Хронический панкреатит

С/д в терапии Контрольная работа на тему:

«Хронический панкреатит».

Хронический панкреатит (панкреатит острый) — хроническое воспаление поджелудочной железы. Встречается обычно в среднем и пожилом возрасте, чаще у женщин. Различают первичные хронические панкреатиты и вторичные, или сопутствующие, развивающиеся на фоне других заболеваний пищеварительного тракта (хронического гастрита, холецистита, энтерита и др.). В хронический может перейти затянувшийся острый панкреатит, но чаще он формируется постепенно на фоне хронического холецистита, желчнокаменной болезни или под воздействием бессистемного нерегулярного питания, частого употребления острой и жирной пищи, хронического алкоголизма, особенно в сочетании с систематическим дефицитом в пище белков и витаминов, пенетрации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки в поджелудочную железу, атеросклеротического поражения сосудов поджелудочной железы, инфекционных заболеваний (особенно при инфекционном паротите, брюшном и сыпном тифе, вирусном гепатите), некоторых гепьминтозов, хронических интоксикаций свинцом, ртутью, фосфором, мышьяком.

Хронический панкреатит является прогрессирующим воспалительно-деструктивным заболеванием поджелудочной железы с нарастающим замещением органа соединительной (рубцовой) тканью и одновременно снижением его функциональной способности. Для заболевания характерно длительное течение с чередованием обострений и ремиссий.

Хронический панкреатит во многих случаях развивается как следствие или исход одного или нескольких приступов острого панкреатита. Однако причиной развития хронического панкреатита могут быть также заболевания желчевыводящих путей, печени, желудка, кишечника, инфекции, нарушения кровообращения, вызванные атеросклерозом сосудов поджелудочной железы, оперативное вмешательство на органах брюшной полости, нарушения в питании (особенно дефицит белка в рационе), хронический алкоголизм, болезни обмена веществ и др. Как и при остром панкреатите, в процессе формирования неблагоприятных причинных факторов заболевания возникают условия (механизмы) одновременного повышения функциональной активности поджелудочной железы (увеличение количества выделяемого панкреатического сока) и нарушения оттока произведенного секрета в просвет двенадцатиперстной кишки. Преждевременная активация ферментов панкреатического сока (внутри протоков поджелудочной железы) является главным повреждающим фактором ткани органа, возникновения, поддержания и прогрессирования патологического процесса (воспаления, деструкции). От силы, продолжительности его воздействия, от частоты и регулярности возникновения зависят обширность и выраженность повреждения поджелудочной железы, интенсивность и другие характеристики клинических проявлений хронического панкреатита.

Заболевание длительное, тянется годами и может проявляться разнообразными симптомами: от слабо выраженных болей и расстройств пищеварения до тяжелейших болевых приступов, близких к картине острого панкреатита. Наиболее часто встречается хронический рецидивирующий панкреатит. Для этой формы заболевания характерно волнообразное течение с периодами обострений и ремиссий. Во время обострений заболевания, связанных чаще всего с употреблением алкогольных напитков, погрешностями в диете, возникают приступы болей в левом подреберье или опоясывающие боли, сопровождающиеся тошнотой, рвотой, вздутием живота. Приступы повторяются через различные промежутки времени. В период ремиссии симптомы панкреатита стихают. Болевая форма заболевания проявляется постоянными болями в верхней половине живота, нередко опоясывающими, усиливающимися после диетических нарушений, употребления алкоголя, физических нагрузок. Отмечаются снижение аппетита, тяжесть и вздутие в верхней половине живота, периодические поносы.

Безболевая форма хронического панкреатита длительное время может протекать без выраженных клинических признаков, проявляясь лишь симптомами недостаточной функциональной деятельности поджелудочной железы (остатки непереваренной пищи в испражнениях, гнилостные и бродильные процессы в кишечнике, поносы), нарушениями общего питания организма (похудание, ухудшение питания кожи, гиповитаминозы и др.).

В случаях выраженного обострения хронического панкреатита показано лечение в специализированных гастроэнтерологических стационарах, где можно использовать весь комплекс современных методов медикаментозного, диетического, физиотерапевтического и другого лечения. Проведение консервативной терапии остальных больных может быть осуществлено в амбулаторных условиях, но лишь в тех случаях, когда коммунально-бытовые условия соответствуют необходимым требованиям: возможность хорошего ухода за больным, выполнение диетических рекомендаций, проведение назначенных медицинских процедур, спокойная психологическая обстановка и пр. В противном случае больных, как правило, госпитализируют.

Патогенез хронического панкреатита: задержка выделения и внутриорганная активация панкреатических ферментов — трипсина и липазы, осуществляющих аутолиз паренхимы железы, реактивное разрастание и рубцовое сморщивание соединительной ткани, которая затем приводит к склерозированию органа, хроническое нарушение кровообращения в поджелудочной железе. В профессировании воспалительного процесса большое значение имеют процессы аутоагрессии. При хронических панкреатитах инфекционного происхождения возбудитель может проникнуть в поджелудочную железу из просвета двенадцатиперстной кишки (например, при дисбактериозе) или из желчных путей через панкреатические протоки восходящим путем, чему способствует дискинезия пищеварительного тракта, сопровождающаяся дуоденои холедохо-панкреатическим рефлюксом. Предрасполагают к возникновению хронического панкреатита спазмы, воспалительный стеноз или опухоль фатерова соска, препятствующие выделению панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку, а также недостаточность сфинктера Одди, облегчающая свободное попадание дуоденального содержимого в проток поджелудочной железы, особенно содержащейся в кишечном соке энтерокиназы, активирующей трипсин. Воспалительный процесс может быть диффузным или ограничиваться только областью головки или хвоста поджелудочной железы. Различают хронический отечный (интерстицийльный), паренхиматозный, склерозирующий и капькулезный панкреатит.

Симптомы, течение. Боль в эпигастральной области и левом подреберье, диспепсические явления, понос, похудание, присоединение сахарного диабета. Боль локализуется в эпигастральной области справа при преимущественной локализации процесса в области головки поджелудочной железы, при вовлечении в воспалительный процесс ее тела — в эпигастральной области слева, при поражении ее хвоста в левом подреберье; нередко боль иррадиирует в спину и имеет опоясывающий характер, может иррадиировать в область сердца, имитируя стенокардию. Боль может быть постоянной или приступообразной и появляться через некоторое время после приема жирной или острой пищи. Отмечается болезненность в эпигастральной области и левом подреберье. Нередко отмечается болезненность точки в левом реберно-позвоночном углу (симптом Мейо — Робсона). Иногда определяется зона кожной гиперестезии соответственно зоне иннервации восьмого грудного сегмента слева (симптом Кача) и некоторая атрофия подкожной жировой клетчатки в области проекции поджелудочной железы на переднюю стенку живота.

Диспепсические симптомы при хроническом панкреатите почти постоянны. Часты полная потеря аппетита и отвращение кжирной пище. Однако при развитии сахарного диабета, наоборот, больные могут ощущать сильный голод и жажду. Часто наблюдаются повышенное слюноотделение, отрыжка, приступы тошноты, рвоты, метеоризм, урчание в животе. Стул в легких случаях нормальный, в более тяжелых — понос или чередование запора и поноса. Характерен панкреатический понос с выделением обильного кашицеобразного зловонного с жирным блеском капа; копрологическое исследование выявляет стеаторею, креаторею, китаринорею.

В крови — умеренная гипохромная анемия, в период обострения — повышение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз, гипопротеинемия и диспротеинемия за счет повышенного содержания глобулинов. При развитии сахарного диабета выявляются гипергликемия и глюкозурия, в более тяжелых случаях—нарушения электролитного обмена, в частности гипонатриемия. Содержание трипсина, антитрипсина, амилазы и липазы в крови и амилазы в моче повышается в период обострения панкреатита, а также при препятствиях к оттоку панкреатического сока (воспалительный отек головки железы и сдавление протоков, рубцовый стеноз фатерова соска и др.). В дуоденальном содержимом концентрация ферментов и общий объем сока в начальном периоде болезни могут быть увеличенными, однако при выраженном атрофически-склеротическом процессе в железе эти показатели снижаются, имеет место панкреатическая гипосекреция.

Дуоденорентгенография выявляет деформации внутреннего контура петли двенадцатиперстной кишки и вдавления, обусловленные увеличением головки поджелудочной железы. Эхография и радиоизотопное сканирование показывают размеры и интенсивность тени поджелудочной железы; в диагностически сложных случаях проводят компьютерную томографию.

Течение заболевания затяжное. По особенностям течения выделяют хронический рецидивирующий панкреатит, болевую, псевдоопухолевую, латентную форму (встречается редко). Осложнения: абсцесс, киста или кальцификаты поджелудочной железы, тяжелый сахарный диабет, тромбоз селезеночной вены, рубцово-воспалительный стеноз панкреатического протока и дуоденального сосочка и др. При склеро-зирующей форме хронического панкреатита может наблюдаться подпеченочная (механическая) желтуха вследствие сдавления проходящего в ней отрезка общего желчного протока уплотненной тканью железы. На фоне длительно протекающего панкреатита возможно вторичное развитие рака поджелудочной железы.

С учетом отсутствия четкой специфичности болевого абдоминального синдрома при ХП предложено выделение нескольких наиболее типичных вариантов:

· язвенно-подобного;

· по типу левосторонней почечной колики;

· синдрома правого подреберья (в 30−40% протекает с холестазом);

· дисмоторного болевого синдрома

· распространенного болевого синдрома (без четкой локализации).

В настоящее время в клинической картине ХП выделяют 3 периода:

1. Начальный период (чаще — до 10 лет), характеризующийся чередованием периодов обострения и ремиссии. Основным проявлением обострения являются боли разной интенсивности и локализации: в правой верхней половине живота — при поражении головки ПЖ; в эпигастральной области — при преимущественном поражении тела ПЖ, в левом подреберье — при поражении хвоста ПЖ. Опоясывающий характер болей связан с парезом поперечно-ободочной кишки и не является частым. Диспептический симптомоком-плекс если и бывает, то носит явно сопутствующий характер и купируется при лечении в первую очередь.

2. Второй период — стадия внешнесекреторной недостаточности ПЖ (чаще — после 10 лет течения заболевания). Боли уступают свое место дис-пептическому симптомокомплексу (желудочному и кишечному). Симптомы желудочной диспепсии связаны с частыми явлениями дуоденостаза, гастроэзофагеального рефлюкса; симптомоком-плекс кишечной диспепсии возникает на фоне синдрома мальдигестии, появляются моторные нарушения кишечника в связи с недостаточностью выработки мотилина и изменением чувствительности рецепторного аппарата кишки к естественным стимулам. Болевой абдоминальный синдром становится менее выразительным или его может не быть. Вследствие развившегося синдрома мальабсорбции прогрессирует похудание.

3. Осложненный вариант течения ХП (возможно развитие в любом периоде). Происходит изменение «привычного» варианта клинической картины: изменяется интенсивность болей, она может стать постоянной, иррадпировать, быть динамичной под влиянием лечения. Более «упорно» представлен диспептический симптомокомплекс. Так, при раздражении островкового аппарата ПЖ с высоким выбросом инсулина развивается клиника гипогликемии, которая долгое время может доминировать в клинической картине. При формировании кист и инфекционных осложнениях изменяется обычная динамика ферментных тестов, гиперамилаземия может держаться неопределенно долго.

Хронический панкреатит дифференцируют прежде всего от опухоли поджелудочной железы, при этом большое значение приобретают панкреатоангио рентгенография, ретроградная панкреатохолангиография (вирзунгография), эхография и радиоизотопное сканирование поджелудочной железы. Может возникнуть необходимость дифференциальной диагностики хронического панкреатита с желчнокаменной болезнью, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (следует учитывать также возможность сочетания этих заболеваний), хроническим энтеритом и реже другими формами патологии системы пищеварения.

Диагностика хронического панкреатита

Сложности диагностики ХП заключаются в том, что его клиническая картина сходна с клиникой заболеваний органов, анатомически и функционально связанных с поджелудочной железой, и нередко обострение заболеваний этих органов приводит или провоцирует обострение ХП. Исходя из этого, процесс распознавания ХП можно разделить на несколько этапов:

1. Исключение других синдромосходных заболеваний, таких, как гастродуоденальные язвы, карциномы желудка и ободочной кишки, хронический антральный гастрит, хронический энтерит, хроническая артериомезентериальная непроходимость, острый и обострение хронического вирусного гепатита, обострение хронического холецистита и др. Необходимо рациональное обследование больных для исключения перечисленных заболеваний.

2. Выявление внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы: а) общеклинические признаки внешнесекреторной недостаточности ПЖ (полифекалия свыше 400 г в сутки, стеаторея более 9% при содержании в суточном рационе 100 г жиров. Для уточнения причин стеатореи рекомендуется проводить бен-тираминовый тест, который положителен у больных ХП и a-ксилозный тест, который при ХП дает отрицательный результат;

б) лабораторные тесты: — секретин-панкреазиминовый тест (церулиновый); - ПАБК-тест (бентираминовый): оценка результатов нагрузки 0,5 г трипситида парааминобензойной кислоты (бентирамин). Мочу собирают на протяжении 6 час. Патологическим результат считают в том случае, если менее 50% бентирамина выделилось с мочой; - Луид-тест. Его выполняют путем нагрузки пищевой смесью (15 г оливкового масла, 15 г молочного порошка, 45 г глюкозы, 15 мл фруктового сиропа, до 300 мл дистиллированной воды). Результаты исследования панкреатического секрета в Луид-тесте близки к результатам секретин-панкреозиминового теста.

3. Определение активности патологического процесса в ПЖ: а) амилазный тест — эффективность исследования амилазы зависит от времени забора исследуемого материала по отношению к обострению процесса. Существует модель динамики амилазы в сыворотке и моче. Уровень и результаты зависят от того, когда проведено исследование. Результаты могут быть несходными с моделью в случае осложнений (см. выше), а также в случае вирусных панкреатитов; б) липазный тест — обладает преимуществом перед амилазным, потому что имеет другую динамику выделения и по сравнению с амилазным тестом его диагностическая значимость является более продолжительной; в) эластазный тест (иммуноферментный метод). Его основное достоинство заключается в том, что гиперферментемия сохраняется дольше, чем при изучении амилазы и липазы.

4. Изучение изменений поджелудочной железы: а) обзорная рентгенография (кальцинаты), изучение зажелудочного пространства, проведение доуденографии в условиях искусственной гипотонии. Необходимо помнить, что результаты этих исследований носят условный характер и отрицательное значение часто не отрицает патологии и наоборот; б) ультразвуковое исследование. На сегодняшний день является основным диагностическим тестом. Нужно помнить, что изменение размеров ПЖ (увеличение) на протяжении значительного отрезка болезни является главным. В протоколе исследования обязательно должны быть указаны размеры головки, тела и хвоста, изменение структуры ПЖ, причем с течением времени эти изменения нарастают. При измерении динамики протока поджелудочной железы следует обязательно указать уровень измерения. Помнить, что с возрастом диаметр протока увеличивается; в) компьютерная томография. Преимуществом ее является то, что она преодолевает воздушный барьер, дает денситометрические показатели, свидетельствующие о степени фиброза, но уступает УЗИ в изучении структуры ПЖ; превосходит в поиске редких инфекционных осложнений;

г) эндоскопическая эхолокация.

5. Выявление изменений зоны большого дуоденального сосочка и крупных желчных протоков: а) гастродуоденоскопия с осмотром зоны большого сосочка двенадцатиперстной кишки (средняя треть нисходящей ветви двенадцатиперстной кишки); б) внутривенная холангиография, которая в отличие от УЗИ дает информацию о всем протоке; в) радионуклидная холецистография.

6. Выявление изменений в главном панкреатическом протоке: а) восходящая пакреатохолангиография (возможно с предварительным забором панкреатического сока для ферментного и морфологического исследования); б) эндоскопический осмотр протока.

7. Выявление опухолевых форм поражения ПЖ (в т. ч. и трансформации ХП в карциному поджелудочной железы): а) исследование маркеров опухолей (СА 19/9, КЭА) в качестве косвенного критерия в пользу предполагаемой опухоли; б) прицельная биопсия (тонкоигольная, лапароскопическая, лапаротомическая).

Лечение панкреатита. В начальных стадиях заболевания и при отсутствии тяжелых осложнений — консервативное; в период обострения лечение целесообразно проводить в условиях стационара гастроэнтерологического профиля (в период резкого обострения лечение такое же, как при остром панкреатите).

Также обратите внимание на народные средства лечения панкреатита. Медицине известны тысячи случаев, когда именно благодаря народным средствам люди полностью вылечили болезнь.

Питание больного должно быть дробным, 5−6-разовым, но небольшими порциями. Исключают алкоголь, маринады, жареную, жирную и острую пищу, крепкие бульоны, обладающие значительным стимулирующим действием на поджелудочную железу. Диета должна содержать повышенное количество белков (диета при панкреатите) в виде нежирных сортов мяса, рыбы, свежего нежирного творога, неострого сыра.

Содержание жиров в пищевом рационе умеренно ограничивают (до 80−70 г в сутки) в основном за счет свиного, бараньего жира. При значительной стеаторее содержание жиров в пищевом рационе еще более уменьшают (до 50 г). Ограничивают углеводы, особенно монои дисахариды; при развитии сахарного диабета, последние полностью исключают. Пищу дают в теплом виде.

При обострениях назначают антиферментные средства (трасилол, контрикал или пантрипин); в менее острых случаях — препараты метаболического действия (пентоксил по 0,2−0,4 г на прием, метилурацил по 1 г — 4 раза в день на протяжении 3−4 нед), липотропные средства — липокаин, метионин. Антибиотики показаны при выраженных обострениях или абсцедировании поджелудочной железы. При сильной боли показаны паранефральная или паравертебральная новокаиновая блокада, ненаркотические анапьгетики, баралгин, в особо тяжелых случаях — наркотические анальгетики в сочетании с холинолитическими и спазмолитическими средствами. При внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы назначают заместительные ферментные препараты: панкреатин (по 0,5 г 3−4 раза в день), абомин, холензим, фестал, панзинорм и др.; поливитамины. После снятия острых явлений и с целью профилактики обострения в дальнейшем рекомендуется курортное лечение в Боржоми, Ессентуках, Железноводске, Пятигорске, Карловых Варах и в местных санаториях гастроэнтерологического профиля. Больным хроническим панкреатитом не показаны виды работ, при которых невозможно соблюдение четкого режима питания; при тяжелом течении заболевания — перевод на инвалидность.

Хирургическое лечение рекомендуется при тяжелых болевых формах хронического панкреатита, рубцово-воспалительном стенозировании общего желчного и (или) панкреатического протока, абсцедировании или развитии кисты железы.

1. Традиционное питание больных при обострении хронического Панкреатита.

Основные принципы диетотерапии больных ХП в период обострения:

1. Голод и нутритивная поддержка в период выраженных клинических и метаболических признаков аутолитического процесса в ПЖ.

2. Переход к полноценному питанию по возможности в кратчайшие сроки, особенно это касается квоты белка.

3. Постепенное включение блюд и продуктов в пищевой рацион при расширении диеты.

4. Постепенное увеличение объема вводимой пищи и калорийности рациона при расширении диеты.

5. Максимальное механическое и химическое щажение ПЖ и других органов проксимального отдела пищеварительного тракта.

Основной алгоритм диетотерапии:

· В первые 1−2 дня от начала обострения ХП назначают голод.

· При отсутствии рвоты и признаков гастрои дуоденостаза разрешается только прием жидкости в количестве 1,0−1,5 литра в сутки (по 200 мл — 5−6 раз). Назначают щелочную минеральную воду комнатной температуры без газа, отвар шиповника (1−2 стакана), некрепкий чай.

· На фоне проводимой терапии по мере улучшения общего состояния (обычно на 2−3-й день от начала обострения) можно приступить к осуществлению перевода больного сначала на ограниченное, а затем и на полноценное пероральное питание. При этом остаются в силе основные принципы диетотерапии больных ХП — диета должна быть механически и химически щадящей, малокалорийной и содержащей физиологическую норму белка (с включением 30% белка животного происхождения).

Так как жидкая пища и углеводы в наименьшей степени стимулируют панкреатическую и желудочную секрецию, пероральное питание начинают со слизистых супов, жидких протертых молочных каш, овощных пюре и киселей из фруктового сока. При расширении диеты строго соблюдается принцип постепенности как в отношении увеличения объема и калорийности рациона, так и в отношении включения в него отдельных блюд и пищевых продуктов. Необходимо принимать во внимание возможные отрицательные эффекты на течение заболевания длительного редуцированного питания, а, следовательно, перевод больных на полноценный пищевой рацион должен осуществляться в кратчайшие, по возможности, сроки, особенно это касается белковой части рациона, так как достаточное количество белка необходимо для обеспечения синтеза ингибиторов панкреатических ферментов. Всю пищу готовят в вареном виде, на пару, жидкой или полужидкой консистенции. Режим питания дробный (5−6 раз в сутки).

Перечень рекомендуемых продуктов и блюд: сухари, супы слизистые из различных круп, мясо и рыба нежирных сортов, яйцо всмятку, паровой омлет, молоко только в блюдах, творог свежеприготовленный некислый, паровые пудинги. Несоленое сливочное масло можно добавлять в готовые блюда, овощи в виде пюре, яблоки в печеном виде, исключаются антоновские. Разрешаются протертые компоты из сухих и свежих фруктов, кисели, желе, мусс на ксилите, сорбите; чай некрепкий, минеральная вода, отвар шиповника.

Подобную диету больным необходимо назначать еще 3−4 дня. Затем можно перевести больного на механически щадящий вариант диеты на 3−8 недель. А затем при стойкой ремиссии разрешить вариант диеты без механического щажения.

2. Традиционное питание больных хроническим панкреатитом в периоде ремиссии Основным средством стабилизации течения ХП в период ремиссии является тщательное соблюдение диетического режима. Диета в стадии ремиссии должна содержать повышенное количество белка — 120−140 г/сутки, 60% белка должно быть животного происхождения. Рекомендуется пониженное количество жиров (60−80 г/сутки), причем количество жира должно быть равномерно распределено на все приемы пищи в течение дня. Жиры в чистом виде из рациона исключаются вовсе. Рацион должен содержать около 350 г углеводов в сутки, главным образом за счет простых легкоусвояемых. Общий калораж должен составлять 2500−2800 ккал/сутки. Также ограничивается в рационе поваренная соль (до 6 г в сутки).

Даже при значительном улучшении состояния здоровья и кажущемся благополучии не следует допускать резких нарушений ни со стороны качественного содержания диеты, ни со стороны режима питания. Диета больных в этом периоде включает в основном те же продукты, что и при обострении, только блюда могут быть менее щадящими: протертые супы заменяют обычными вегетарианскими, каши могут быть более густыми, рассыпчатыми, включаются макаронные изделия, растительная клетчатка в сыром виде (овощи и фрукты), могут включаться мягкие неострые сыры, докторская колбаса, отварное мясо кусками, печеная рыба. Пищу готовят в протертом виде, на пару или запекают в духовке.

Режим питания дробный (5−6 раз вдень), приемы пищи рекомендуются небольшими по объему порциями. Обязательным дополнением этому принципу является медленная еда и тщательное пережевывание пищи. Температура горячих блюд рекомендуется не выше 57−62°С, холодных — не ниже 15−17°С.

Нутритивная поддержка Нутритивная поддержка — процесс обеспечения полноценного питания с помощью ряда методов, отличных от обычного приема пищи.

Основные цели нутритивной поддержки:

1. Обеспечение организма субстратами — донаторами энергии (углеводы и липиды) и пластического материала (аминокислоты).

2. Поддержание активной белковой массы.

3. Восстановление имеющихся потерь.

4. Коррекция гиперметаболических (катаболических) расстройств.

Рекомендуются ежедневные внутривенные инфузии аминокислотных растворов в объеме до 1,0 л в сутки; концентрированные растворы глюкозы с инсулином и электролитами от 1,5 до 2,0 л в сутки; жировые эмульсии от 0,5 до 1,0 л в сутки.

Однако путем назначения только парентерального питания добиться компенсации катаболических потерь организма полностью не удается. У больных с тяжелым обострением ХП при длительном полном парентеральном питании отмечается бактериальная транслокация через атрофированную стенку тонкой кишки, угрожая тяжелыми гнойными и септическими осложнениями. Энтеральное зондовое питание более физиологично, способствует нормальному функционированию тонкой кишки, предотвращает атрофию ворсинок тонкокишечного эпителия, увеличивает кровообращение в мезентериальных сосудах и создает функциональный покой для ПЖ. Существуют указания, что при использовании методики энтерального зондового питания отмечается более быстрая редукция клинико-лабораторных маркеров обострения ХП с сокращением средних сроков стационарного лечения и реже возникает необходимость в оперативных вмешательствах при некротических формах панкреатитов, чем при применении полного парентерального питания. Кроме того, энтеральное зондовое питание менее дорогостоящее, чем парентеральное.

Наиболее оправданно начинать энтеральное зондовое питание с соленого энтерального раствора в объеме 0,5−1,0 л в сутки со скоростью 40−60 капель в минуту. При отсутствии динамической кишечной непроходимости постепенно переходят к введению 5−10% растворов полуэлементных питательных смесей под контролем уровня ферментов в крови и моче. Можно использовать и элементные смеси, введение которых не требует дополнительного использования ферментных препаратов, полностью обеспечивает организм пациента незаменимыми питательными веществами и имеет иммуномодулируюший эффект. В последующем возможно назначение полисубстратных сбалансированных смесей.

Завершение энтерального искусственного питания и переход на пероральное питание следует осуществлять только после ликвидации воспалительных явлений в ПЖ, восстановления аппетита и способности пациента поддерживать свои потребности естественным путем. При наличии анорексии, неадекватности белково-энергетического обеспечения сочетают традиционное питание с дополнительным пероральным приемом питательных смесей, энтеральным зондовым или парентеральным.

В случае выраженной внешнесекреторной недостаточности ПЖ и наличии трофологиче-ской недостаточности при переходе на традиционную диету можно рекомендовать дополнительное к столу № 5п введение 2−3 приемов в сутки различных смесей для энтерального питания, в том числе и негидролизованных.

3. Фармакотерапия Главными задачами консервативной терапии ХП являются уменьшение и/или купирование болевого абдоминального синдрома и предотвращение или компенсация функциональной панкреатической недостаточности.

В целом же, основные принципы консервативного лечения ХП следующие:

· Снятие боли

· Создание функционального покоя поджелудочной железе

· Уменьшение ее секреторной активности

· Коррекция экскреторной (пищеварительной) недостаточности

· Коррекция углеводного обмена

· Коррекция синдромов нарушенного пищеварения и всасывания

· Купирование боли В комплексной терапии болевого абдоминального синдрома у больных ХП необходимо строжайшее соблюдение диеты, исключение алкоголя и табакокурения.

В целом, консервативная терапия отечно-интерстициальной формы ХП (можно рассматривать как эквивалент обострения ХП) должна обеспечивать решение следующих основополагающих задач:

1. Создание функционального покоя ПЖ и блокирование экзокринной функции ПЖ с последующей постепенной подготовкой органа к функциональным нагрузкам.

2. Купирование болевого статуса и предотвращение прогрессирования отечно-интерстициальной стадии панкреатита во избежание развития деструктивного панкреатита и хирургических осложнений.

3. Дезинтоксикационная терапия.

4. Коррекция катаболических процессов.

5. Профилактика инфекционных осложнений.

6. Коррекция эндокринной недостаточности ПЖ.

4. Малоинвазивные методики и эндоскопическое лечение В настоящее время эндоскопическое лечение играет одну из ведущих ролей в лечении панкреатитов, обладая широким кругом возможностей для лечебного воздействия — ЭПСТ, дилатация стриктур и эндопротезирование протоков, удаление холсдохопеле, литотрипсия и литоэкстракция конкрементов терминального отдела холедоха и ГПП. Перечисленные методы характеризуются хорошими клиническими результатами, сравнимыми с таковыми при проведении инвазивных оперативных вмешательств.

5. Хирургическое лечение Показания к хирургическому лечению Показаниями к хирургическому лечению ХП являются:

· боль, не купирующаяся другими способами;

· кисты и абсцессы ПЖ, стриктуры или обструкция желчных протоков, не разрешимые эндоскопически, стеноз двенадцатиперстной кишки, окклюзия селезеночной вены и кровотечение из варикозно расширенных вен, свищи ПЖ с развитием асцита или плеврального выпота;

· подозрение на развитие рака ПЖ, не подтвержденное гистологически (цитологически).

Оперативное лечение с целью уменьшения или купирования болевого абдоминального синдрома, требует тщательнейшего обследования в предоперационном периоде для оценки состояния протоковой системы ПЖ и степени функциональных нарушений ПЖ (эндои экзокринная недостаточность ПЖ) и решения вопроса о целесообразности данного лечения. Только комбинированное применение ЭРХПГ и КТ или КТ, МРТ и ЭРХПГ обеспечивает получение необходимой информации для предоперационной оценки ПЖ, позволяя установить расположение протоков и степень их обструкции, наличие сообщающихся или несообщающихся с ними псевдокист, пери-панкреатического фиброза.

6. Поддерживающее лечение хронического панкреатита Поддерживающее лечение ХП включает комплексную реабилитацию больных после перенесенного острого панкреатита, обострения ХП, хирургического лечения по поводу ОП и ХП, и их осложнений, включающую амбулаторное и санаторно-курортное лечение, фитотерапию, включая все методы противорецидивного лечения, длящиеся в ряде случаев всю оставшуюся жизнь.

7. Санаторно-курортное лечение Больным ХП в период ремиссии при отсутствии панкреатической гиперферментемии можно назначать различные методы санаторно-курортного и физиотерапевтического лечения. Санаторно-курортное лечение, являясь средством активной восстановительной неспецифической терапии, играет большую роль в системе лечебных и реабилитационных мероприятий у больных XII. Необходимо строго индивидуальное проведение лечебных мероприятий на курорте с соблюдением периода адаптации, назначения приема минеральных вод, начиная с небольших доз, исключение тепловых процедур у больных с глубокими структурными изменениями ПЖ и выраженными функциональными нарушениями. Основными лечебными средствами на курорте, как правило, должны быть естественные факторы. Медикаментозные средства в лечении больных ХП на санаторно-курортном этапе играют вспомогательную роль за исключением случаев, когда назначение является обязательным продолжением лечения, начатого в стационаре или поликлинике.

Ведущим лечебным фактором на курорте является внутренний прием минеральной воды. Положительное влияние на ПЖ оказывает питьевое лечение маломинерализованными и средней минерализации водами, содержащими гидрокарбонаты, сульфатный ион, двухвалентную серу, кальций, цинк — «Славяновская», «Смирновская», «Ессентуки № 4». Питьевое лечение минеральными водами действует как тренирующая и «адаптационная терапия» на ПЖ. Минеральные воды способствуют уменьшению застойных явлений в желчных протоках и ПЖ, обеспечивают противовоспалительное действие за счет постоянного оттока секретов, удаления слизи. Имеет значение ошелачивающее действие этих минеральных вод на двенадцатиперстную кишку, нормализация моторных нарушений, усиление эвакуации желудочного содержимого.

Широко используется при ХП в стадию ремиссии наружное применение минеральных вод: углекисло-сероводородные, соляно-шелочные, углскисло-радоновые, сульфидные ванны, а также хвойные, йодобромные, жемчужные.

Пелоидотерапия показана больным ХП с внешнесекреторной недостаточностью ПЖ, а также с наличием сопутствующих заболеваний органов пищеварения. Грязелечение способствует улучшению кровоснабжения, оказывает противовоспалительное и анальгезирующее действие. Переносимость грязевых процедур значительно улучшается чередованием с минеральными ваннами. Более легкая переносимость гальваногрязелечения дает возможность с успехом применять его у больных с болевым синдромом и выраженным астеническим синдромом, наличием сопутствующих заболеваний, наличие которых является противопоказанием для проведения аппликационного грязелечения. У больных ХП в более поздние сроки после обострения заболевания (через 5−6 месяцев) доказана целесообразность дополнительного включения в комплексную терапию торфяных аппликаций.

Правила ухода за больным хроническим панкреатитом:

· В период выраженного обострения показана госпитализация больного в специализированное отделение стационара.

· При слабо выраженном обострении лечение можно проводить амбулаторно.

· Назначается дробное частое (до 5−6 раз) питание с повышенным содержанием белков (диета № 5 — см. раздел «Диеты при болезнях органов пищеварения») и сниженным содержанием жиров и углеводов. Необходимо ограничить пищу, содержащую грубую клетчатку, эфирные масла, специи, крепкие бульоны, жареную пищу. Рекомендуется пища, приготовленная на пару, запеченная, протертая. Исключается горячая и очень холодная пища. Запрещаются консервы, сдобные мучные и кондитерские изделия, ржаной хлеб, крепкий чай и кофе, шоколад, какао, копчености. Калорийность пищи — 2500−2600 ккал в сутки.

· Контроль за полноценным и своевременным приемом назначенных врачом лекарственных препаратов (антипротеолитических, спазмолитиков, анальгетиков, ферментных препаратов, анаболиков, антибиотиков).

· Избегать психологических нагрузок. Больной не должен волноваться и раздражаться.

· Ограничение физической нагрузки в период обострения болезни.

· Создание условий для глубокого и полноценного сна. Продолжительность сна должна быть не менее 8 часов в сутки.

· Полный отказ от алкоголя.

· Занятия физкультурой для укрепления брюшных мышц, самомассаж живота.

· Показано санаторно-курортное лечение в стадии ремиссии.

· Для профилактики больному рекомендуется соблюдение рационального питания, здорового образа жизни, своевременное лечение заболеваний пищеварительной системы, в т. ч. острого панкреатита. Необходимо избегать злоупотребления спиртными напитками.

Основные факторы риска развития острого панкреатита

· Употребление недоброкачественной и трудноперевариваемой пищи, дефицит белка в диете;

· Наследственная предрасположенность;

· Злоупотребление алкоголем;

· Обменные и гормональные нарушения (снижение функции щитовидной железы, нарушение липидного обмена);

· Длительное нарушение ритма питания;

· Пищевые токсикоинфекции;

· Инфекционные заболевания органов пищеварения (болезнь Боткина, дизентерия, холецистит, желчнокаменная болезнь);

· Травмы поджелудочной железы.

Основными симптомами острого панкреатита являются:

· Острая боль в верхней половине живота, часто опоясывающая, иногда в области пупка, боль отдает в спину, левое плечо, область сердца;

· Частая, мучительная рвота, не приносящая облегчения;

· Лихорадочное состояние;

· В тяжелых случаях значительно снижается артериальное давление; появляется бледность кожных покровов, пульс слабого наполнения;

· Язык обложен серым налетом, изо рта неприятный запах.

Правила ухода за больным с острым панкреатитом

· Больного необходимо срочно госпитализировать в хирургический стационар.

· В остром периоде больной должен соблюдать постельный режим. В дальнейшем, при улучшении общего состояния, необходимо ограничивать физическую нагрузку до выздоровления.

· Необходимо полное воздержание от приема пищи в течение 1−4 дней.

· В первые 2−3 дня голодания можно пить кипяченую или минеральную воду комнатной температуры (4−5 стаканов в день) или отвар шиповника (1−2 стакана в день).

· Необходим холод на верхнюю половину живота и правое подреберье (для уменьшения секреции поджелудочной железы).

· При наличии озноба больного необходимо укутать и положить грелку к ногам.

· Проводится контроль за полноценным и своевременным приемом назначенных врачом лекарственных препаратов (антипротеолитических, обезболивающих, спазмолитиков, холинолитиков и др.).

· Необходимо избегать психологических нагрузок. Больной не должен волноваться и раздражаться.

· Создание условий для глубокого и полноценного сна. Продолжительность сна должна быть не менее 8 часов в сутки.

· Необходимо наблюдать за частотой пульс, артериальным давлением, температурой тела, переносимостью пищи, стулом (частота, консистенция).

· Соблюдение диеты. После окончания периода голода больному назначают диету № 5 (см. раздел «Диеты при болезнях органов пищеварения») с резко сниженным количеством белка, жиров и углеводов. Необходимо ограничить пищу, содержащую грубую клетчатку, эфирные масла, специи, крепкие бульоны, жареную пищу. Рекомендуется теплая пища, приготовленная на пару, запеченная, протертая. Исключается очень горячая и очень холодная пища.

· Для профилактики развития хронического панкреатита больному рекомендуется рациональное питание, исключение из рациона спиртных напитков, жирной, острой и сладкой пищи, своевременное лечение заболеваний пищеварительной системы.

Щадящий режим лечения, заключающийся в условиях физического и психического покоя, является основой для эффективного воздействия всех остальных факторов амбулаторно-поликлинического лечения. Это особенно важно при болевой форме заболевания, какая бы степень активности патологического процесса ни была. У этой категории пациентов постоянные, тем более сильные боли способствуют возникновению раздражительности, психической неустойчивости, быстрой смене настроения, что следует учитывать и рассматривать как проявление болезненного состояния при уходе за больным. На больного неблагоприятно влияют шум в помещении, где он находится, суета и излишняя опека окружающих людей, многочисленные посещения сослуживцев, друзей и родственников, другие ситуации, не обеспечивающие покоя. В этих условиях чувствительное восприятие болей существенно повышается, становится особенно мучительным, плохо переносимым.

В период острых явлений рецидива заболевания постельный режим является важным лечебным фактором. В горизонтальном положении больного хроническим панкреатитом кровообращение поджелудочной железы улучшается, создаются благоприятные условия для хорошего оттока панкреатического секрета, устраняется спазм протоков поджелудочной железы. Преимущественно постельный режим следует соблюдать на протяжении всего времени сохранения болей в животе и выраженных расстройств пищеварения. Расширение режима двигательной активности должно осуществляться постепенно за счет повышения нагрузок лечебной физической культуры. Занятия утренней гигиенической гимнастикой по рекомендации лечащего врача должны дополняться индивидуальной программой лечебной гимнастики. Принцип индивидуализации периода расширения физических нагрузок особенно ответствен и должен проводиться при детальном согласовании с врачом у больных старших возрастных групп, когда хронический панкреатит сопутствует или осложняет заболевания сердечнососудистой системы, других органов.

Местное тепло в виде грелки (лучше электрической) на область левого подреберья и поясничную область слева способствует уменьшению болей при хроническом панкреатите.

Применение грелок может быть оправдано только после осмотра больного врачом, установления диагноза рецидива хронического панкреатита и исключения патологических процессов, при которых местное тепло противопоказано.

С этой целью на отмеченные зоны могут быть наложены горчичники или перцовый пластырь, не требующий замены в течение 1—2 сут.

Медикаментозное лечение не требует комментариев. Назначение лекарственных препаратов носит сугубо индивидуализированный характер, зависит от очень многих моментов, оценить которые способен врач у постели конкретного больного. Перечень предписываемых лекарственных средств, их дозировка и особенности приема не могут быть одинаковыми у больных с похожими между собой состояниями и клиническими формами хронического панкреатита. Поэтому самолечение, так же как лечение по совету других больных, может принести непредсказуемый отрицательный результат, если не трагедию.

Особое внимание в комплексе лечебных мероприятий должно быть уделено диете. Задача лечебного питания — максимально щадить поджелудочную железу путем исключения из рациона продуктов, возбуждающих ее секреторную деятельность и стимулирующих кислотообразование в желудке. Вместе с тем диета должна содержать достаточное количество витаминизированных компонентов питания, веществ, восстанавливающих нарушенные обменные процессы в организме. Больные хроническим панкреатитом плохо переносят жирную еду, усиливающую боль и понос. Нередко наблюдается непереносимость сахара и молока. Плохо воспринимаются даже небольшие количества алкоголя, жареные и копченые продукты, острые блюда, крепкий кофе, свежевыпеченные изделия из сдобного теста, холодные напитки.

Принцип осуществления лечебного питания при хроническом панкреатите на этапе постстационарной реабилитации после обострения заболевания идентичен таковому при остром панкреатите (см. раздел «Острый панкреатит»), т. е. расширенный вариант диеты № 5п назначается на срок не менее 2—3 мес после выписки больного из стационара, а затем при отсутствии болей и выраженных расстройств пищеварения больные переводятся на диетическое питание применительно к столу № 15.

Несколько другой подход должен быть применен к больным хроническим панкреатитом, течение заболевания у которых привело к функциональной недостаточности поджелудочной железы, выражающейся в поносе (обильный жидкий стул), большом количестве непереваренных остатков пищи в кале, похудании и других проявленных нарушениях обменных процессов. В рассматриваемых случаях щадящий вариант диеты № 5п сменяют третьим скорректированным вариантом диеты, предложенным проф. Скуя, руководителем Латышского республиканского центра гастроэнтерологии и диетологии. Количество жира при этом уменьшается до 80 г в сутки, часть животного жира (не более 30%) заменяется растительными маслами.

Сокращается количество клетчатки (хлеб грубого помола, овощи, фрукты), так как она усиливает моторную деятельность кишечника, значительно ухудшает всасывание слизистой оболочкой желудочно-кишечного тракта важных для организма микроэлементов и других химических веществ (например, цинка), дефицит которых и так имеет место при хроническом панкреатите. В рацион вводятся продукты, богатые калием (овощные соки, особенно морковный; компот из сушеных фруктов на ксилите), кальцием (молочные продукты), железом (постное мясо) и витаминами. Количество белков увеличивается до 130 г в сутки, особенно при похудании больных.

У некоторых больных, особенно пожилого возраста, течение хронического панкреатита сочетается с тягостными нарушениями моторной функции кишечника в виде запоров. Основная панкреатическая диета М 5п (расширенный вариант) индивидуализируется следующим образом: увеличивается количество овощей и фруктов в рационе; повышается содержание жиров в рационе (они препятствуют возникновению бродильных процессов в кишечнике; уменьшается количество углеводов, в особенности легкоусвояемых (сахар, сладкие блюда, каши и др.). Этим больным крайне необходимы лечебная гимнастика и самомассаж кишечника.

На этапе постстационарной реабилитации очень важное значение для благоприятного течения восстановительных процессов при хроническом панкреатите имеет комплекс лечебных мероприятий по поводу сопутствующих заболеваний внутренних органов: желчевыделительной системы, желудка и двенадцатиперстной кишки, кишечника, почек, сердечнососудистой системы и др. В каждом конкретном случае лечащий врач дает оптимальные рекомендации, лечебная значимость которых будет тем выше, чем больше возможностей осуществить их в домашних условиях, чем больше навыки больных по их выполнению. К последним относятся слепые зондирования желчевыделительной системы (тюбажи), грелки, парафиновые аппликации, очистительные и лечебные клизмы, микроклизмы, ванны и другие методы.

Внутреннее применение бутылочных минеральных вод в домашних условиях может существенно улучшить эффективность как реабилитации, так и профилактики при данном заболевании. Больным хроническим панкреатитом рекомендуются маломинеральные воды при температуре 37—42 °С (по 100 мл 2—3 раза в день за 30—90 мин до еды в зависимости от характера желудочной секреции). При выраженной недостаточности секреторной функции целесообразно назначать теплые воды средней минерализации за 15—20 мин до еды. Степень стимулирующего влияния на активность панкреатических ферментов зависит от химического состава минеральной воды. Наиболее эффективны хлоридно-гидро-карбонатно-сульфатно-натриево-кальциевые воды (типа «Нарзан») малой и средней минерализации, а также радоновые воды. Высокоминерализованные, холодные воды не показаны, так как они могут вызвать спазм панкреатических протоков, усилить моторную деятельность кишечника и спровоцировать обострение заболевания.

Продолжительность восстановительного лечения (реабилитация) — весьма индивидуальная особенность течения заболевания, а поэтому не может быть одинаковой даже у двух больных с весьма похожими клиническими проявлениями заболевания. Полная стабилизация процесса, завершение обострения и переход болезни в благоприятную свою фазу — ремиссию — знаменуют собой окончание периода восстановительного лечения и хороший эффект последнего. Реабилитация продолжается до тех пор, пока лечащий врач не констатирует наступления ремиссии. Иногда на это уходят многие месяцы, особенно у больных, не полностью выполняющих рекомендации специалиста по лечению и профилактике заболевания.

Именно в предупреждении обострений и прогрессирования хронического панкреатита (вторичная профилактика заболевания) и заключен весь смысл совместной работы врача и больного, направленной на улучшение прогноза заболевания, сохранение трудоспособности пациента, продление его жизни. В основе вторичной профилактики должно находиться диспансерно-динамическое наблюдение больного участковым терапевтом или гастроэнтерологом с регулярными (не реже 1 раза в 6 мес) плановыми посещениями специалистов. В процессе такого контакта врач оценивает характер течения заболевания, уточняет и вносит коррективы (при необходимости) в программу амбулаторного лечения и профилактики, дает дополнительные рекомендации по соблюдению режима трудовой деятельности и отдыха, решает множество других вопросов.

Разумеется, запланированные встречи больного и врача не исключают внеочередных посещений (при необходимости) пациентом поликлиники или гастроэнтерологического центра. Более того, первые признаки ухудшения самочувствия, появление новых симптомов заболевания или усиление имеющейся симптоматики должны послужить поводом к немедленному обращению к врачу. Только при этом условии грамотные рекомендации и назначения врача смогут предотвратить надвигающееся обострение заболевания или своевременно (на раннем этапе) прервать его.

Во избежание рецидива болезни каждый больной должен хорошо знать условия и причины, способствовавшие возникновению у него хронического панкреатита, быть достаточно глубоко и грамотно осведомленным в особенностях течения своего заболевания, иметь четкие представления о факторах, неблагоприятно влияющих на организм и вызывающих обострение болезненного процесса, уметь предотвращать повреждающее действие их. Несомненно, в первую очередь речь идет о причинах формирования хронического панкреатита и о тех из них, которые сохранились и продолжают болезнетворно влиять на организм пациента, углубляя и так тяжелые расстройства. Всем больным следует пересмотреть свое отношение к алкоголю, к любым спиртным напиткам и полностью их исключить. При наличии заболеваний желчного пузыря и желчных путей требуется тщательное выполнение всех рекомендаций по лечению и профилактике их. В случаях аллергического механизма в развитии хронического панкреатита следует скрупулезно проводить противоаллергические мероприятия, избегать контактов с аллергизирующими факторами внешней среды (непереносимые пищевые продукты, химические вещества, запахи, шерсть животных, пыль и др.), свойственными данному больному.

В профилактике обострений хронического панкреатита важная роль принадлежит упорядочению жизни больного. Особое значение в этом отношении приобретают разумное чередование трудовой деятельности с полноценным отдыхом. Расстройства нервной системы неблагоприятно влияют на функции органов пищеварения, в том числе на поджелудочную железу. Поэтому ежедневные выезды за город в выходные дни, отдых на природе могут явиться в определенной мере лечебным фактором у этих больных, особенно в первые месяцы и годы обострения заболевания. В периоды отпусков также необходимо создать все условия для полноценного отдыха. Немаловажную помощь в этом отношении способно оказать санаторно-курортное лечение, которое сочетает в себе отдых и целенаправленную терапию.