Хирургическое лечение язвы двенадцатиперстной кишки

Курсовая работа

по оперативной хирургии и топографической анатомии

на тему:

«Хирургическое лечение язвы двенадцатиперстной кишки»

СОДЕРЖАНИЕ хирургическое лечение язва двенадцатиперстная кишка Введение

1. Анализ теоретических основ резекционных методов хирургического лечения язвы двенадцатиперстной кишки

1.1 Лапаротомическая резекция желудка

1.2 Современный метод — лапароскопическая резекция желудка Анализ теоретических основ органосохраняющих методов хирургического лечения язвы двенадцатиперстной кишки

2.1 Лапаротомическая ваготомия

2.2 Лапароскопическая ваготомия Сравнительный анализ эффективности разных методов хирургического лечения язвы двенадцатиперстной кишки

3.1 Эффективность резекционных методов

3.2 Эффективность органосохраняющих методов Выводы Приложения Список использованной литературы

ВВЕДЕНИЕ

Язва двенадцатиперстной кишки — широко распространенное заболевание, как на Украине, так и в других странах мира. Хирургическое лечение больных с язвой двенадцатиперстной кишки — особый раздел клинической гастроэнтерологии. Успехи хирургии в лечении больных с язвой двенадцатиперстной кишки несомненны. Тем не менее язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в структуре болезней органов пищеварения продолжает занимать одно из первых мест и составляет для общества определенную социальную проблему [2, с. 7].

Прежде всего, существенную проблему составляет выбор способа оперативного вмешательства при язвенной болезни. В настоящее время выбор приоритетных хирургических направлений в лечении этого патологического состояния проводится на основании разнообразных критериев, основанных на данных о качестве жизни пациентов после различных методов лечения.

Язва двенадцатиперстной кишки — заболевание, которым страдают преимущественно молодые мужчины. Среди жителей стран СНГ наиболее высокая заболеваемость регистрируется именно на Украине. Среди людей определенных профессий (рабочих горючих цехов, водителей автотранспорта) распространенность язвенной болезни достигает 130 на 1000 человек. Язвой двенадцатиперстной кишки преимущественно страдают люди, активные в трудовом отношении. Соотношение мужчин и женщин среди больных язвенной болезнью, в среднем, составляет 4:1. Язва двенадцатиперстной кишки — частая причина нетрудоспособности. По частоте инвалидности вследствие заболеваний органов пищеварения язвенная болезнь занимает второе место.

Вопрос о выборе метода операции при хирургическом лечении язвы двенадцатиперстной кишки остается дискутабельным. Большинство современных исследователей высказывают мнение о том, что дальнейшее улучшение результатов хирургического лечения больных с язвой двенадцатиперстной кишки связано не столько с усовершенствованием техники уже испытанных вмешательств, сколько с уточнением показаний к выбору вида операций.

По этой причине решение задачи выбора наиболее эффективного метода хирургического лечения язвенной болезни очень и очень актуально. Опыт применения различных в сравнительной оценке их эффективности. В связи с этим представляется весьма актуальным и важным проведение теоретического анализа различных методов хирургического лечения язвы двенадцатиперстной кишки, и их сравнительного анализа с учетом последних научных достижений в этой области.

ЦЕЛЬ: Определение наиболее эффективного метода хирургического лечения язвы двенадцатиперстной кишки.

ЗАДАЧИ:

1. Анализ теоретических основ резекционных методов хирургического лечения язвы двенадцатиперстной кишки.

2. Анализ теоретических основ органосохраняющих методов хирургического лечения язвы двенадцатиперстной кишки.

3. Сравнительный анализ эффективности разных методов хирургического лечения язвы двенадцатиперстной кишки.

1. Анализ теоретических основ резекционных методов хирургического лечения язвы двенадцатиперстной кишки В настоящее время резекцию желудка можно выполнить как с помощью лапаротомических, так и с помощью малоинвазивных (лапароскопических) операций. К последним также относят метод мини-лапаротомии с применением эндоскопических аппаратов.

Традиционные резекционные методы включают в себя резекцию желудка по способу Бильрот — I и Бильрот — ІІ. Сегодня насчитывается множество модификаций каждого из принципиальных способов резекции желудка. В настоящее время чаще всего при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки применяется резекция желудка по способу Бильрот — ІІ в модификации Гофмейстера — Финстерера [3, с. 13].

1.1 Резекция желудка Резекция желудка — наиболее распространенный вариант оперативного вмешательства при лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Самым частым способом резекции желудка является резекция по Бильрот-ІІ в модификации Гофмейстера— Финстерера [3, с. 13].

Первый этап — мобилизация желудка. После срединной лапоротомии и методичной ревизии брюшной полости прежде всего целенаправленно осматривают желудок и двенадцатиперстную кишку. Нередко для верификации язвы приходится вскрывать сальниковую сумку, для чего рассекают желудочно-ободочную связку. При резекции желудка орган выводят в рану вместе с поперечной ободочной кишкой. Натянутую желудочно-ободочную связку рассекают в бессосудистых участках или берут в зажимы по частям и пересекают. Между головкой поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишкой обнаруживается желудочно-сальниковая артерия, и ее вместе с желудочно-ободочной связкой пересекают и перевязывают. Пересечение и перевязку правой желудочной артерии лучше всего осуществлять под контролем пальца, проведенного через малый сальник. Малый сальник рассекают до кардиальной части желудка. Здесь нередко отходят сосуды от левой желудочной артерии к печени. При перевязке ветви печеночной артерии, отходящей от левой желудочной артерии, возможен некроз печени. Левую желудочную артерию выделяют у малой кривизны желудка. Ее пережимают, пересекают и перевязывают.

После мобилизации желудок пережимают жестким зажимом у привратника, затем пересекают двенадцатиперстную кишку, которую зашивают. Чаще всего культю двенадцатиперстной кишки прошивают аппаратом УКЛ-60 с погружением в два полукисетных шва и формированием швов аппаратом УКЛ-60 па культе желудка, зашивая их серо-серозными швами от малой кривизны до планируемого анастомоза. Поперечную ободочную кишку поднимают вверх, ее брыжейку рассекают в бессосудистом участке и через него на держалке проводят петлю тощей кишки [см. Приложение 1]. Эту петлю тощей кишки на расстоянии 4—10 см от двенадцатиперстно-тощего изгиба подшивают к задней стенке желудка от малой по направлению к большой кривизне органа и книзу серо-серозными узловыми швами приводящим концом к малой кривизне, отводящим — к большой. Первый шов со стороны малой кривизны желудка проходит через середину расстояния между свободным и брыжеечным краями кишки. Последующие швы постепенно переходят на свободный край кишки. Шов, проходящий через свободный край кишки, должен совпадать с серединой анастомоза. Последующие швы переходят на противоположную сторону кишки. Последний шов располагается на середине кишки. На расстоянии 0,5— 0,8 см от наложенных серо-серозных швов желудок рассекают, а излишне выбухающую слизистую оболочку срезают [см. приложение 1].

Боковую стенку тощей кишки рассекают на расстоянии 0,5—0,6 см от серо-серозных швов. На слизистую оболочку задней губы анастомоза накладывают узловые швы медленно рассасывающимися материалами (викрил). Переднюю губу анастомоза также лучше сшивать отдельными швами. На переднюю губу анастомоза накладывают узловые серо-серозные швы [3, с. 29].

Н.Finsterer предложил накладывать 2—3 узловых шва, захватывая переднюю, заднюю стенки культи желудка и приводящую кишку. С помощью этого приема укрывается место стыка швов анастомоза и малой кривизны. В дополнение к этому К. Карeller рекомендовал накладывать подвешивающие швы. При этом приводящую петлю тощей кишки несколькими полукисетным и серо-серозными швами подвешивают к культе желудка по направлению к малой кривизне, образуя шпору и уменьшая просвет приводящей кишки[2, с. 31].

Образование свободной шпоры и небольшое сужение приводящей петли кишки создают благоприятные условия для продвижения химуса в отводящую кишку. Культю желудка фиксируют к краям разреза брыжейки поперечной ободочной кишки вокруг желудочно-кишечного анастомоза [2, с. 31].

1.2 Лапароскопическая резекция желудка Казалось бы, что резекционные методы лечения язвенной болезни без широкой лапаротомии в настоящее время вряд ли осуществимы. Вместе с тем техника резекции желудка постоянно совершенствуется, и уже разработаны методики лапароскопического варианта ее выполнения. Если лапароскопическую ваготомию можно считать достаточно распространенной операцией, то транстроакарная хирургическая резекция желудка, наряду с различными видами дренирующих желудок операций, пока еще является весьма редким видом операций, используемых при хирургическом лечении язвы двенадцатиперстной кишки [2, с. 46].

Показания к лапароскопической резекции желудка не отличаются от общепринятых. Единственное абсолютное противопоказание к данной операции — предыдущее оперативное вмешательство на желудке и обусловленный этим спаечный процесс в верхнем этаже брюшной полости [2, с. 47].

Известны несколько методик лапароскопической резекции желудка. Особое внимание привлекает оригинальная методика лапароскопической резекции желудка по В. П. Сажину и А. В. Федорову, которая включает в себя следующие этапы:

1.Мобилизация желудка с пересечением большого сальника вне крупных сосудов над поперечной ободочной кишкой.

2. Формирование окон в большом сальнике по линиям резекции желудка и двенадцатиперстной кишки [см. приложение 2].

3. Пересечение и прошивание желудка и двенадцатиперстной кишки аппаратом Endo GIA через сформированные окна в большом сальнике [см. приложение 2].

4. Соединение стенок желудка и тонкой кишки в зоне гастроэнтероанастомоза с помощью герниостеплера [см. приложение 2].

5. Формирование гастроэнтероанастомоза аппаратом Endo GIA-30 [см. приложение 2].

6. Устранение окна гастроэнтероанастомоза эндогерниостеплером [см. приложение 3].

7. Формирование задней губы гастроэнтероанастомоза инструментом Endo Stitch [см. приложение 3].

8. Формирование передней губы гастроэнтероанастомоза инструментом Endo Stitch [см. приложение 3].

Предлагаемая методика лапароскопической резекции желудка позволяет выполнить адекватное оперативное вмешательство практически во всех клинических ситуациях. Сформированные анастомозы оказываются стандартными по размерам, эластичными и герметичными. Признаки воспаления, по данным гастроскопии, отсутствуют уже на 5-е сутки после операции.

Резекцию желудка можно проводить при сочетании лапароскопических методик и мини-лапаротомических доступов. Разработана и внедряется в практику резекция желудка через мини-лапаротомию с применением эндоскопического аппарата Endo GIA [см. приложение 4].

В этих случаях предоперационная подготовка больных не отличается от таковой при операциях, выполняемых с помощью лапаротомии. Операцию производят при положении больного на спине. Как во время вмешательства, так и в послеоперационном периоде больным вводят антибиотики. Лапаротомию, как правило, производят разрезом длиной 7—8 см в поперечном направлении на 8 см выше пупка. Большая часть разреза располагается справа от белой линии живота. Прямые мышцы живота не пересекают. Рассекают лишь передний и задний листки их влагалищ. Мобилизацию большой кривизны желудка осуществляют с применением аппарата LDS. С помощью этого же аппарата перевязывают и пересекают правую желудочную артерию. Двенадцатиперстную кишку пересекают аппаратом Endo GIА-30 или ТА-55. Левые желудочные артерию и вену прошивают аппаратом ТА-ЗОV (с сосудистой кассетой). Через отдельный 112-миллиметровый троакар, введенный в брюшную полость в левом подреберье, вводят аппарат Endo GIА-30, которым пересекают желудок по направлению от большой кривизны к малой. Культю желудка фиксируют зажимом Аллиса в области большой кривизны и аппаратом Purstring накладывают кисетный шов. В рану выводят петлю тонкой кишки. На 20 см ниже двенадцатиперстно-тощего изгиба производят продольную энтеротомию. Через это отверстие в кишку вводят аппарат ЕЕА. Шток аппарата выводят на расстоянии 6—7 см от двенадцатиперстно-тощего изгиба. Формируют циркулярный гастроэнтероанастомоз диаметром 25—28 мм. Анастомоз фиксируют в окне брыжейки толстой кишки. После этого осуществляют санацию брюшной полости. Операционную рану послойно зашивают.

Время операции не превышает 2 ч, и автор метода считает, что при накоплении опыта таких операций время ее выполнения может быть сокращено. Кроме того, опыт исследователей, предложивших данную операцию, показывает, что данная методика резекции желудка объединяет преимущества открытой операции и эндоскопических манипуляций. После них возможна ранняя активизация больных и быстрое возвращение их к обычному образу жизни, а по своим результатам она приближается к операциям, выполняемым только лапароскопическими технологиями. По времени исполнения и материальным затратам эта операция близка к резекции желудка лапаротомным доступом [2, с. 52].

2. Анализ теоретических основ органосохраняющих методов хирургического лечения язвы двенадцатиперстной кишки.

Хирургическое лечение язвы двенадцатиперстной кишки ваготомией имеет более чем вековую историю. Использование этого метода в хирургическом лечении язвы двенадцатиперстной кишки неотделимо от развития знаний о физиологии желудочно-кишечного тракта патогенетических механизмах язвообразования [4, с. 9].

При хирургическом лечение язвы двенадцатиперстной кишки используются разные виды ваготомии, которые могут быть выполнены как традиционным (лапаротомическим), так и современным (лапароскопическим) способами.

2.1 Лапаротомическая ваготомия При лечении больных с язвой двенадцатиперстной кишки используются разные виды лапаротомической ваготомии, но наибольшее распространение получили стволовая ваготомия с дренирующими желудок операциями и проксимальная селективная ваготомия [2, с. 64].

Опыт лечения больных с язвой двенадцатиперстной кишки ваготомией позволяет рассматривать стволовую ваготомию основым видом оперативного вмешательства как в неотложной, так и в плановой хирургии. При выполнении стволовой ваготомии прежде всего пальпаторно верифицируют пищевод, в котором во время операции должен располагаться толстый желудочный зонд. Тонкий листок брюшины над пищеводом надсекают поперечно вблизи от диафрагмальной вены на протяжении не более 4 см. [см. Приложение 5]. Обследование дистальных 4—5 см. пищевода по всей его окружности лучше осуществлять II пальцем правой кисти, введенным в средостение, осторожными расслаивающими движениями [см. Приложение 5]. Затем пищевод берут на держалку и оттягивают влево, при этом правый (задний) блуждающий нерв отводят вправо [см. Приложение 5]. Аккуратно потягивая желудок вниз, пищевод слегка низводят из средостения, при этом передний блуждающий нерв отчетливо определяется в виде натянутой струны. Задний блуждающий нерв выделяют из соединительнотканной оболочки. На выделенные участки нервов сверху и снизу накладывают зажимы и нервы резецируют на протяжении 2—3 [см. Приложение 5]. Затем производят контрольный поиск дополнительных ветвей блуждающих нервов по передней и задней стенкам пищевода [см. Приложение 5] с последующей обработкой переднего (левого) блуждающего нерва [см. Приложение 6] и пересечением его мелких дополнительных ветвей на передней стенке [см. Приложение 6].

Целость рассеченной над пищеводом брюшины восстанавливают со сшиванием ножек диафрагмы и подшиванием дна желудка к стенке пищевода для профилактики рефлюкс-эзофагита [см. Приложение 6] [2, с. 68].

Проксимальная селективная ваготомия в настоящее время является стандартным методом хирургического лечения язвы двенадцатиперстной кишки. Проксимальная селективная ваготомия требует более высокой хирургической техники, от чего во многом зависит эффективность парасимпатической денервации желудка. Как правило, используют следующие приемы, обеспечивающие полноту ваготомии. Вначале вскрывают lig. gastrolicum в бессосудистой зоне для контроля пальцем малой кривизны. Мобилизацию начинают по малой кривизне в проксимальном направлении от угла желудка с оставлением так называемой гусиной лапки. На держалки берут передний и задний нервы Латарже и затем производят мобилизацию по задней стенке. Пересекают мелкие ветви на пищеводе на всем протяжении его абдоминального отдела. Скелетированную малую кривизну перитонизируют, начиная от угла желудка. Заключительным этапом операции, обеспечивающим запирательный механизм перехода пищевода в желудок, является фундопликация по Ниссену с формированием манжетки высотой 4— 5 см [см.Приложение 7,8] [2, с.69−70].

Как правило, ваготомия сочетается с вмешательством, обеспечивающим дренирование желудка. Тщательное выполнение дренирующей желудок операции чрезвычайно важно и обеспечивает успех органосохраняющих операций. Известны более двух десятков дренирующих желудок операции. Принципиально они делятся на две группы — пилоруссохраняющие и с разрушением привратника. Роль дренирующей операции в профилактике рецидива язвы подтверждается тем, что после проксимальной селективной ваготомии с пиропластикой рецидив заболевания наблюдается в 2−3 раза реже, чем без нее. Неслучайно сам автор проксимальной селективной ваготомии F. Holle и многие другие хирурги рекомендовали сочетать эту операцию с пиропластикой [2, с. 71].

2.2 Лапароскопическая ваготомия Изучение возможностей лапароскопических операций при лечении больных с язвой двенадцатиперстной кишки привлекает особое внимание гастроэнтерологов. Лапароскопически могут быть выполнены любые виды ваготомии. При этом отмечают, что лапароскопические технологии пересечения блуждающих нервов значительно проще методик ваготомии с помощью лапаротомии. Чаще всего при лапароскопических методиках используют два вида органосохраняющих операций: стволовая поддиафрагмальная ваготомия с эндоскопической дилатацией привратника и классическая проксимальная селективная ваготомия.

Для выполнения этих операций в передней брюшной стенке производят несколько проколов. Через один прокол, выполняемый по срединной линии над пупком, в полость брюшины вводят оптическую систему. Другой прокол (в прямой мышце живота левее первого) необходим для установки троакара, обеспечивающего основные манипуляции. Через это отверстие в полость брюшины вводят необходимые инструменты. Еще один троакар размещают под мечевидным отростком. Через него проводят ретрактор, отодвигающий левую долю печени, и трубки отсоса. В подреберьях по среднеключичным линиям размещают еще два троакара. Они предназначены для захватывающих зажимов.

Оценивая технические особенности лапароскопических операций, А. С. Балалыкин и соавт. пришли к выводу, что наиболее технически трудной является лапароскопическая проксимальная селективная ваготомия, особенно на этапе выделения ветвей блуждающего нерва по задней поверхности желудка и пищевода. Для обеспечения тщательного гемостаза и профилактики кровотечений при пересечении сосудисто-нервных пучков, а также для восстановления разрушенного угла Гиса требуются соответствующий подбор инструментов и соблюдение особых принципов и приемов [4, с. 11].

При проксимальной селективной ваготомии пересекают все желудочные ветви блуждающих нервов, за исключением нервов Латарже. Операция, выполняемая лапароскопическим путем, предусматривает те же этапы, что и вмешательство, проводимое с помощью лапаротомии: вначале идентифицируют анатомические ориентиры: привратник, «птичья лапка» (терминальные веточки нерва Латарже), пищевод и др. В последующем выполняют диссекцию серозного и мышечного слоев желудка влево от нерва Латарже, но направлению вверх с освобождением малой кривизны желудка и пересечением всех сосудов и нервов по малой кривизне. Делают это, как правило, с использованием коагуляции и клипирования. Диссекцию осуществляют с переходом на абдоминальный отдел пищевода и дно желудка, вплоть до первой короткой желудочной артерии. Вмешательство может дополняться антирефлюксной операцией и перитонизацией малой кривизны.

В.П.Сажин и соавт. считают, что лапароскопическое выполнение проксимальной селективной ваготомии возможно при размерах язвенного дефекта менее 0,7 см, отсутствии грубой рубцовой деформации луковицы двенадцатиперстной кишки, сохранении полноценной моторно-эвакуаторной функции желудка, умеренном увеличении секреторной активности желудка [5, с. 93].

В настоящее время при лапароскопическом варианте проведения ваготомии наиболее часто стволы блуждающих нервов пересекают под диафрагмой. Этот вид ваготомии получил название стволовая поддиафрагмальная ваготомия. Дренирующую желудок операцию с успехом заменяет баллонная пилородилатация, осуществляемая через пищевод и желудок под визуальным контролем во время лапароскопии.

3. Сравнительный анализ эффективности разных методов хирургического лечения язвы двенадцатиперстной кишки.

При хирургическом лечении язвы двенадцатиперстной кишки существенную проблему составляет выбор способа оперативного вмешательства. Каждый из методов очень широко применяется в современной хирургии и имеет свои преимущества и недостатки. Активные сторонники как резекционных, так и органосохраняющих методов с успехом продолжают усовершенствовать свои методики. В связи с этим очень важно и актуально провести сравнительный анализ разных методов хирургическом лечении язвы двенадцатиперстной кишки.

3.1 Эффективность резекционных методов Казалось бы, что с внедрением в широкую практику ваготомии при лечении больных с язвой двенадцатиперстной кишки применение резекционных методов должно прекратится. Однако изучение отдаленных результатов операций у больных с язвой двенадцатиперстной кишки показали, что при хирургическом лечении данного заболевания без резекции желудка обойтись нельзя.

В качестве главного аргумента доказания эффективности этого метода является низкая частота рецидивов язвы после резекции желудка (до 10%) [2, с. 89]. При ваготомии частота рецедивов составляет 20 — 30% и выше [2, с. 93]. С помощью правильно выполненной резекции желудка при лечении больных с язвой двенадцатиперстной кишки в большинстве случаев можно достичь хороших и отличных результатов, которые, в среднем, отмечаются в 70 — 80% случаев. Но для того, чтобы освоить все тонкости резекции желудка, научиться ее выполнять без ошибок, необходима специальная подготовка и высокая квалификация хирургов, в чем и заключается основная проблема этого метода [2, с. 90].

Многие хирурги считают, что при выборе между ваготомией и резекцией желудка хирург должен отдавать предпочтение тому вмешательству, которым лучше владеет, однако при низком операционном риске следует все же склоняться к резекции желудка [2, с. 91].

Сохранение интереса к резекции желудка поддерживается еще и тем, что ее возможно выполнить с помощью малоинвазивных (лапароскопических) технологий.

По мнению многих хирургов лапароскопическая резекция желудка позволяет достичь гораздо лучших результатов лечения больных с язвой, чем резекция желудка, выполняемая лапаротомическим доступом. Вместе с тем лапароскопическая резекция желудка технически сложна, очень дорогостояща и длительна. Тем не менее выполнение такой операции весьма заманчиво, так как больные после нее довольно быстро возвращаются к обычному образу жизни [2, с. 93].

Длительность лапароскопической резекции желудка варьирует от 3 до 6 ч. По мере освоения методики и приобретения хирургами навыков длительность операции уменьшается. На 2-е сутки после операции больные физически активны, могут самостоятельно передвигаться и обслуживать себя. Нагноение в зонах проколов передней брюшной стенки возникает исключительно редко. Анастомозы, по данным рентгенологического и эндоскопического исследования, адекватно функционируют уже к концу 3-х суток после операции. Это позволяет использовать энтеральное питание в ранние сроки послеоперационного периода. После операции редко отмечаются парезы желудочно-кишечного тракта и практически не приходится применять наркотические анальгетики и препараты, стимулирующие сократительную функцию культи желудка. Функциональное состояние желудка полностью восстанавливается к 7-м суткам после операции [2, с. 95].

В.П.Сажин считает, что ближайшие результаты лапароскопической резекции желудка дают основания надеяться на то, что они по своим экономическим и функциональным показателям станут намного лучше, чем при резекции желудка традиционным (лапаротомическим) способом [5, с. 92].

Лапароскопическая резекция желудка может с успехом применяться для лечения больных с язвой двенадцатиперстной кишки. Метод позволяет резко сократить сроки восстановления физической и функциональной активности оперированных пациентов. Авторы не считают метод лапароскопической резекции желудка альтернативным традиционному способу проведения операции. Пока он может применяться лишь в специализированных клинических учреждениях, где имеется опыт лечения больных с язвенной болезнью, при наличии специально обученного медперсонала и необходимой эндоскопической аппаратуры. Однако авторы уверены, что по мере накопления материала и совершенствования техники лапароскопическая резекция желудка займет соответствующее место в хирургии язвенной болезни.

Еще большей поддержке в очень широком круге хирургов получил метод мини-лапаротомии с применением эндоскопических аппаратов. После таких операций возможна ранняя активизация больных и быстрое возвращение их к обычному образу жизни, а по своим результатам она приближается к операциям, выполняемым только лапароскопическими технологиями. По времени исполнения и материальным затратам эта операция близка к резекции желудка лапаротомным доступом [2, с. 98].

Таким образом, формируется новое хирургическое (лапароскопическое) направление, многие сторонники которого полагают, что в настоящее время не существует оперативных вмешательств, выполнение которых невозможно с помощью лапароскопии. Они считают, что целесообразность лапароскопических операций на желудке требует осмысления, так как период освоения техники и накопления клинических наблюдений в лапароскопической хирургии идет к завершению. По их мнению, в абдоминальной хирургии необходимо четкое разграничение по вопросам выбора метода операции и по оперативному доступу [2, с. 99].

Но не смотря на все преимущества как традиционных, так и современных методов резекции желудка, это вмешательство, как и всякая сложная операция, представляет собой определенный риск, а само по себе удаление части органа порождает сложную проблему компенсации утраченных функций желудка. Неудовлетворительные результаты резекции желудка объясняются еще и тем, что этот метод внедрился в практику очень широкого круга хирургов, среди которых к глубочайшему сожалению, далеко не все считаются специалистами в этой области.

3.2 Эффективность органосохраняющих методов Хирургическое лечение язвы двенадцатиперстной кишки ваготомией имеет более чем вековую историю. Использование ваготомии при хирургическое лечение больных с язвой двенадцатиперстной кишки неотделимо от развития знаний о физиологии желудочно-кишечного тракта и патогенетических механизмах язвообразования. История внедрения ваготомии в хирургическое лечение язвы двенадцатиперстной кишки — яркий пример практического применения результатов экспериментальных исследований. Совершенствование ваготомии как метода хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки продолжается и в настоящее время. Преимущества ваготомии перед резекцией желудка доказаны в многочисленных работах.

Данные большинства хирургов подтверждают, что ваготомия — основная операция, применяемая при лечении больных с язвой двенадцатиперстной кишки. В ведущих хирургических клиниках органосохраняющие операции при лечении больных с данным заболеванием применяются в 60 — 75% случаев. В сообщении некоторых авторов рекомендуется вообще отказаться от резекции желудка при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

В настоящее время ваготомия прочно вошла в практику хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Эта операция влияет на патогенетические механизмы язвообразования [1, с. 13].

Сравнительная оценка отдаленных результатов резекции желудка и ваготомии показывает, что при единых методических подходах при оценке результатов после различных видов ваготомии ее отличные и хорошие результаты отмечаются в 85 — 90%, удовлетворительные — в 8 — 10%, неудовлетворительные — в 1 — 8% случаев, а после резекции желудка эти показатели хуже и составляют, соответственно, 70 — 82%, 16 — 21% и 3 — 8%.

При оценке отдаленных результатов разных видов ваготомии данные разных авторов неоднозначны. Ряд авторов полагают, что после проксимальной селективной ваготомии частота отличных и хороших результатов составляет 90 — 96%, что значительно выше, чем при резекции желудка. Положительные результаты после стволовой ваготомии с дренирующей желудок операцией наблюдаются в 76 — 88% случаев [1, с. 16].

При этом отмечают, что лапароскопические технологии пересечения блуждающих нервов значительно проще методик ваготомии с помощью лапаротомии. Авторы подчеркивают, что симультанные операции, выполняемые по новым технологиям, имеют преимущества перед аналогичными традиционными хирургическими вмешательствами как менее травматичные и более экономичные. Отдаленные результаты лапароскопической ваготомии, как считается, лучше результатов операции, выполняемой с помощью лапаротомии.

ВЫВОДЫ Несмотря на широкое внедрение в практику ваготомии резекционные методы при хирургическом лечении язвы двенадцатиперстной кишки являются неотъемлемыми в данной области. Прежде всего, большое внимание привлекают современные (лапароскопические) методы. Но наиболее эффективным среди резекционных методов является метод мини-лапаротомии с применением эндоскопических аппаратов, который объединил в себе все преимущества как лапаротомических, так и лапороскопических операций.

Ваготомия — основная операция, применяемая при лечении больных с язвой двенадцатиперстной кишки. Преимущества ваготомии перед резекцией желудка несомненны. Большинство хирургов в мире придерживаются именно этого метода в лечении язвы двенадцатиперстной кишки. Основной недостаток ваготомии — высокая частота рецидивов. Но с внедрением в практику лапароскопических методов проведения ваготомии и эта проблема была решена.

Проведение сравнительного анализа разных методов хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в наше время очень важно и актуально. Как резекционные, так и органосохраняющие методы имеют свои преимущества и недостатки. На мой взгляд, с внедрением в широкую практику современных (лапароскопических) операций еще больше усложнило проблему выбора способа лечения язвы двенадцатиперстной кишки. Но все-таки большинство хирургов в мире отдают предпочтение органосохраняющим методам, что, на мое мнение, есть глубоко обдуманным и правильным решением.

Приложение 1

Рис. 1. Проведение петли тонкой Рис. 2. Формирования задней кишки через окно в брыжейке губы анастомоза при поперечной ободочной кишки резекции желудка по при резекции желудка по споспособу Бильрот-II. собу Бильрот-II.

Приложение 2

Рис. 3. Этапы лапароскопической резекции желудка по Сажину и Федорову.

а) формирование «окон» в большом сальнике по линиям резекции желудка и двенадцатиперстной кишки;

б) пересечение и прошивание желудка и двенадцатиперстной кишки аппаратом Endo GIA через сформированные «окна» в большом сальнике;

в) соединение стенок желудка и тонкой кишки в зоне гастроэнтероанастомоза с помощью герниостеплера;

г) формирование гастроэнтероанастомоза аппаратом Endo GIA-30.

Приложение 3

Рис. 4. Этапы лапароскопической резекции желудка по Сажину и Федорову .

д) устранение окна гастроэнтероанастомоза эндогерниостеплера;

е) формирование задней губы гастроэнтероанастомоза инструментом Endo Stitch;

ж-з) формирование передней губы гастроэнтероанастомоза инструментом Endo Stitch.

Приложение 4

Рис. 5. Резекция желудка с помощью минилапаротомного разреза.

а) локализация минилапаротомного разреза при резекции желудка;

б) удаление рецезируемой части желудка через минилапаротомный разрез по Сажину и Федорову.

Рис. 6. Резекция желудка с помощью минилапаротомного разреза по Егиеву.

а) локализация минилапаротомного разреза;

б) пересечение желудка аппаратом Endo GIA.

Приложение 5

Рис. 7. Этапы стволовой ваготомии.

а) надсечение брюшины над пищеводом;

б) обследование пищевода;

в) оттягивание пищевода;

г) резекция блуждающих нервов;

д — е) контрольный поиск дополнительных ветвей блуждающих нервов по передней и задней стенкам пищевода;

Приложение 6

Рис. 8. Этапы стволовой ваготомии.

ж) обработкой переднего (левого) блуждающего нерва;

з) пересечением мелких дополнительных ветвей;

и — к) сшиванием ножек диафрагмы и подшиванием дна желудка к стенке пищевода.

Приложение 7

Рис. 9. Этапы проксимальной селективной ваготомии а) мобилизация желудка по малой кривизне;

б) взятие на держалки переднего и заднего нервов Латарже;

в) мобилизация желудка по задней стенке;

г — ж) пересечение мелких ветвей на пищеводе на всем протяжении его абдоминального отдела;

з) фундопликация по Ниссену с формированием манжетки.

Курыгин А.А., Румянцев А. В. Ваготомия в хирургической гастроэнтерологии. — СПб.: Гиппократ, 1992. — 304 с.

Майстренко Н.А., Мовчан К. Н. Хирургическое лечение язвы двенадцатиперстной кишки. — СПб.: Гиппократ, 2000. — 356 с.

Шалимов А.А., Саенко В. Ф. Хирургия желудка и двенадцатиперстной кишки.-Киев: Здоровье, 1972.-355 с.

Балалыкин А.С., Брискин Б. С., Корниенко А. А. и др. Первый опыт лапароскопической ваготомии в лечении язвенной болезни // Хирургия. — 1995. — № 5. — с. 9 — 11.

Сажин В.П., Чадов М. И., Авдовенко А. Л. и др. Лапароскопические органосохраняющие операции при лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Эндоскопическая хирургия. — 1997. — т.3, № 1 — с. 92 — 93.