Клиническое значение исследования гемодинамики в вертебробазилярной системе при тазовом предлежании плода для выбора акушерской тактики

Актуальность проблемы.

В решении проблемы снижения материнской и перинатальной заболеваемости и смертности особое значение имеют ранняя диагностика осложнений гестационного процесса, прогнозирование и выбор рациональной тактики ведения беременности и родов у женщин группы высокого риска. Одним из наиболее серьезных факторов риска для матери и новорожденного остается тазовое предлежание плода.

В настоящее время в распоряжении врача имеются клинические и современные инструментальные методы диагностики тазового предлежа-ния, оценки состояния матери, размеров ее таза, анатомо-функционального состояния плода и других факторов, определяющих прогноз родов при данном осложнении. Однако, несмотря на достигнутые успехи практического акушерства в снижении перинатальных потерь при тазовом предле-жании плода, до конца не решены вопросы тактики ведения беременности и обоснования выбора оптимального метода родоразрешения беременных этой группы.

Частота тазового предлежания плода при доношенной беременности составляет 3−3,5% (БодяжинаВ. И. и др., 1986; Пучко Т. К. 1995; Чернуха Е. А., Пучко Т. К., 1999; Cunnigham F. et al., 1989, 1997).

По данным В. И. Краснопольского и соавт. (1989) среди управляемых причин перинатальной смертности тазовое предлежание плода занимает 3-е место (15,2%) после аномалий родовой деятельности (39,5%) и гипоксии плода (24,7%). Перинатальная смертность при тазовом предле-жании плода при различных методах родоразрешения колеблется от 5 до 14,3%о (Пучко Т.К., 1995; Чернуха Е. А., Пучко Т. К., 1999; Ortego C.R. et al., 1997; Walvekar V., 1997). Нередко тазовое предлежание сочетается с клиническими проявлениями плацентарной недостаточности (ПН) (гипоксия плода и синдром задержки его роста), пороками развития плода, нарушениями его функционального состояния на фоне внутриутробного инфицирования (Сидорова И.С., Макаров И. О. 1999; Cherry S., Merkatz I., 2003).

Основными причинами гибели детей при родах в тазовом предлежа-нии являются родовой травматизм, церебральные поражения, тяжелая асфиксия при задержке рождения головки, выпадение и сдавление петель пуповины (Cheng М., Hannah М., 1993). По данным ряда авторов (Ажига-лиева А.Ч., Дзикович И. Б., Катько Е. Н., 1994; Myers S.A., Glueicher N., 1987) травматические повреждения у плода в родах при тазовом пред-лежании наблюдаются в 10 — 13, а асфиксия — в 3−8 раз чаще, чем при головном.

Клиническими проявлениями перенесенной асфиксии и родовой травмы плода являются недостаточность мозгового кровообращения и энцефалопатия различного генеза: гипоксического, травматического или со-четанного. Так, недостаточность мозгового кровообращения выявляется у 12,4−22,8% новорожденных, а энцефалопатия — от 11,2−26,8% (Дзикович И.Б., Катько Е. Н., 1994).

Наиболее частыми последствиями перенесенной асфиксии и родовой травмы являются параличи, эпилепсия, косоглазие, неврозы, эндокринные заболевания, отставание психомоторного и физического развития, синдром минимальных мозговых дисфункций, миелорадикулопатия шейного отдела позвоночника. (Бондарева М.В. и соавт., 1995; Чернуха Е. А., Пучко Т. К., 1999; Сидорова И. С., Макаров И. О. 1999; Сидорова И. С., Макаров И. О. 1999; Cherry S., Merkatz I., 2003). Общая заболеваемость новорожденных при родах в тазовом предлежании превышает 15% (Савельева Г. М. и соавт., 2000; Серов В. Н. и соавт., 1997).

Исследования, проведенные среди детей дошкольного возраста (Дзикович И.Б., Катько Е. Н., 1994; Бондарева М. В., Кузьменко Л. Г., Мареева Е. В., 1995; Катько Е. Н., 1997), свидетельствуют о большей частоте неврологических нарушений среди родившихся в тазовом предлежании. Согласно данным литературы (Дзикович И.Б., Катько Е. Н., 1994; Катько Е. Н,.

1997) у детей 9−13 лет родившихся в тазовом предлежании, выявлены парезы центрального происхождения в 4,2%, эпилепсия — 3%, признаки отставания умственного развития — 5% наблюдений. По данным Е. Н. Катько (1997), 3,8% подобных детей в возрасте 3,5−10,5 лет имеют органическое поражение центральной нервной системы, 1% - отставание в нервно-психическом развитии.

Вышеперечисленное определяет повышенное внимание, уделяемое ведению беременности и родов при тазовом предлежании. В связи с этим необходимым представляется комплексный подход к оценке состояния плода и новорожденного при тазовом предлежании с целью обоснования выбора оптимального метода родоразрешения.

Цель исследования. Разработать акушерскую тактику и обосновать выбор оптимального метода родоразрешения при тазовом предлежании плода на основании комплексной оценки его состояния, с учетом особенностей гемодинамики в вертебробазилярной зоне, с целью снижения перинатальной и детской заболеваемости и смертности.

В соответствии с целью исследования были поставлены следующие задачи:

1. Провести ретроспективный анализ перинатальных исходов при тазовом предлежании плода в зависимости от метода родоразрешения;

2. По данным катамнеза детей, рожденных в тазовом предлежании, изучить отдаленные результаты физического и психомоторного развития (до 5 лет);

3. Выявить эхографические и допплерометрические особенности системы мать-плацента-плод при тазовом предлежании на протяжении III триместра беременности, включая венозную и артериальную гемодинамику плода;

4. Разработать нормативные параметры кровотока в позвоночных артериях при головном и тазовом предлежаниях плода;

5. Изучить характер и изменения кровотока в вертебробазилярной системе плода и н1 ИНН Новорожденного в зависимости от метода родоразрешения;

6. Определить зависимость между методом родоразрешения, состоянием кровотока в вертебробазилярной системе новорожденного, и перинатальными исходами;

7. На основании данных ретроспективного и проспективного исследования разработать систему ведения беременных с тазовым предлежанием, направленную на профилактику неблагоприятных перинатальных исходов;

8. Обосновать показания к оперативному родоразрешению при тазовом предлежании плода.

Научная новизна. Впервые в акушерской практике на основании комплексной клинической и лабораторно-инструментальной оценки состояния фетоплацентарной системы при тазовом предлежании плода, а также кровотока в вертебробазилярной системе плода и новорожденного показана зависимость частоты неврологической заболеваемости новорожденных и детей от особенностей состояния плода и метода родоразрешения. Разработаны нормативные параметры гемодинамики в вертебробазилярной системе плода при головном и тазовом его предлежании. Показана четкая зависимость между перинатальной и детской заболеваемостью, неблагоприятных отдаленных результатов психомоторного развития детей и выявленными нарушениями вертебробазилярного кровотока, а также методом родоразрешения. На основании анализа состояния кровообращения в вертебробазилярной системе плода при тазовом его предлежании впервые разработана классификация нарушений кровотока в позвоночных и мозговых артериях плода. Обоснована необходимость антенатальной коррекции нарушений кровотока в вертебробазилярной системе плода для снижения неврологической заболеваемости новорожденных и детей первых лет жизни. Полученные в ходе исследования данные позволили определить тазовое предлежание как патологическое. На основании комплексной оценки состояния плода и новорожденного, катамнестического обследования детей обоснована необходимость родоразрешения беременных при тазовом предлежании плода путем операции кесарева сечения.

Практическая значимость. В работе выявлена зависимость особенностей нервно-психического и психологического развития детей первых лет жизни от метода родоразрешения при тазовом предлежании и особенностей течения неонатального периода. В результате проведенного исследования разработана и обоснована оптимальная тактика родоразрешения беременных с тазовым предлежанием плода.

Доказана высокая диагностическая и прогностическая значимость оценки вертебробазилярной гемодинамики плода и новорожденного, что дает возможность индивидуально подходить к каждому клиническому наблюдению при выборе метода родоразрешения.

На основании разработанной классификации нарушений кровотока в вертебробазилярной системе плода показаны прогностически неблагоприятные варианты изменений кровообращения в позвоночных и мозговых артериях плода, являющиеся основанием для выбора кесарева сечения как оптимального метода родоразрешения.

Доказано, что кесарево сечение при тазовом предлежании плода является наиболее бережным и оптимальным методом родоразрешения. Уточнены показания к оперативному родоразрешению при тазовом предлежании плода. Внедрение полученных результатов позволило снизить частоту неблагоприятных перинатальных исходов и перинатальной заболеваемости при тазовом предлежании плода.

Основные положения, выносимые на защиту:

Все новорожденные, родившиеся в тазовом предлежании, относятся к группе риска по неврологической патологии, синдрому минимальных мозговых дисфункций, нарушениям моторного и речевого развития, а в дальнейшем — социальной дезадаптации и трудности обучения. Более неблагоприятный прогноз по неврологической патологии у детей, рожденных через естественные родовые пути в тазовом предлежании.

Состояние гемодинамики в вертебробазилярной системе плода (в позвоночных артериях) определяется особенностями расположения плода в полости матки и положения головки.

Неблагоприятные изменения кровотока в вертебробазилярной системе новорожденных и частота неврологической заболеваемости детей, родившихся в тазовом предлежании, зависят от метода родо-разрешения.

Высокий риск усугубления нарушений кровотока в вертебробазилярной системе плода при родах через естественные родовые пути в тазовом предлежании свидетельствует о том, что методом выбора является родоразрешение путем кесарева сечения.

ВЫВОДЫ:

1. Комплексная оценка состояния внутриутробного плода с допплерометрическим исследованием гемодинамики в вертебробазилярной системе позволяет расширить показания к оперативному родоразрешению при тазовым предлежании.

2. При тазовом предлежании плода и физиологическом течении беременномти в 38,4% отмечаются нарушения гемодинамики в вертебробазилярой системе. При этом изолированные нарушения (с 32 недели гестации асимметричное или двустороннее повышение пульсационного индекса позвоночных артерий более 1,7, СДО более 4,0- повышение позвоночно-аортального отношения более 0,9 и снижение церебро-позвоночного отношений менее 0,85) выявляется в 82,1%), сочетание нарушений кровотока в позвоночных, и средней мозговой артериях плода (СДО менее 2,4) — в 14,3%, признаки выраженной вертебробазилярной недостаточности (нулевой диастолический кровоток в позвоночных артериях плода) — в 3,6%) наблюдений.

3. При родоразрешении беременной путем операции кесарева сечения признаков выраженной вертебробазилярной недостаточности выявлено не было, частота сочетанных нарушений кровотока в позвоночных и средней мозговой артериях снизилась в 2 раза. Гипоксически-ишемическое поражение ЦНС диагностировано у 11,3% новорожденных-.

При родах через естественные родовые пути частота нарушений кровотока в вертебробазилярной системе составляет 13,9%, из низ сочетанные нарушения выявлены у 21,1%, что в 3 раза чаще, чем после оперативного родоразрешения. Гипоксически-ишемическое поражение ЦНС диагностировано у 43,5%) новорожденных.

4. При выявлении сочетанных нарушений кровотока в вертебробазилярной системе и головном мозге плода (асимметричное или двустороннее повышение пульсационного индекса позвоночных артерий более 1,7, СДО более 4,0- повышение позвоночно-аортального отношения более 0,9 и снижение церебро-позвоночного отношений менее 0,85- снижение СДО в средней мозговой артерии плода менее 2,4) или выраженной вертебробазилярной недостаточности показана их коррекция нейропротекторами, что позволяет снизить частоту неврологической патологии у новорожденных в 3,25 раза.

5. У 10% детей первого года жизни, родившихся через естественные родовые пути в тазовом предлежании, при нейросонографии выявляются псевдокистозные изменения сосудистых сплетений головного мозга, у 3,3% - эхопризнаки гипертензивно-гидроцефального синдрома. Указанные изменения диагностированы у детей с сочетанными нарушениями кровотока в позвоночных и средней мозговой артерии плода. У детей, рожденных путем операции кесарева сечения изменения структур головного мозга при нейросонографии не установлены.

6. Дети с нарушениями кровообращения в вертебробазилярной системе, особенно в сочетании с нарушениями кровотока и структурными изменениями в тканях головного мозга отличаются повышенной возбудимостью — 33,3%, двигательным беспокойством — 28,6%, нарушением сна — 44,4%), частыми срыгиваниями — 22,2%, сниженной прибавкой массы тела — 55,5%).

7. У детей первых 5-ти лет жизни, родившихся в тазовом предлежании через естественные родовые пути, отмечается более высокая частота неврологических (65%) и психологических (83%) нарушений, снижения иммунологической реактивности (33,3%).

8. Разработанная классификация нарушений кровотока в вертебробазилярной системе плода позволила обосновать расширение показаний к плановому кесареву сечению беременных с тазовым предлежанием, что привело к снижению в 3,9 раза перинатальной и в 3,5 раза — детской заболеваемости. ш I.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Группу высокого риска перинатальных осложнений при тазовом предлежании плода составляют беременные, имеющие аномалии развития матки (седловидная двурогая матка, наличие перегородки в матке и др.) — опухоли матки или яичниковузкий тазвысокий паритет (более 3 родов) — рубец на матке после операций, в том числе, после кесарева сечениявоспалительные заболевания репродуктивной системы, аномалии расположения плаценты. Данная группа женщин нуждается в специальном наблюдении до третьего триместра беременности для своевременной диагностики и возможной коррекции тазового предлежания плода.

Тазовое предлежание плода в сроки 32−34 недели требует тщательной оценки факторов риска нарушений состояния плода (размеры плода, разгибательное положение головки, расположение петель пуповины в шейной области плода, локализация плаценты в области дна, чистоягодичное предлежание) с обязательным учетом особенностей кровотока в системе мать-плацента-плод и вертебробазилярной системе плода.

При выявлении нарушений в вертебробазилярной системе (асимметричное или двустороннее повышение пульсационного индекса позвоночных артерий более 1,7, СДО более 4,0) при тазовом предлежании необходимо проводить коррекцию Инстеноном (по 1 драже 3 раза в день в течение 3 недель) с последующим допплерометрическим контролем гемодинамики.

В сроки 38 недель беременным с тазовым предлежанием плода показана дородовая госпитализации для тщательного клинико-лабораторного обследования с целью выбора оптимального метода родоразрешения. При сочетании нарушений кровотока в позвоночных и средней мозговой артериях плода необходима коррекция выявленных нарушений.

Инстеноном (внутривенно капельно по 5 мл на 400 мл раствора глюкозы в течение 10 дней).

Учитывая высокую частоту (38,4%) нарушений в вертебробазилярной системе плода, и их сочетания с другими факторами риска, признаками плацентарной недостаточности (гипоксия и СЗРП) и неврологической заболеваемостью новорожденных и детей методом выбора родоразрешения при тазовом предлежании плода следует считать кесарево сечение.

Новорожденным, рожденным в тазовом предлежании, как составляющим группу высокого риска неврологической патологии, требуется проведение нейросонографии и допплерометрического исследования кровотока в позвоночных и средней мозговой артериях.