Хирургическая стоматология

Рожа (erysipelas) — инфекционная болезнь, характеризующаяся очаговым серозным или серозно-геморрагическим воспалением кожи, лихорадкой и интоксикацией.

Рожа распространена повсеместно. Заболеваемость ею в различных климатических зонах нашей страны составляет 12—20 случаев на 10 тыс. населения в год. Чаще болеют женщины.

Этиология. Возбудитель инфекции — бета-гемолитический стрептококк группы, А —.

Клиническая картина. Инкубационный период — от нескольких часов до 3—5 сут. По характеру местных проявлений различают эритематозную, эритематозно-буллезную, эритематозно-геморрагическую, буллезно-геморрагическую рожу. В зависимости от тяжести заболевания выделяют легкое течение, среднетяжелое и тяжелое. Чаще процесс локализуется на нижних конечностях, реже — на лице, верхних конечностях, очень редко — в области туловища, половых органов. Болезнь начинается остро. При наиболее типичном среднетяжелом течении возникают головная боль, чувство жара общая слабость, озноб, мышечные боли. Температура тела за несколько часов повышается до 38—39,5°. В ряде случаев наблюдаются тошнота и рвота. Более чем у половины больных появление симптомов интоксикации на 12—48 ч опережает развитие очага воспаления, особенно при локализации процесса на нижних конечностях. Основным признаком рожистого воспаления является эритема с четко отграниченными от непораженной кожи неровными краями в виде извилистой линии, дуг и языков. Для эритематозной Р. характерно наличие периферического валика в виде возвышающегося края эритемы. Кожа в области эритемы интенсивно гиперемирована, при пальпации боли обычно незначительны, в основном по периферии эритемы. Кожа напряжена, горячая на ощупь инфильтрирована. Одновременно возникает отек кожи, распространяющийся за пределы эритемы (рис. 1). Отмечается регионарный лимфаденит. При эритематозно-буллезной Р. на фоне эритемы появляются пузыри (буллы), содержащие прозрачную желтоватую жидкость. При эритематозно-геморрагической Р. возникают геморрагии разных размеров — от мелкоточечных кровоизлияний до обширных и сливных, распространяющихся на всю эритему (рис. 2). Буллезно-геморрагическая рожа характеризуется наличием геморрагического и фибринозного экссудата в пузырях (рис. 3). Пузыри могут содержать и преимущественно фибринозный экссудат, иметь уплощенный характер и быть плотными при пальпации.

При легком течении болезни температура в пределах 38,5°, умеренная головная боль. При тяжелом течении болезни температура достигает 40° и выше, отмечаются потрясающий озноб, рвота, бред, расстройства сознания, менингеальный синдром (см. Менингизм) выраженная тахикардия, гипотония.

Лихорадочный период у больных Р. продолжается в среднем 4—5 сут. Острые воспалительные изменения в очаге исчезают в сроки до 5—7 сут. при эритематозной роже, до 10—12 сут. и более при буллезно-геморрагической роже. Сохраняющиеся во время реконвалесценции увеличенные регионарные лимфатические узлы, инфильтрация кожи на месте очага воспаления, субфебрильная температура являются прогностически неблагоприятными для развития ранних рецидивов. Повторная Р. возникает спустя 2 года и более после предыдущего заболевания и имеет другую локализацию.

Рецидивирующая Р. наблюдается обычно при локализации очага воспаления на нижних конечностях. Переходу первичной Р. в рецидивирующую способствуют хронические заболевания кожи, особенно грибковые (эпидермофития, руброфития), предшествующая венозная недостаточность, лимфостаз, наличие очагов хронической стрептококковой инфекции. Рецидивы развиваются в сроки от нескольких дней и недель до 1—2 лет, число их может достигать нескольких десятков. Частые рецидивы приводят к выраженным нарушениям лимфообращения.

Диагноз устанавливают на основании клинической картины. В крови большинства больных отмечаются умеренный нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, незначительно повышенная СОЭ.

Дифференциальный диагноз проводят с флегмоной, тромбофлебитом, экземой, дерматитом, опоясывающим лишаем, узловатой эритемой, эризипелоидом, кожной формой сибирской язвы и др. При флегмоне максимальная гиперемия, инфильтрация и болезненность наиболее выражены в центре очага поражения, который не имеет четких границ, местные симптомы предшествуют появлению лихорадки. При поверхностном тромбофлебите имеются красные полосы по ходу вен, которые пальпируются в виде плотных болезненных тяжей. Для экземы характерны гиперемия кожи, образование мелких серозных пузырьков, мокнутие, выраженный кожный зуд. Локальная болезненность, лихорадка, интоксикация не наблюдаются. При опоясывающем лишае определяются участки гиперемии по ходу нервов, высыпание сгруппированных серозных пузырьков, резкая болезненность, невралгии, лихорадка. Узловатая эритема характеризуется появлением багрово-красных умеренно болезненных инфильтратов, локализующихся преимущественно вблизи крупных суставов. Эризипелоид (свиная рожа) протекает с незначительной температурной реакцией. Пурпурно-красные участки эритемы появляются на тыльной поверхности пальцев и кистей, отмечаются интенсивное жжение и зуд кожи. При кожной форме сибирской язвы образуется карбункул, покрытый черным струпом с резко выраженным распространенным отеком без гиперемии и полным отсутствием местной болезненности. Дерматит проявляется эритемой, высыпаниями различного характера (папулы, пузырьки, пустулы), образованием корочек, зудом, шелушением кожи. Поражаются различные участки кожи, часто симметричные. Лихорадка и интоксикация не наблюдаются.

Лечение в большинстве случаев проводят на дому и амбулаторно. Показаниями для госпитализации являются тяжелое течение болезни, распространенный местный процесс, его буллезно-геморрагический характер и рецидивирующая рожа. При лечении больных на дому и на догоспитальном этапе назначают в течение 7—10 дней антибиотики в таблетках и капсулах: олететрин по 0,25 г 4—6 раз в сутки, метациклина гидрохлорид по 0,3 г 2—3 раза в сутки, эритромицин или олеандомицина фосфат в суточных дозах до 2 г, комбинированный химиопрепарат бактрим (бисептол), сульфатон — по 2 таблетки 2 раза в день утром и вечером после еды. В условиях стационара и при тяжелом течении болезни показано внутримышечное введение бензилпенициллина, при рецидивирующей Р. — цефалоспоринов (цефазолин, клафоран и др.), линкомицина гипохлорида. Курс антибиотикотерапии — 8—10 дней. Патогенетическое лечение включает нестероидные противовоспалительные препараты, аскорутин, комплекс витаминов. При частых рецидивах Р. показана неспецифическая стимулирующая и иммунокорригирующая терапия (пентоксил, метилурацил, нуклеинат натрия), а также продигиозан, левамизол. Два последних препарата назначают только в стационаре. При рецидивирующей Р. в ряде случаев применяют аутогемотерапию. Местное лечение рожи проводится лишь при ее буллезных формах и локализации процесса на конечностях. Пузыри надрезают у одного из краев и на очаг воспаления накладывают повязки с раствором этакридина лактата (1:1000) или фурацилина (1:5000), меняя их несколько раз в день. В последующем применяются повязки с эктерицидом, винилином. В остром периоде болезни можно использовать УФ-облучение и УВЧ-терапию, а после стихания острого воспалительного процесса повязки с нафталанной мазью, аппликации с парафином и озокеритом, радоновые ванны, электрофорез лидазы или хлористого кальция для предупреждения стойкого лимфостаза. Больных выписывают не ранее 7-го дня после нормализации температуры тела. Перенесшие Р. находятся на учете в кабинете инфекционных болезней в течение 3 мес., а страдающие рецидивирующей Р. не менее 2 лет.

Хирургическое лечение осложнений при роже. При некрозах кожи после отграничения очага и улучшения общего состояния пациента производится некрэктомия. Рану покрывают дальцекс-трипсином с антисептиком, тералгином, альгипором, мазью на гидрофильной основе (левомеколь) или химиотерапевтическими средствами (димексид, йодопирон и т. д.). При дефектах больших размеров, после появления плотных зернистых грануляций и ликвидации острых явлений проводят повторную операцию — ауто-дермопластику. При флегмонах и абсцессах разрез проводят по кратчайшему пути, рассекают кожу, подкожную клетчатку и вскрывают полость гнойника. После эвакуации детрита полость промывают антисептиками, осушают, разводят края раны крючками и выполняют ревизию. Иссекают все нежизнеспособные ткани. Рану, как правило, не ушивают, накладывают стерильную повязку. Гнойные лимфадениты, абсцедирующиеся флебиты и парафлебиты и другие очаги гнойно-воспалительного характера лечат по обычной методике — производят вскрытие скоплений гноя, удаление некротизированных тканей, дренирование раны.

Нома (noma; греч. nomз язва, распространение язвы) — разновидность влажной гангрены, при которой, как правило, поражаются ткани полости рта и лица.

Этиология полностью не выяснена. Некоторые авторы отмечают роль анаэробной инфекции, и в первую очередь — Glostridium perfringens. В очаге поражения обнаруживают также большое количество фузоспирохет, кокков и других представителей аэробной и анаэробной микрофлоры. Возникновение заболевания связывают главным образом с резким снижением сопротивляемости организма, в связи с чем сапрофитная микрофлора приобретает патогенные свойства. Заболевание чаще наблюдается у ослабленных (например, в результате перенесенной инфекционной болезни) детей, у взрослых встречается редко, обычно при истощении или на фоне нарушения функции сердечно-сосудистой системы. Предрасполагающими моментами являются негигиеничное содержание полости рта, травма полости рта или лица.

Клиническая картина характеризуется бурным течением. На слизистой оболочке полости рта или коже лица возникает воспалительный очаг. Сначала он представляет собой пузырек, заполненный мутной или геморрагической жидкостью, который затем превращается в пятно темно-синего цвета. Окружающая кожа приобретает восковую с перламутровым оттенком окраску (восковидная зона), прилежащие ткани отечны, плотны на ощупь (стекловидный отек). Процесс быстро (в течение приблизительно 3 дней) распространяется вширь и вглубь. В зависимости от локализации первичного поражения он может переходить на десны и челюстные кости, вызывая подвижность зубов, на твердое небо, верхнечелюстную пазуху и другие области. Пораженные участки безболезненны, некротизированные ткани издают резкий гнилостный запах. После их отторжения из раны выделяется мутная зловонная жидкость; кровотечение отсутствует. Общее состояние больного тяжелое, температура тела повышается до 39—40°, наблюдаются другие симптомы выраженной интоксикации. При благоприятном исходе после постепенного очищения раны (процесс заживления происходит медленно) на месте погибших тканей образуются грубые обезображивающие рубцы. Сопровождающие их контрактуры, например височно-нижнечелюстного сустава, приводят к функциональным нарушениям, затрудняющим прием пищи. Нома может осложниться пневмонией, гангреной легкого, сепсисом.

Диагноз устанавливают на основании характерной клинической картины. Дифференциальный диагноз проводят с флегмоной, сибиреязвенным карбункулом, распадающейся раковой опухолью и так называемыми номоподобными процессами в виде некроза мягких тканей, наблюдающихся, например, при агранулоцитозе, для которых не характерно наличие стекловидного отека по периферии очага.

Лечение проводят в стационаре. Назначают антибиотики широкого спектра действия (парентерально), сульфаниламиды, проводят дезинтоксикационную терапию. Общеукрепляющее лечение включает назначение витаминов, полноценное питание. Местно применяют орошения и промывания пораженных участков антисептическими растворами (перманганата калия, фурацилина), на рану накладывают повязки с антибиотиками, препаратами нитрофуранового ряда, мазью Вишневского, мазью «Левомеколь».

Прогноз серьезный, возможен летальный исход; при ограниченных поражениях прогноз благоприятный.

Профилактика заключается в тщательной санации полости рта и гигиеническом уходе за детьми, особенно за больными и ослабленными, а также в повышении сопротивляемости организма.

Медиастинит (mediastinitis; лат. mediastinum средостение + -itis) — воспаление клетчатки средостения.

В соответствии с анатомическими особенностями средостения различают передний и задний М., каждый из них, в свою очередь, может быть верхним, средним и нижним. По клиническому течению М. бывает острым и хроническим. Возбудителями острого М. чаще всего бывают стрептококк, стафилококк, пневмококк, кишечная палочка, хронического — микобактерии туберкулеза, бледная трепонема. Своеобразную форму представляет собой асептический фиброзный М., при котором микрофлора не обнаруживается.

Чаще М. развивается в результате проникновения возбудителей инфекции в клетчатку средостения при химических ожогах пищевода, повреждениях пищевода, трахеи, бронхов (инородными телами, при ранениях, в т. ч. как осложнение эндоскопических исследований), после операций на открытом сердце, на органах средостения, легких. Меньшее значение имеет распространение инфекции из очагов в прилежащих органах и полостях (из клетчатки шеи, из трахеобронхиальных лимфатических узлов, позвоночника, ребер, грудины, плевральной полости и т. д.). Еще реже встречается метастатический М., возникающий в результате гомогенного или лимфогенного распространения инфекции (например, одонтогенный М.). Морфологически при остром М. выявляют абсцесс или флегмону, при хроническом М. могут наблюдаться туберкулемы, гуммы, обширное развитие фиброзной ткани (фиброзный М.).

Острый М. начинается внезапно с повышения температуры тела до 39—40°, лихорадки гектического характера с ознобами, профузным потом; рано появляются одышка, цианоз, тахикардия, снижается АД. Местная симптоматика зависит как от локализации и характера М., так и от вовлечения в воспалительный процесс пищевода, трахеи, блуждающего, возвратного, диафрагмального нервов, симпатического ствола, сердца. Возможны дисфагия, удушье, упорный кашель, осиплость голоса, изменение ритма сердечных сокращений, синдром Бернара — Горнера, икота, парез желудочно-кишечного тракта и т. д. Перфорация полых органов средостения сопровождается подкожной эмфиземой в области шеи. Постоянный и ранний признак М. — пульсирующая боль разной локализации и интенсивности. Относительно редко, в основном при нижнезаднем М., наблюдаются боли в животе, симптомы раздражения брюшины.

Хронический М. (туберкулезный, сифилитический, фиброзный) может длительное время протекать почти бессимптомно. Позже появляются боли, кашель, одышка, слабость, чувство сдавления в груди, затруднения при глотании. Температура тела часто субфебрильная. Наряду с этим отмечаются проявления туберкулеза легких, лимфатических узлов, сифилиса. При фиброзном М. постепенно развиваются признаки, характерные для синдрома верхней полой вены (одутловатость лица, отек руки, цианоз, расширение подкожных вен груди).

Ранняя диагностика М. трудна. После тщательного изучения анамнеза и клинической картины необходимо провести рентгенологическое исследование грудной клетки в разных проекциях (см. Рентгеноскопия), томографию: В случаях М., обусловленного перфорацией пищевода, трахеи, бронхов, может быть показана рентгенография, при которой обнаруживают затеки рентгеноконтрастного вещества в клетчатку средостения, затемнение и расширение тени соответствующего отдела средостения. При переднем М. на рентгенограмме отмечают смещение, а иногда и сдавленно трахеи, наличие теней в переднем отделе средостения, можно обнаружить газовые пузыри, при заднем М. выявляют сдавление пищевода, наличие теней в заднем отделе средостения. Используют термографию области грудины, иногда — трахеобронхоскопию (см. Бронхоскопия), эзофагоскопию. Важное значение в диагностике фиброзного М. имеет кавография. В некоторых случаях в диагностике помогают косвенные признаки М., например так называемый сочувственный одноили двусторонний плеврит.

В первые сутки заболевания М. необходимо дифференцировать с пневмонией, плевритом, перикардитом, синдромом острого живота (см. Острый живот).

Лечение консервативное и оперативное. При гнойном туберкулезном и сифилитическом М. обязательно назначают антибактериальные препараты, специфическую противотуберкулезную и противосифилитическую терапию. Массивную антибактериальную терапию проводят в соответствии с чувствительностью возбудителей инфекции к антибиотикам. Необходимы направленная коррекция водно-электролитного баланса, восполнение белков и витаминов, симптоматическая терапия.

Оперативное лечение, показанное чаще при остром М., осуществляют одновременно с применением консервативных мероприятий. Выбор доступа к гнойному очагу в средостении и объем оперативного вмешательства зависят от локализации и характера патологического процесса. Тяжелое состояние больного вследствие быстро прогрессирующей интоксикации является показанием к широкому вскрытию средостения. Адекватный отток гнойного экссудата обеспечивают путем дренирования. Часто для этого применяют активную аспирацию с промыванием средостения антисептическими растворами и введением антибиотиков широкого спектра действия и протеолитических ферментов. При М., вызванном перфорацией пищевода, сразу же производят медиастинотомию и гастростомию.

Сифилис — это хроническое инфекционное венерическое забо-левание, которое может поражать все органы и ткани, в том чис-ле челюстно-лицевую область.

Этиология. Возбудитель сифилиса — бледная трепонема (спирохета), в организме человека развивается как факультатив-ный анаэроб и чаще всего локализуется в лимфатической сис-теме.

Клиническая картина. Болезнь имеет несколько пе-риодов: инкубационный, первичный, вторичный и третичный.

Проявления сифилиса в тканях лица, челюстей и полости рта наблюдаются при первичном, вторичном и третичном периодах болезни, а также отдельные изменения отмечаются при врожден-ном сифилисе.

Первичный период сифилиса характеризуется появлением на слизистой оболочке, в том числе в полости рта, первичных сифи-лом или твердого шанкра.

Во вторичном периоде сифилиса чаще всего поражается сли-зистая оболочка полости рта и образуются пустулезные или розеолезные элементы. Эти проявления сифилиса рассматрива-ются в курсе терапевтической стоматологии.

Редкое проявление сифилиса во вторичном периоде — пора-жение надкостницы. Оно захватывает значительный участок надкостницы челюсти, чаще нижней. Это специфическое пораже-ние отличается медленным и вялым течением. Утолщенная над-костница приобретает тестоватую консистенцию, но поднадкост-ничный гнойник не образуется. Постепенно пораженные участки надкостницы уплотняются, возникают плоские возвы-шения.

Третичный период сифилиса развивается через 3—6 лет и более после начала болезни и характеризуется образованием так называемых гумм. Гуммы могут локализоваться в слизистой оболочке, надкостнице и костной ткани челюстей. Следует иметь в виду, что проявления сифилиса в третичном периоде возникают не всегда. В связи с этим выделяют активный или манифестный сифилис и открытый третичный сифилис.

При образовании сифилитических гумм вначале появляется плотный безболезненный узел, который постепенно вскрывается с отторжением гуммозного стержня. Возникшая гуммозная язва имеет кратерообразную форму, при пальпации безболезненная. Края ее ровные, плотные, дно покрыто грануляциями.

Сифилитическое поражение языка проявляется в виде гуммоз-ного глоссита, диффузного интерстициального глоссита и ком-бинации этих поражений.

Поражение надкостницы в третичном периоде сифилиса характеризуется диффузной, плотной инфильтрацией периоста тела нижней, реже верхней челюсти.

Далее утолщенный периост постепенно спаивается со слизис-той оболочкой, а в области тела челюстей — с кожей, гумма размягчается и вскрывается наружу с образованием свища или язвы в центре.

Язва на надкостнице челюсти постепенно рубцуется, оставляя на поверхности утолщения, часто валикообразной формы.

При поражении надкостницы альвеолярного отростка в про-цесс могут вовлекаться зубы, появляется их болезненность и подвижность. Процесс с надкостницы может переходить на кость.

На рентгенограмме отмечается появление очагов остеопороза в участках кости, соответствующих расположению гуммы в над-костнице, а также убыль кости по поверхности кортикального слоя в виде узуры. При вовлечении в процесс зубов происходит разрушение компактной пластинки их ячеек. Разрастание над-костницы дает на рентгенограмме волнообразную тень по краю челюсти, а также иногда явления оссифицирующего периостита.

Изменения костной ткани в третичном периоде сифилиса локализуются в области челюстей, носовых костей, перегородки носа. Процесс начинается с утолщения кости, увеличивающегося по мере развития гуммы. Больного беспокоят сильные боли, иногда нарушение чувствительности в области разветвления под-бородочного, поди надглазничных, носонебного нервов.

В дальнейшем гумма прорастает в одном или нескольких местах к надкостнице, слизистой оболочке или коже. Слизистая оболочка или кожа краснеет, истончается, появляются один или несколько очагов размягчения, гуммозные очаги вскрываются наружу, образуя свищевые ходы. Секвестры образуются не всег-да, у отдельных больных они бывают небольшими. Только при-соединение вторичной гноеродной инфекции ведет к омертвению более значительных участков кости и их отторжению.

При поражении гуммозным процессом верхней челюсти в случае присоединения вторичной инфекции образуется сообще-ние полости рта с полостью носа или с верхнечелюстной па-зухой.

После распада гуммы в кости происходит постепенное зажив-ление тканей с образованием грубых, плотных, часто стягивающих рубцов. В кости развиваются гиперостозы, экзостозы, особенно по краям костных дефектов.

Гуммозное поражение твердого неба, альвеолярного отростка верхней челюсти связано с аналогичным процессом в полости носа и непосредственно с разрушением носовой перегородки и носовых костей. Такая локализация специфического очага ведет к образованию дырчатых дефектов твердого неба, западению спинки носа.

Рентгенологическая картина гуммозных поражений кости характеризуется очагами деструкции различных размеров, окру-женными склерозированной костной тканью. При поражении тела, угла нижней челюсти может наблюдаться одиночный, иног-да значительный очаг резорбции кости с четкими, ровными краями и выраженным склерозом окружающих его костных тканей.

Врожденный сифилис также сопровождается поражением тканей полости рта, челюстей и зубов.

Диагноз Клинический диагноз сифилиса подкрепляется реакцией Вассермана и другими серологическими реакциями. Важное зна-чение имеет микробиологическое исследование и нахождение бледной трепонемы, а также патоморфологическое исследование пораженных тканей.

Лечение. Лечение сифилиса проводится в специализиро-ванном венерологическом стационаре или диспансере.

Одновременно с общим лечением сифилиса полости рта и челюстей проводится местная терапия. Она заключается в про-мывании сифилитических элементов, изъязвлений, свищевых ходов различными антисептическими растворами, чаще всего 2% раствором хлорамина. Каждые три дня избыточные грану-ляции прижигают 10% раствором хромовой кислоты.

При поражении сифилисом костной ткани челюстей целесооб-разны периодическое исследование электровозбудимости пульпы зубов, трепанация по показаниям зубов с погибшей пульпой и лечение по принципам терапии хронических периодонтитов.

При развитии специфического периодонтита, несмотря на значительную подвижность зубов, их не следует удалять. По по-казаниям проводится лечение зубов с пломбированием каналов, а после проведенного специфического лечения они достаточно хорошо укрепляются.

При присоединении вторичной гноеродной инфекции показано общее и местное применение лекарственных препаратов, воздей-ствующих на микробную флору.

Активное хирургическое лечение при поражении надкостницы челюстей при сифилисе не показано даже в случае образования секвестров. Их удаляют после специфического лечения на фоне затихания и отграничения процесса.

Важное значение имеет общее гигиеническое содержание полости рта. Удаляют зубные камни, сошлифовывают острые края зубов, проводят туалет полости рта.

Профилактика. В профилактике сифилиса, кроме ее социального аспекта, важное значение имеет гигиеническое содержание полости рта, предупреждение трещин и эрозий в ней.

Вич-инфекция — инфекционная болезнь, развивающаяся в результате многолетнего персистирования в лимфоцитах, макрофагах и клетках нервной ткани вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) и характеризующаяся медленно прогрессирующим дефектом иммунной системы, который приводит к гибели больного от вторичных поражений, описанных как синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД), или от подострого энцефалита.

Этиология. Возбудитель — вирус иммунодефицита человека, относится к семейству Retroviridae. Открыт в 1983 г. группой французских исследователей, возглавляемой Монтанье (L. Montagnier) и американскими исследователями — Галло (R.С. Gallo) и др. Вирус гибнет при t° 56° в течение 30 мин, при 70—80° — через 10 мин, быстро инактивируется этиловым спиртом, эфиром, ацетоном, 0,2% раствором гипохлорита натрия и другими общеупотребляемыми дезинфицирующими средствами. В крови, трупе и других биологических материалах сохраняет при обычных условиях жизнеспособность в течение нескольких суток. Хорошо сохраняется при пониженных температурах.

В течении ВИЧ-инфекции можно выделить 4 периода: инкубационный, первичных проявлений, вторичных проявлений, период поражений.

показано исследование сыворотки крови на наличие антител к ВИЧ, которые обычно появляются в период от 2 недель до 3 мес. после заражения и сохраняются до гибели больного, хотя их количество может уменьшаться за несколько недель до летального исхода.

Предварительное исследование проводят иммуноферментными методами; позитивные сыворотки крови проверяют более специфичным методом иммунного блотинга. Выделение вируса или вирусного антигена менее эффективно и применяется ограниченно. Исследования иммунных показателей позволяют в известной степени охарактеризовать дефект иммунитета, но имеют второстепенное диагностическое значение.

Хирургическая стоматология — одна из самостоятельных кли-нических дисциплин стоматологии, изучающая хирургические за-болевания и повреждения зубов, органов полости рта, лица и шеи, костей лицевого скелета, при которых необходимо комплексное лечение. Среди методов такого лечения оперативные вмешательства являются ведущими.

Хирургическая стоматология тесно связана с другими стомато-логическими специальностями — терапией, ортопедией, стоматоло-гией детского возраста и использует общие с ними методы диагно-стики и лечения. Эта связь обусловлена анатомо-топографическим и физиологическим единством зубов, органов полости рта, тканей челюстно-лицевой области и взаиморазвивающихся в них патоло-гических процессов. Комплексное лечение стоматологических забо-леваний нередко состоит из последовательно проводимых лечебных мероприятий методами терапевтической, хирургической и ортопе-дической стоматологии.

Хирургическая стоматология тесно связана и с другими меди-цинскими специальностями — терапией, хирургией, оториноларин-гологией, офтальмологией, неврологией, рентгенологией и радиоло-гией, что открывает большие возможности для ее развития и со-вершенствования. Эта дисциплина основывается также на достиже-ниях естественных наук, физики, химии и многих разделов фундаментальной медицины: нормальной и топографической ана-томии, нормальной и патологической физиологии, микробиологии, патологической анатомии, фармакологии, оперативной хирургии и др.

При плани-ровании хирургического отделения стоматологической поликлиники следует пользоваться «Санитарными правилами устройства, обору-дования и эксплуатации амбулаторно-поликлинических учреждений стоматологического профиля, охраны труда и личной гигиены пер-сонала» (1984), в которых указано, что в стоматологических поли клиниках, где организуется отделение хирургической стоматологии, должно быть не менее 5 помещений:

1 помещение для ожидания больных из расчета 1,2 м² на одного больного с учетом не менее 4 больных, одновременно ожидающих приема врача. Допускается ожидание хирургических больных в общем помещении поликлиники;

2 предоперационная площадью не менее 10 м²;

3 операционная с одним стоматологическим креслом (операционным столом) площадью не менее 23 м², а при установке каждого последу-ющего кресла (операционного стола) должно добавляться по 7 м²;

4 стерилизацией на я площадью не менее 8 м²;

5 комната временного пребывания больных после операции.

В стоматологических поликлиниках при наличии хирургического кабинета должно быть не менее 3 помещений:

1 помещение для ожидания больных (допускается ожидание боль-ных в общем помещении);

2 комната с вытяжным шкафом площадью не менее 10 м² для стерилизации инструментов, приготовления материалов, подготовки персонала (мытье рук, переодевание);

3 операционная площадью не менее 14 м² на одно кресло и 7 м² на каждое последующее кресло для удаления зубов и выполнения других амбулаторных операций.

Стены кабинетов хирургического отделения стоматологической поликлиники и стационара (операционной, предоперационной, пе-ревязочной) должны быть гладкими, без щелей; стены должны облицовываться на высоту не ниже 1,8 м, а в операционной — на всю высоту плитками из полихлорвинила, полиэстирола или гла-зурованной плиткой. Пол в кабинетах настилают рулонным поли-винилхлоридным материалом (линолеумом) или покрывают кера-мической плиткой, а в операционной — полимерцементной мастикой или керамической плиткой.

Потолки операционной, предоперационной и стерилизационной должны быть окрашены водоэмульсионными, масляными или кле-евыми красками, двери и окна — глифталевыми эмалями и масляной краской. Дверные и оконные проемы должны быть гладкими, легко поддающимися влажному протиранию.

Хирургические кабинеты в стоматологических поликлиниках обо-рудуются водопроводом, центральным отоплением и горячим водо-снабжением. В них устанавливается приточно-вытяжная вентиляция с механическим побуждением; должны быть и фрамуги и форточки.

В хирургическом отделении (кабинете) необходимо иметь сто-матологические кресла, бестеневые лампы, столики для инструмен-тария, круглые винтовые табуреты со спинками и без них, элект-рическую бормашину с наконечниками, бактерицидные и ультра-фиолетовые лампы; стоматологический инструментарий: шприцы разной емкости, держатели для карпулированных анестетиков, од-норазовые инъекционные иглы, пинцеты — стома-тологические, хирургические, анатомические, глазные; зеркала и шпатели, наборы щипцов и элеваторов, скальпель и их держатели, наборы острых и тупых крючков, отсепаратов, рас-паторов, кюретажных ложек, долот, молотков, костных кусачек, ножниц, кровоостанавливающих зажимов, игл и иглодержателей. Среди инструментария должны быть иглы с тупыми концами, зон-ды — прямые, изогнутые под углом, пуговчатые, зонды для иссле-дования слюнных желез.

В хирургическом отделении (кабинете, операционной) должна быть бормашина с набором боров, фрез, дриллей. Необходимы наборы для шинирования, стандартных шин, повязок, языкодержатели, роторасширители, трахеотомические трубки, пародонтологические и эндодонтические наборы. В базовой стома-тологической поликлинике в операционной желательно иметь ла-зерный скальпель Хирургический стоматологический стационар должен иметь те же подразделения, что и хирургический стационар общего профиля: операционно-перевязочный блок, процедурные комнаты, пищеблок, палаты, в том числе интенсивной терапии, посты медицинских сестер и др.

В стоматологическом стационаре следует организовать специаль-ную комнату для проведения гигиенических процедур в полости рта.

Перечень инструментария для оснащения хирургического стома-тологического отделения должен быть более разнообразным: в нем должны быть разных размеров скальпели, распаторы (прямые и изогнутые), долота, роторасширители, кровоостанавшивающие за-жимы. Кроме этого, необходимы инструменты, используемые в ото-риноларингологии, — лобный рефлектор, носовые зеркала, носовые долота, в том числе Воячека; в офтальмологии — глазные скальпели, пинцеты, ножницы, крючки — острые и лапчатые, зонды для слез-ного мешка. Операционнная должна быть оснащена аппаратами: электрокоагулятором, дерматомами, приборами для охлаждения при работе на костных структурах, костно-режущими и др., а также инструментарием и аппаратами для остеосинтеза, имплантации, восстановительных операций. Желательно наличие в операционной лазерной установки с разными обляционными режимами скальпеля, а также аппаратуры для вмешательств на микрососудистой системе.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПРИ

АБСЦЕССАХ И ФЛЕГМОНАХ ЛИЦА И ШЕИ

Хирургический метод лечения при абсцессах и флегмонах является основным. Необходимо провести первичную хирурги-ческую обработку гнойного очага. Лечение больных с абсцессами желательно проводить в условиях стационара, особенно при локализации гнойного процесса в жевательной мышце, крыло-видно-нижнечелюстном пространстве, подвисочной ямке, височной области. В стационаре следует проводить терапию больных с со-путствующими заболеваниями, старшей возрастной группы.

При хирургическом лечении следует учитывать стадию кли-нического развития воспалительного процесса, протяженность патологических изменений и их характер, индивидуальные осо-бенности организма, а также вирулентность, инвазивность и токсигенность инфекции.

В стадии отека и серозной инфильтрации (целлюлит) хирур-гическое лечение должно быть направлено на ограничение зоны воспалительных изменений тканей. Оно заключается во вскрытии воспалительного инфильтрата, снятии напряжения тканей и соз-дании оттока из них, проведении тримекаиновых и лидокаиновых блокад с антибиотиками, фурацилином, ферментами и другими средствами в окружности пораженных тканей. Одновременно создают отток экссудата от зуба консервативными методами или по показаниям удаляют его.

В стадии некроза и гнойного расплавления тканей проводится первичная хирургическая обработка гнойной раны: вскрытие гнойных очагов, некротомия, создания широкого оттока и лекар-ственное воздействие на рану. При создании оттока из гнойных очагов используются различные методы дренирования, разные способы местного диализа, прерывистое или постоянное отсасы-вание экссудата, промывание, орошение, повязки и др.

Особого внимания требует хирургическое лечение распрост-раненных флегмон, особенно гнилостно-некротических, когда первичая обработка гнойных очагов дополняется активной, не-редко неоднократной некротомией.

Выбор метода обезболивания зависит от характера воспали-тельного процесса (абсцесс, флегмона, распространенная флег-мона), функционального состояния организма и условий про-ведения операции. Оперативное вмешательство при абсцессах, флегмоне в пределах одной анатомической области проводят под местным обезболиванием после соответствующей медика-ментозной подготовки. Околочелюстные флегмоны в 2—3 и более областей вскрывают чаще под наркозом. При проведении общего обезболивания большое значение имеет локализация гнойного очага. Воспалительный процесс в области дна полости рта, корня языка, окологлоточного пространства, а также вовлечение в воспалительный процесс жевательных мышц ограничивают при-менение наркоза.

У больных с сопутствующими заболеваниями целесообразно проводить сочетание местной анестезии с общей (закисью азота или пентраном). Общие анестетики применяют в субнаркоти-ческих концентрациях.

Ткани рассекают, руководствуясь анатомическими особен-ностями той области, где производится вмешательство, и эсте-тическими соображениями: разрезы на лице через кожу произ-водят соответственно ходу ветвей лицевого нерва; целесообразно проводить разрезы по ходу естественных кожных складок, под краем нижней челюсти. Следует иметь отчетливое представление о расположении каждого слоя тканей, подлежащих рассечению, особенно при оперативном вскрытии глубоко расположенных гнойных очагов.

Для достаточного оттока экссудата и предупреждения сли-пания краев рану дренируют резиновыми, полихлорвиниловыми трубками различного диаметра с перфорированными отверстиями и заостренными концами или колосками перчаточной резины. Целесообразно применение влажных повязок с гипертоническим (10%) раствором хлорида натрия, а также раствора слабых антисептиков (0,4% раствор этакридина лактата, 1—2% раствор хлорамина, хлорфилипта и др.). Можно рекомендовать введение во вскрытую гнойную полость марлевых выпускников, обильно пропитанных 2% взвесью тетрациклина гидрохлорида в расти-тельном масле или 10% эмульсией синтомицина, тетрациклиновых конусов, а также промывание или введение в рану стафилокок-ковых или стрептококкового бактериофага или их сочетания, стафилококковой плазмы, ферментов.

При гнилостно-некротическом процессе хорошие результаты дает повторное орошение всех участков раны 3% раствором перманганата калия, а затем раствором перекиси водорода. После этого накладывают влажную повязку с гипертоническим раст-вором хлорида натрия.

Классическую схему оперативного лечения — первичной об-работки гнойной раны — дополняют методы активного дрениро-вания, различные методы местного диализа, отсасывания экссу-дата. При диализе используют растворы хлорида натрия, 4—8% раствор бикарбоната натрия, антисептики, антибиотики, детер-генты, ферменты, раствор Рингера, кокарбоксилазу, витамины группы С и В, аминокислоты.

Активный местный диализ гнойной раны проводят с учетом фаз воспаления и при соответственном лекарственном воздей-ствии на раневой процесс, что позволяет регулировать его тече-ние.

В I фазе — фазе воспаления — проводится механическая физико-химическая и химико-биологическая антисептика, во II фазе — фазе пролиферации и регенерации — химико-биологиче-ская и биохимическая санация раны.

В III фазе — фазе ре-организации и формирования рубца — лечебные мероприя-тия направлены на стимуляцию репаративной регенерации в ране.

Удаление зуба, сопряженное в некоторых случаях (при флег-моне) с трудностями, легко выполнить спустя несколько дней после вскрытия околочелюстного гнойного очага. При значи-тельных изменениях в околоверхушечных тканях удаляемого зуба, устанавливаемых на рентгенограмме, вскрытие и выскаб-ливание костных очагов показаны после предварительного от-слаивания мягких тканей и трепанации стенки альвеолярного отростка.

Построение общей патогенетической терапии при флегмонах и абсцессах должно предусматривать:

1) воздействие на возбу-дителя;

2) повышение иммунобиологических свойств организма, общеукрепляющее воздействие на организм;

3) коррекцию функ-ций органов и систем.

Построение схем лечения абсцессов и флегмон должно осно-вываться на функциональном состоянии организма и на характере воспалительной реакции — нормергической, гиперергической, ги-пергической, местных особенностях и локализации воспалитель ного очага или очагов. Особое внимание уделяется коррекции противоинфекционных защитных реакций у больных с первич-ными или вторичными иммунодефицитными заболеваниями и состояниями.

При абсцессах с нормергической воспалительной реакцией применяют антибиотики, сульфаниламиды, нитрофураны, десен-сибилизирующие, общеукрепляющие средства. У отдельных боль-ных с абсцессами щечной области, челюстно-язычного желобка индивидуально решают вопрос о применении только сульфани-ламидов и комплекса противовоспалительных и десенсибилизиру-ющих препаратов. Лечение абсцессов с гипергической воспа-лительной реакцией начинают со стимулирующей, общеукреп-ляющей, активной иммунотерапии. Антибиотики, сульфаниламид-ные препараты не назначают.

Общие принципы лечения флегмон такие же, как при терапии острого остеомиелита челюсти (см. Одонтогенный остеомиелит челюсти).

При поступлении больного до получения антибиотикограммы назначают антибиотики широкого спектра действия или их соче-тания с учетом синергизма действия препаратов (пенициллин, пенициллин и стрептомицин, пенициллин и оксациллин).

После проведения антибиотикограммы препараты назначают с учетом чувствительности к ним микробных возбудителей (цепорин, ампициллин, фузидин, линкомицин, эритромицин, кана-мицин, олеандомицин и др.). Для профилактики побочного дейст-вия антибиотиков целесообразно назначение противогрибковых препаратов: нистатина, леворина. При выделении стафилококков назначают полусинтетические пенициллины: метициллин, окса-циллин, ампиокс, диклоксациллина натриевая соль, гентамицин. Лечение гнилостно-некротической флегмоны с выделением ана-эробных микробов дополняется введение внутрь или внутривенно метронидазола. Целесообразно также применение внутримы-шечных или подкожных инъекций смеси сывороток против ос-новных анаэробов (сыворотка вводится в 3 приема по инструк-ции).

Исследование микробной флоры повторяют каждые 3—4 дня и, согласно антибиотикограмме, проводят коррекцию в назна-чении препаратов.

С целью повышения иммунобиологических свойств организма, общеукрепляющего воздействия на него применяют биологически активные препараты, ферментную терапию, иммунотерапию.

Для выведения из организма продуктов распада и токсинов следят за достаточным поступлением в организм жидкости. При болезненном или затруднительном глотании показано введение жидкости до 1 —1,5 л через прямую кишку в виде капельных клизм (60—80 капель в минуту). Вводят 0,85% раствор хлорида натрия, 5—5,5% раствор глюкозы, 8—8,5% раствор тростнико-вого сахара, 2,5% раствор хлорида кальция.

При лечении особого внимания требуют больные с распрост-раненными флегмонами, для которых характерна гиперергическая воспалительная реакция. Особые трудности представляет лечение больных с распространенными флегмонами, осложненными медиастинитом, тромбофлебитом и тромбозом сосудов лица и мозга, синусов твердой мозговой оболочки, сепсисом. Опре-деленное внимание следует уделять больным с рядом общих заболеваний (диабет, сердечно-сосудистая недостаточность, ге-моррагические диатезы, тяжелые аллергические заболевания или реакции). Этим больным с момента поступления в клинику необходимо проводить интенсивную терапию, направ-ленность на регуляцию функций дыхания, кровообращения, обмена, нервной и эндокринной систем. Комплексность лечения вместе с реанимационными мероприятиями позволяет добиться выздоровления у тяжелобольных, подчас безнадежных.