). На ЭКГ у части больных выявляются признаки нарушения проводимости (удлинение интервала P-Q), появляются аритмии, а также снижение амплитуды зубца Т (так называемые неспецифические изменения зубца Т);

Подготовка к ЭКГ.

ЭКГ проводится после 15−20 минутного отдыха, не ранее, чем через 1 час после еды. Перед исследованием не рекомендуется плотный прием пищи. Исключается употребление кофе, крепкого чая и других тонизирующих напитков в течение 4−6 часов перед исследованием.

На исследование иметь простынь (пеленку).

Ш ФКГ (фонокардиография) — это метод определения шумов в сердце. При проведении ФКГ прослушиваются шумы в сердце, присущие порокам сердца;

Подготовка к ФКГ.

ФКГ проводится после 15−20 минутного отдыха, не ранее, чем через 1 час после еды. Желательно проводить исследование утром. Рекомендуется легкий завтрак без использования тонизирующих продуктов (крепкого чая, кофе и т. п.). ФКГ записывают в положении больного лежа на спине, микрофон помещают на грудную клетку в точке наилучшего выслушивания клапанов сердца.

Ш УЗИ сердца — определяется снижение сократительной способности сердца, изменения структуры сердца при формировании пороков.

1.5 Принципы лечения

Применяется трехэтапная система лечения:

Первый этап — длительное (4−6 недель) стационарное лечение в активной фазе; второй этап — послебольничное, санаторное или курортно-санаторное лечение; третий этап — диспансерное наблюдение, активное бициллино-медикаментозное лечение. В комплекс лечения должны входить: лечебно-охранительный и двигательный режим, рациональное питание, медикаментозные и физиотерапевтические средства, ЛФК (лечебная физкультура).

Больные с активным ревматическим процессом (на фоне порока сердца или без порока сердца) подлежат госпитализации.

Медикаментозное лечение.

Медикаментозное лечение направлено на ликвидацию воспалительного процесса в сердце (а также в суставах и других органах) и на борьбу с очаговой инфекцией.

При ревматизме этиотропная терапия направлена на бета-гемолитический стрептококк. Для борьбы с инфекцией назначают двухнедельный курс антибиотиков (чаще всего из группы пенициллина): например, внутримышечно пенициллин 2 000 000−4 000 000 ЕД/сут, ампициллина 2,0 г, оксациллина 2,0−3,0 г.

Второе направление в лечении ревматизма занимает терапия, направленная на патогенез заболевания, так называемая патогенетическая терапия. Это прежде всего воздействие на различные фазы воспалительного процесса. При воспалении соединительной ткани в течение длительного времени назначают неспецифические противовоспалительные средства (НПВС), которые оказывают противовоспалительное, жаропонижающее и анальгезирующее действие: ацетилсалициловая кислота (100 мг/кг/сут в 5−6 приемов), индометацин (60 мг в/м, 1−2 раза в сутки), вольтарен (75 мг в/м 1 раз в день), ортофен (25−50 мг внутрь 2−3 раза в сутки). Следует помнить, что при приеме НПВС могут наблюдаться диспепсические расстройства в виде снижения аппетита, тошноты. Медицинская сестра должна предупредить об этом больного. Эти симптомы в значительной мере снижаются, если лекарственные средства принимать после еды. В редких случаях в желудке могут появиться изъязвления, что проявляется болями в подложечной области; возможны кровотечения из образовавшихся язв. Следствием кровотечений являются рвота кофейной гущей, черный жидкий стул, резкая слабость и падение содержания в крови эритроцитов и гемоглобина. Медицинская сестра первой может заметить эти симптомы. Она должна сообщить о них врачу, чтобы своевременно провести необходимые лечебные мероприятия.

При выраженной активности ревматизма назначают кортикостероидные гормоны: преднизолон до 30 мг в сутки, затем, по мере уменьшения проявлений болезни, доза уменьшается. Также используют дексаметазон (2−4,5 мг в сутки), триамцинолон (4−40 мг в сутки, внутрь).

При прогрессировании сердечной недостаточности назначают сердечные гликозиды: дигоксин (1 таблетка по 0,25 мг 1−4 раза в сутки, внутрь), строфантин (0,025% раствора обычно 0,25 мг (1 мл), в/в), коргликон (0,5−1 мл 1−2 раза в сутки, в/в). Раствор строфантина и коргликона разводят предварительно в 10−20 мл 5%, 20% или 40% раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида.

Мочегонные средства: фуросемид (20−60 мг 1−2 раза в сутки, в/м) верошпирон (внутрь по 0,05−0,3 г в сутки).

При ревматизме с низкой степенью активности процесса большой эффект дает многомесячный прием аминохинолиновых препаратов делагила (0.5 г/ сутки за 2 приёма на протяжении 6−8 дней, внутрь после еды). Эти средства, как правило, переносятся хорошо. Однако у отдельных больных могут развиваться изменения глазного дна, что проявляется нарушением зрения. Кроме того, возможно развитие лейкопении, в связи с чем необходимо регулярно исследовать содержание лейкоцитов в крови.

Кроме того, в острой фазе ревматизма нам нужно восполнить потерю витаминов, вызванную повышенной при этом заболевании проницаемостью сосудов. Необходимые витамины: С — аскорбиновая кислота (0,05−0,1 г 3−5 раз в день, внутрь), В1 — тиамина хлорид (по 0,05 г (1 мл 5% раствора), 1 раз в день, в/м), В2 — рибофлавина мононуклеотид (1 мл 1% раствора (0,01 г) раз в день, в/м), В6 — пиридоксина гидрохлорид (0,05−0,1 г в сутки, в/м), В12 цианокобаламин (1мг 1раз в сутки, в, м). Р, — аскорутин (1 таблетка 2−3 раза в сутки, внутрь). Витамины повышают защитные свойства организма. Витамин С оказывает нормализующее действие на обмен веществ, противовоспалительное, стимулирующее выработку глюкокортикоидных гормонов. Витамины группы В повышают работоспособность сердечной мышцы, улучшают коронарное кровообращение, способствуют урежению сердечного ритма.

Диетотерапия.

Назначается диета № 10 с ограничением жидкости до 1,5 л. Диета включает все основные компоненты (белки, жиры, углеводы, а также витамины), ограничивается прием поваренной соли (до 5−6г в сутки), прием жидкости, особенно при наличии признаков сердечной недостаточности, а также углеводов.

Белковая пища (не менее 1 г на 1 кг массы) обладает десенсибилизирующими свойствами, повышает иммунобиологическую защиту организма, улучшает сократительную способность миокарда и функцию печени.

Важное значение придается овощам и фруктам, которые содержат большое количество витаминов, а также калия и кальция.

Важно соблюдать питьевой режим: жидкости не более 1,5 л в сутки, а при выраженной сердечной недостаточности прием жидкости следует ограничить до 1 л.

После выписки из стационара все больные должны находиться на диспансерном учете у кардиолога и ревматолога, в поликлинике по месту жительства и продолжать амбулаторное лечение. С этой целью назначают бициллин — 3 в течение 2 месяцев, а затем бициллин — 5 ежегодно на протяжении 5 лет.

При переходе ревматизма в неактивную стадию, больных рекомендуется направлять в лечебные санатории. В фазе ремиссии (стойкое отсутствие симптомов) используют грязелечение и лечебные ванны (углекислые, радоновые, кислородные и сероводородные).

Прогноз

Своевременное лечение ревматизма практически исключает непосредственную угрозу для жизни. Тяжесть прогноза при ревматизме определяется поражением сердца (наличием и тяжестью порока, степенью миокардиосклероза). Наиболее неблагоприятно с прогностической точки зрения непрерывно прогрессирующее течение ревмокардитов.

Опасность формирования пороков сердца повышается при раннем возникновении ревматизма у детей, поздно начатом лечении. При первичной ревматической атаке у лиц старше 25 лет течение более благоприятно, клапанные изменения обычно не развиваются.

Профилактика

Основой профилактики является укрепление сопротивляемости организма в отношении инфекции, а также борьба с ней.

Различают:

· первичную профилактику — систему мероприятий по предупреждению заболеваний ревматизмом здоровых людей;

· вторичную профилактику — систему мероприятий у лиц, ранее перенесших атаки ревматизма.

Первичная профилактика заключается в возможной ликвидации факторов, способствующих развитию заболевания: улучшение социальных условий (питание, жилищно-бытовые условия, нормализация режима труда и отдыха) и условий труда. К числу мер первичной профилактики относятся закаливание, санация очагов хронической инфекции (хронический тонзиллит, гайморит и пр.) и правильное лечение заболеваний, вызванных стрептококком (ангина, обострение хронического тонзиллита).

Вторичная профилактика заключается в проведении сезонной или круглогодичной бициллинопрофилактики. Для этого больных, перенесших ревматизм, ставят на диспансерный учет в кардиоревматологических кабинетах районной поликлиники.

Вторичная профилактика также направлена на предупреждение осложнений, после перенесенного ревматизма.

· для профилактики рецидивов (повторов) ревматизма необходимо своевременно посещать врача и принимать бициллин (антибиотик из группы пенициллинов), который вводят внутримышечно раз в неделю (бициллин-3) или раз в месяц (бицилллин-5); это делается с целью борьбы с очаговой инфекцией. Бициллин — 5 ежемесячно, в течение 3 лет после перенесенного ревматизма, затем бициллин — 5 назначают только в осеннее — весенний период в сочетании с аспирином;

· после протезирования митрального клапана назначают прием нитроглицерина и бета — блокаторов (лекарственных средств регулирующих артериальное давление, нормализующих частоту сердечных сокращений, обладающих противоишемическим и противоаритмическим эффектом). Назначают препараты для снижения артериального давления (нитраты, мочегонные, ингибиторы АПФ и антагонисты кальция);

· рекомендовано санаторно-курортное лечение в Сочи и Цхалтубо (с применением сероводородных и радоновых ванн).

1.6 Ревматологическая служба

Оказание специализированной медицинской помощи больным ревматизмом возложено на ревматологическую службу.

В задачи службы входит оказание лечебно-диагностической и консультативной помощи. Представлена данная служба республиканскими, краевыми, областными центрами, кабинетами поликлиник, специализированными отделениями в больницах.

Ревматологический центр принимает активное участие в проведении мероприятий по повышению квалификации медицинских работников в области ревматологии, осуществляет медицинскую реабилитацию больных с ревматическими заболеваниями.

Важное место в системе службы занимают ревматологические кабинеты поликлиник. Основными задачами специалистов, работающих в них, являются выявление, профилактика и оказание помощи заболевшим ревматизмом. Персонал кабинета осуществляет профилактические мероприятия, диспансерное наблюдение и лечение больных, оказывает консультативную помощь.

Ревматологические отделения входят в структурные подразделения многопрофильных больниц, где оказывается высококвалифицированная диагностическая и лечебная помощь.

2. Сестринский процесс при ревматизме

Непосредственно сестринскому уходу за больным предшествуют расспрос, объективное исследование, позволяющее медицинской сестре оценить физическое и психическое состояние пациента, выявить его проблемы, заподозрить заболевание ревматизма, наметить план ухода.

Анализ полученных данных помогает выявить проблемы пациента — сестринский диагноз. Наиболее значимыми являются:

· боли в сердце;

· боль в суставах;

· одышка;

· сыпь или узелки под кожей;

· деформация суставов;

· повышенное или пониженное АД;

· субфебрильная температура.

Палата, где находится больной, должна быть достаточно теплой, проветривание, влажная уборка обязательны. Физиологические отправления разрешаются вне постели, однако при наличии высокой активности патологического процесса (повышенная температура тела, боли в суставах, одышка) следует соблюдать постельный режим, чтобы снизить нагрузку на сердечно-сосудистую систему. Строгий постельный режим соблюдается больным в активной фазе не менее 2 недель. Двигательный режим расширяется по мере стихания активности ревматического процесса или уменьшения недостаточности кровообращения.

Медицинская сестра информирует пациента и членов его семьи о сути заболевания, принципах лечения и профилактики, разъясняет ход определённых инструментальных и лабораторных исследованиях и подготовку к ним.

Сестринский уход за больным ревматизмом включает в себя:

Ш Проведение беседы о:

· значении соблюдения режима труда, быта, отдыха, питания;

· правилах двигательного режима в активную фазу ревматизма;

· правилах приема лекарственных препаратов;

· значении систематической бициллино-медикаментозной профилактики;

· значении периодического обследования в кардиоревматологическом кабинете.

Ш Осуществление контроля за переносимостью противоревматической терапии и своевременное выявление симптомов, говорящих об осложнениях медикаментозной терапии (диспептические расстройства, желудочно-кишечное кровотечение).

Ш Осуществление контроля за регулярностью приема медикаментов.

Ш Осуществление контроля за соблюдением диеты № 10. Контроль за передачами родственников

Ш Контроль АД, ЧДД, пульса, температуры тела, массой тела, суточным диурезом.

Ш Осуществление ухода за полостью рта, кожей, слизистыми, своевременная смена нательного и постельного белья.

Ш Обучение пациентов и их родственников уходу (самоуходу) при ревматизме.

Ш Четкое выполнение назначений врача.

Алгоритм постановки согревающего компресса.

Оснащение: марлевая салфетка, сложенная в 6−8 слоев, 45% раствор спирта, клеенка или компрессная бумага, вата, бинт, ножницы.

Алгоритм взятия биохимического анализа крови.

Оснащение: шприц для однократного применения, лоток стерильный с тампонами и пинцетом, жгут резиновый, салфетка (подложить под жгут), 70% этиловый спирт, спецодежда (стерильный халат, маска, перчатки), чистые пробирки в штативе.

3. Практическая часть

3.1 Наблюдение из практики 1

Пациент 17 лет поступил на стационарное лечение в кардиологическое отделение с диагнозом: ревматизм, активная фаза, ревмокардит HI степени, артрит правого коленного сустава. Осуществляя I этап сестринского процесса — сестринское обследование, была заполнена медицинская документация — лист первичной оценки. (Приложение 1)

При обследовании установлены жалобы на: повышение температуры тела до 38, 20С, боль в области сердца, боль в области правого коленного суставе, слабость, снижение аппетита. Две недели назад перенес ангину. Пациент плохо спит, тревожен, выражает беспокойство за исход болезни.

Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы чистые. Температура тела 37,10С, в легких дыхание везикулярное. ЧДД 18 в минуту. Тоны сердца глухие, ритмичные. Прослушивается систолический шум у верхушки. Пульс 102 ударов в минуту. АД 110/70 мм рт. ст. Правый коленный сустав отечен, горячий на ощупь, болезненный; движения в суставе ограничены из-за боли.

На основе полученных результатов переходим к осуществлению II этапа сестринского процесса — выявление нарушенных потребностей определение проблем — настоящие, потенциальные, приоритетные.

Нарушенные потребности: быть здоровым, есть, пить, поддерживать нормальную температуру тела, двигаться.

После определения проблем приступаем к осуществлению III этапа сестринского процесса — планирование сестринских вмешательств.

На IV этапе сестринского процесса происходит реализация сестринского ухода. (Приложение 2)

На V этапе происходит оценка результатов сестринских вмешательств: пациент отмечает уменьшение болей в области сердца.

3.2 Наблюдение из практики 2

Пациентка, 35 лет, находящаяся на лечении в стационаре с диагнозом: ревматизм, активная фаза; сочетанный митральный порок сердца с преобладанием стеноза HIIA степени, пожаловалась медсестре на то, что у нее появилась одышка, чувство «нехватки воздуха», кашель с выделением розовой пенистой мокроты.

При осмотре: состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, цианотичные. Дыхание шумное, клокочущее, изо рта выделяется розовая пенистая мокрота, ЧДД 35 в мин. Тоны сердца глухие, пульс 120 в мин., АД 145/95 мм рт. ст.

На фоне митрального порока сердца у больной развилась острая левожелудочковая недостаточность (отёк легкого), о чём свидетельствуют одышка, шумное клокочущее дыхание, кашель с розовой пенистой мокротой.

Алгоритм действий м/с:

1. Вызвать врача для оказания квалифицированной медицинской помощи;

2. Обеспечить положение сидя с опущенными ногами для уменьшения притока венозной крови к сердцу, создать абсолютный покой, освободить от стесняющей одежды для улучшения условий дыхания;

3. Очистить ротовую полость от пены и слизи, с целью удаления механических препятствий прохождению воздуха;

4. Обеспечить ингаляцию увлажненного кислорода через пары этилового спирта с целью улучшения условий оксигенации и профилактики пенообразования,

5. Поставить грелки и горчичники к ногам на область голени с отвлекающей целью;

6. Обеспечить контроль за состоянием пациента (АД, пульс, ЧДД);

7. Наложение венозных жгутов на конечности с целью депонирования крови; (по назначению врача)

8. Приготовить к приходу врача: гипотензивные препараты, мочегонные средства, сердечные гликозиды;

9. Выполнить назначения врача.

3.3 Выводы

Несмотря на то, что медицинская сестра самостоятельно не производит лечение больного, а лишь выполняет назначения врача, она все время присутствует рядом с пациентом и первая замечает изменения, происходящие в состоянии пациента.

Медицинская сестра, в обязанности которой входит уход за больными, должна не только знать все правила ухода и умело выполнять лечебные процедуры, но и ясно представлять какое действие лекарства или процедуры оказывают на организм больного. Лечение ревматизма главным образом зависит от тщательного правильного ухода, соблюдения режима и диеты. В связи с этим возрастает роль медицинской сестры в эффективности проводимого лечения. Очень важной является и профилактика заболевания: медицинская сестра обучает членов семьи организации режима, питания и рассказывает о профилактическом лечении пациента.

4. Заключение

Изучив необходимую литературу и проанализировав два случая, можно сделать выводы: знание этиологии и способствующих факторов возникновения ревматизма, клинической картины и осложнений, особенностей диагностики данного заболевания и подготовки к ним, принципов лечения и профилактики, манипуляций поможет медицинской сестре осуществить все этапы сестринского процесса.

В ходе работе показано, что использование всех этапов сестринского процесса, а именно:

— 1 этап: оценка состояния (обследование) пациента;

— 2 этап: интерпретация полученных данных (определение проблем пациента);

— 3 этап: планирование предстоящей работы;

— 4 этап: реализация составленного плана (сестринских вмешательств);

— 5 этап: оценка результатов перечисленных этапов, позволяет повысить качество сестринской помощи.

5. Литература

1. Федеральный закон № 323-ФЗ от 01.01.2012 года «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» .

2. Приказ № 88 от 30.03.2007 «О добровольном информированном согласии на медицинское вмешательство» .

3. Давлицарова К. Е., Миронова С. Н. «Манипуляционная техника». Издательство // Форум-Инфра-м, 2005.

4. Лычев В. Г., Карманов В. К. «Руководство по проведению практических занятий по предмету сестринское дело в терапии с куросм первичной медицинской помощи». Издательство // Форум, 2008.

5. Лычев В. Г., Карманов В. К. «Основы сестринского дела в терапии». Издательство // Феникс, 2008.

6. Маколкин В. И., Овчаренко С. И. «Сестринское дело в терапии». Издательство // Медицинское информационное агенство, 2008.

7. Маколкин В. И, Овчаренко С. И." Внутренние болезни". Издательство // ГЭОТАР-Медиа, 2011.

8. Мухина С. А., Тарновская И. И. «Практическое руководство к предмету Основы сестринского дела». Издательство // Родник, 2009.

9. Мухина С. А., Тарновская И. И. «Теоретические основы сестринского дела». Издательство // ГЭОТАР-Медиа, 2010.

10. Смолева Э. В. «Сестринское дело в терапии с курсом первичной медицинской помощи». Издательство // Феникс, 2010.

Приложения

Приложение 1

Таблица 1. Лист первичной сестринской оценки к карте стационарного больного.

Таблица 2. План ухода

Таблица 3. Особенности диетического питания при ревматизме Стол № 10.

Приложение 2

Рис. 1. Число зарегистрированных больных с ревматизмом на территории РФ Рис. 2. Рентгенограмма сердца в переднезадней проекции больного с митральным стенозом. Митральная конфигурация сердца Рис. 3. Фонокардиограмма (с верхушки сердца) больного с недостаточностью митрального клапана: амплитуда I тона снижена, убывающий систолический шум, отчетливый III тон (указан стрелкой).

Рис. 4. Фрагмент эхокардиографического исследования пациента с выраженной недостаточностью митрального клапана на фоне ревматизма.

В режиме цветного допплеровского картирования определяется значительный по объему возврат крови в левое предсердие в результате неполного смыкания пораженных митральных створок.