Легочная гипертензия у больных сердечной недостаточностью ишемического генеза: связь с характером дисфункции миокарда и возможности медикаментозной коррекции

АКТУАЛЬНОСТЬ.

Проблема лёгочной гипертензии имеет очень существенное значение при большом количестве клинических состояний. В своей повседневной практике интернист достаточно часто встречается с ЛГ у целого ряда больных. Она закономерно возникает при многих заболеваниях внутренних органов и наблюдается у больных с клапанными пороками сердца, с хронической патологией лёгких, при васкулитах с поражением сосудов малого круга, при ТЭЛА, при пороках сердца, особенно при наличии большого сброса и многих других. Повышение давления в лёгочной артерии является закономерным этапом прогрессирования хронической сердечной недостаточности [99].

Начальные этапы повышения давления в лёгочной артерии часто остаются незамеченными и нераспознанными. Наиболее часто лёгочная гипер-тензия приобретает для врача клиническую значимость только после манифестации синдрома, когда возможности помощи больному оказываются ограниченными. Это обуславливает важность выяснения предикторов возникновения лёгочной гипертензии при ХСН и её диагностики на ранних этапах формирования, когда вмешательство более эффективно.

Из всех возможных причин повышения давления в лёгочной артерии, одно из первых мест занимает хроническая сердечная недостаточность [91] -патология, медицинское и социальное значение которой трудно переоценить.

Хроническая сердечная недостаточность, являясь финальной стадией большинства заболеваний сердечно-сосудистой системы [67], занимает ведущее место среди причин инвалидности и смертности больных с кардиальной патологией [21, 30, 117]. Самые оптимистичные расчёты позволяют надеяться, что к 2010 г. абсолютный прирост числа больных ХСН (корригированный по возрасту) не превысит +20% [22]. Эти сведения усугубляется данными о крайне неблагоприятном прогнозе больных с сердечной недостаточностью, который остается одним из самых плохих, хотя это редко осознаётся практикующими врачами. По данным Фрамингемского исследования известно, что с момента установления диагноза ХСН 37% мужчин и 38% женщин погибли в течение первых 2 лет и 82% мужчин и 62% женщин в течение 6 лет [219, 220]. При развитии выраженных застойных явлений смертность от ХСН оказывается ещё более значимой. Ряд авторов отмечают, что годичная выживаемость этих больных составляет менее 50% [153, 201]. В последней четверти XX века ХСН как в Европе и Северной Америке, так и в России встречалась не менее чем у 1% взрослого населения, а у лиц пожилого возраста её частота значительно возрастала, и по некоторым статистикам достигала 10% [51, 57, 103]. Причём одновременно наблюдалось постоянное увеличение числа больных с ХСН [205], что может быть объяснено как снижением смертности от острых сердечно-сосудистых заболеваний, так увеличением в обществе доли пожилых людей, за счёт увеличения продолжительности жизни [43, 198].

Доказано, что в паши дни самым частым этиологическим вариантом ХСН является ИБС (в сочетании с артериальной гипертензией или без неё), которая обнаруживается практически в 2/3 всех случаев декомпенсации [24, 61, 106]. Причём наибольшее значение имеет перенесённый инфаркт миокарда, что влечёт за собой более серьёзный прогноз [33]. Неблагополучная эпидемиологическая ситуация в отношении ХСН [22, 23] мотивирует дальнейшие исследования в этой области. Несомненно, что перспективным направлением является решение проблем ранней диагностики начальных стадий ХСН, выявление предикторов её прогрессирования и тактики лечения на ранних этапах заболевания.

Лёгочная гипертензия является закономерным и одним из ключевых этапов патогенеза ХСН, но в этом аспекте она остаётся малоизученной. Несмотря на общность проявлений клинической манифестации ЛГ, не существует единых стандартов её профилактики и коррекции у больных с кардиаль-ной патологией. Необходимость решения этой задачи подтверждается и мнением Российского общества Специалистов по сердечной недостаточности, опубликованном в 2002 году [88]. Все вышесказанное подтверждает актуальность разработки проблем возникновения и прогрессирования лёгочной ги-пертензии и её профилактики и коррекции у больных с ХСН для клинической практики.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Выявить у больных сердечной недостаточностью, обусловленной ИБС в виде стабильной стенокардии и постинфарктного кардиосклероза, особенности взаимосвязей уровня давления в лёгочной артерии и характера изменения функции миокарда левого желудочка для оценки возможностей коррекции лёгочной гипертензии и профилактики дальнейшего развития.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Оценить частоту возникновения лёгочной гипертензии при сердечной недостаточности различных функциональных классов у больных ишемиче-ской болезнью сердца.

2. Выявить этапы развития ХСН ишемического генеза, на которых начинает происходить формирование лёгочной гипертензии.

3. Оценить степень вклада лёгочной гипертензии, как самостоятельного синдрома, в клиническую картину ХСН.

4. Выявить взаимосвязь систолической и диастолической дисфункции левого желудочка с развитием и тяжестью лёгочной гипертензии.

5. Оценить влияние лекарственной терапии периндоприлом у больных сердечной недостаточностью при ишемической болезни сердца на уровень лёгочной гипертензии.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА.

Автором проведено комплексное обследование 90 больных стабильными формами ишемической болезни сердца с хронической сердечной недостаточностью всех функциональных классов. Проведены сбор анамнеза и физикальное клиническое обследование, оценка качества жизни с использованием Миннесотского опросника, динамическое наблюдение за больными в течение срока проведения специальной терапии, оценка показателей эходоп-плерокардиографии при включении больных в исследование и после окончания времени специальной терапии, а так же статистическая обработка всех полученных данных. Параллельно автором по программе исследования больных было проведено клиническое и лабораторно-инструментальное обследование 40 практически здоровых людей-добровольцев, данные которого подтвердили правомочность применённых методов специального исследования больных и использовали при анализе результатов работы. Результаты опубликованы в виде статей и тезисов в материалах научных конференций и конгрессов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые в комплексном исследовании функционального состояния миокарда при сердечной недостаточности у больных стабильными формами ИБС показано, что ведущую роль в возникновении и прогрессировании лёгочной гипертензии у этих больных имеет диастолическая дисфункция, уменьшение степени выраженности которой под влиянием ингибитора ан-гиотензинпревращающего фермента ведёт к снижению уровня давления в лёгочной артерии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Выявлено, что возникновение у больных ишемической болезнью сердца диастолической дисфункции является предиктором возникновения и прогрессирования такого проявления хронической сердечной недостаточности, как лёгочная гипертензия. Терапия ингибитором ангиотензинпревра-щающего фермента периндоприлом ведёт к уменьшению тяжести диастолической дисфункции и снижению давления в лёгочной артерии, а при бессимптомной дисфункции у ряда больных может нормализовывать функцию диастолы миокарда и давление в лёгочной артерии.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Основное значение в формировании лёгочной гипертензии у больных ИБС, осложнённой сердечной недостаточностью, имеет нарушение диастолической функции левого желудочка.

2. Возникновение начального (ригидного) типа диастолической дисфункции левого желудочка ведёт к повышению давления в лёгочной артерии у большинства больных, хотя его среднестатистический уровень остается в пределах референтных значений. Дальнейшее прогрессирование левоже-лудочковой дисфункции с развитием псевдонормального и рестриктив-ного типов нарушения диастолического наполнения, закономерно сопровождается клинически значимой лёгочной гипертензией и возникновением гипертрофии правого желудочка.

3. Терапия ингибитором ангиотензинпревращающего фермента периндопри-лом сопровождается улучшением параметров функционального состояния-, миокарда и снижением давления в лёгочной артерии. При этом возрастает насыщение кислородом артериальной крови, которое существенно снижа-. ется у больных сердечной недостаточностью III и IV функциональных классов.

АПРОБАЦИЯ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ.

По материалам диссертации опубликовано 16 печатных работ, из них одна — в центральной печати.

Результаты исследований и основные положения работы доложены и обсуждены на Российских национальных конгрессах кардиологов (Москва, 2001, Санкт-Петербург, 2002), ежегодных конференциях Общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2003, 2004, 2005), Всероссийской конференции «Неделя здорового сердца и мозга» (Санкт-Петербург, 2002), конференции ВНИЦ профилактической медицины (Москва, 2001),.

Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники внутренних болезней» (Санкт-Петербург, 2002), заседании Санкт-Петербургского научного общества кардиологов им. Г. Ф. Ланга (2003) и ежегодных итоговых научных конференциях СПбГМА им. И. И. Мечникова (2001, 2003), на VII конференции «Кедровские чтения. Реабилитация больных с хронической сердечной недостаточностью» (Санкт-Петербург, 2004).

Основные положения и практические рекомендации диссертации внедрены и используются в работе клиники кардиологии Клиник СПбГМА им. И. И. Мечникова, кардиологического отделения Санкт-Петербургской городской больницы № 3 (больницы Св. Елизаветы), клиники внутренних болезней № 2 Клиник СПбГМА им. И. И. Мечникова, кардиологического отделения Санкт-Петербургской больницы РАН, а так же в лекциях и на занятиях со студентами, интернами и клиническими ординаторами на кафедрах факультетской и госпитальной терапии СПбГМА им. И. И. Мечникова.

ВЫВОДЫ.

1. Уровень давления в лёгочной артерии у здоровых людей связан с параметрами, отражающими состояние диастолической функции левого желудочка, и не зависит от величины фракции выброса, характеризующей состояние систолической функции.

2. У больных стабильными формами ИБС и симптомной хронической сердечной недостаточностью, начиная с её П-го ФК, достоверно повышается уровень давления в лёгочной артерии.

3. Возникновение лёгочной артериальной гипертензии и её выраженность при хронической сердечной недостаточности в первую очередь определяется про-грессированием диастолической дисфункции миокарда левого желудочка.

4. Выявление начальных признаков диастолической дисфункции у больных стабильной ИБС может рассматриваться как предиктор возникновения лёгочной гипертензии.

5. Применение у больных хронической сердечной недостаточностью, обусловленной ИБС, ингибитора ангиотензинпревращающего фермента периндоприла сопровождается не только положительным влиянием на систолическую, но и на диастолическую функцию левого желудочка, а так же снижает уровень давления в лёгочной артерии.

6. Повышение давления в лёгочной артерии у больных хронической сердечной недостаточностью ассоциировано с ухудшением насыщения крови кислородом, степень которого уменьшается на фоне применения ингибитора ангиотензинпревращающего фермента периндоприла.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. У больных ишемической болезнью сердца, в том числе без клинических проявлений хронической сердечной недостаточности, для своевременного выявления дисфункции миокарда и факторов развития лёгочной гипертензии необходимо проводить эхокардиографическое исследование с обязательной оценкой состояния диастолической функции.

2. Выявление у больных ишемической болезнью сердца диастолической дисфункции, в том числе изолированной и бессимптомной, является показанием для применения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, с целью коррекции функционального состояния миокарда и контроля уровня давления в лёгочной артерии.