Хирургическое лечение сочетанных послеожоговых стриктур пищевода и желудка

Послеожоговые стриктуры составляют не менее 70% доброкачественных стенозов пищевода (Черноусов А.Ф., 1999 г.). Наиболее сложным является лечение пациентов с сочетанными послеожоговыми стриктурами пищевода и желудка. Частота развития подобного поражения пищеварительного тракта достигает 24−42% в общей массе больных с ожоговыми стриктурами (Рахметов Н.Р., 2003; Бакиров А. А., 2001; Шипулин П. П. с соавт., 2001; Черноусов А. Ф. с соавт., 1996;). Абсолютное большинство больных этой группы составляют мужчины работоспособного возраста, что еще раз подтверждает важность данного исследования. Выбор хирургической тактики и применяемые методики лечения при лечении этих больных представляют наибольшие трудности.

Формирование рубцовых изменений в пищеводе происходит в течении 6−12 месяцев с момента ожога, в то время как стеноз желудка развивается в течении первых 2-х месяцев. Именно этим обусловлена целесообразность поэтапного проведения лечебных мероприятий у большинства больных (Аллахвердян А.С., 2004; Рахметов Н. Р., 2003; Бакиров А. А., 2001; Шипулин П. П. с соавт., 2001; Черноусов А. Ф. с соавт., 1996; Черноусов А. Ф. с соавт., 1998; Stiff G. et al., 1996). При этом применяются разнообразные методики операций по восстановлению пассажа из желудка, в т. ч. в сочетании с различными вариантами гастростомий, что позволяет приводить бужирование пищевода либо его пластику в дальнейшем (Аллахвердян А.С., 2004; Рахметов Н. Р., 2003; Бакиров А. А., 2001; Шипулин П. П. с соавт., 2001; Черноусов А. Ф. с соавт., 1996; Черноусов А. Ф. с соавт., 1998; Stiff G. et al., 1996). Операции на первом этапе лечения позволяют решить ряд задач:

• восстановление пассажа из желудка;

• создание возможности энтерального питания;

• создание условий для последующего восстановления проходимости пищевода путем его бужирования либо его пластики (Аллахвердян А.С., 2004; Черноусов А. Ф. с соавт., 1996).

Однако унификации подхода к выполнению операций первого этапа и тактики лечения этих больных в целом нет ни у одного из авторов.

На втором этапе лечения целесообразно восстановление проходимости пищевода посредством бужирования (Аллахвердян А.С., 2004; Рахметов Н. Р., 2003; Бакиров А. А., 2001; Шипулин П. П. с соавт., 2001; Черноусов А. Ф. с соавт., 1996;. Черноусов А. Ф. с соавт., 1998; Stiff G. et al., 1996). Показанием к эзофагопластике является невозможность или неэффективность бужирования пищевода. Большая часть авторов отдает предпочтение внеплевральной эзофагопластике (Павлюк А.Д. с соавт., 1994; Черноусов А. Ф. с соавт., 1996, 1998, 1999; Шинулин П. П. с соавт., 2001; Stiff G. et al., 1996). Это вызвано стремлением избежать развития гнойно-септических осложненийв средостении и плевральной полости при возникновении несостоятельности пищеводного анастомоза. Однакопри наличии выраженного рубцового процесса в средостении преимущество внеплевральных доступов неоднозначно (Рахметов Н.Р., 2003; Бакиров А. А., 2001; Шипулин П. П. с соавт., 2001; Черноусов А. Ф. с соавт., 1996; Черноусов А. Ф. с соавт., 1998; Stiff G. et al., 1996).

Функциональные преимущества желудочных трансплантатов при эзофагопластике признаются большинством специалистов (Бакиров А.А., 2001— Шипулин П. П. с соавт., 2001; Черноусов А. Ф. с соавт., 1996). Но при одновременном рубцовом поражении пищевода и желудка использование последних затруднительно и применяется редко (Черноусов А. Фс соавт., 1996; Аллахвердян А. С., 2004).

Выполнение одномоментной эзофагопластики при сочетанием поражении пищевода и желудка чаще всего невозможно вследствие тяжести состояния больных и представляет большие технические трудности. Однако многие авторы в ряде случаев прибегают к подобным вмешательствам с хорошими результатами (Черноусов А.Ф. с соавт., 1996; А. А. Бакиров, 2001; -Аллахвердян А.С., 2004).

Основные трудности при лечении данной категории больных связаны с необходимостью выбора тактики лечения, с выбором методик хирургических вмешательств, направленных на устранение антральной непроходимости, решения вопроса энтерального питания, возможности одномоментного решения нескольких задач, выбора метода восстановления проходимости пищевода. Все эти операции сопряжены с повышенным риском осложнений и с вероятностью длительной инвалидизации больных. Совершенствование тактики и методов хирургического лечения послеожоговых рубцовых стриктур пищевода и желудка является многоплановой и достаточно сложной проблемой современной хирургии и предметом постоянного изучения.

Цель работы — улучшение результатов хирургического лечения сочетанных послеожоговых рубцовых стриктур пищевода и желудка путем совершенствования тактики и методик хирургических вмешательств.

Задачи исследования:

1. Выработать оптимальную хирургическую тактику при различных вариантах сочетания послеожоговых стриктур пищевода и желудка.

2. Усовершенствовать методики восстановления пассажа из желудка в качестве подготовительного этапа к последующей пластике или бужированию пищевода.

3. Оптимизировать показания к бужированию и к однои многоэтапным видам пластики пищевода при различных вариантах сочетанного послеожогового поражения пищевода и желудка.

4. Усовершенствовать методики пластики пищевода при сочетанных послеожоговых стриктурах пищевода и желудка.

Научная новизна.

Разработана и внедрена в клиническую практику оптимальная тактика хирургического лечения больных с различными вариантами сочетания послеожоговых стриктур пищевода и желудка. Усовершенствованы и внедрены новые методики операций восстановления пассажа из желудка при различных вариантах сочетанного послеожогового поражения пищевода и желудка. Оптимизированы показания к однои многоэтапным операциям пластики пищевода при различных вариантах сочетанного послеожогового поражения пищевода и желудка. Разработаны и внедрены новые методики эзофагопластики рубцово-измененным желудком. Дана оценка результатов применения различных видов хирургических вмешательств у данной категории больных.

Научно-практическая значимость.

Показана целесообразность выполнения операций, дренирующих желудок, на первом этапе лечения сочетанных послеожоговых стриктур пищевода и желудка. Разработаны методики хирургического лечения больных в зависимости от объема и протяженности поражения пищевода и желудка. Внедрены усовершенствованные и оригинальные хирургические операции дренирования рубцово-измененного желудка и эзофагопластики с использованием рубцово-измененного желудка, в качестве пластического материала. В частности, разработана и внедрена в клиническую практику эзофагогастропластика антиперистальтическим желудочным стеблем после резекции рубцово-измененного антрального отдела желудка.

Разработанные в клинике операции, направленные на дренирование желудка, позволяют восстановить энтеральное питание, не выключая желудок из процесса пищеварения, и создают условия для бужирования либо пластики пищевода.

В результате проведенного анализа дана оценка результатов применения различных методик хирургического лечения у данной категории больных, разработаны показания и противопоказания к нему.

Выводы:

1. При лечении сочетанных послеожоговых стриктур пищевода и желудка на первом этапе целесообразно выполнение операций, дренирующих желудок. Эти операции должны выполняться с учетом объема поражения и перспективы последующей эзофагопластики. Их можно сочетать с гастроили еюностомией.

2. Разработанные в клинике операции направленные на дренирование желудка, позволяют восстановить энтеральное питание, не выключая желудок из процесса пищеварения, и создают условия для бужирования либо пластики пищевода. Наилучшие результаты получены при выполнении позадиободочной гастроэнтеростомии и экономной дистальной резекции желудка.

3.При наличии технической возможности проведения струны-направителя оправдана попытка бужирования пищевода у всех больных с сочетанными послеожоговыми стриктурами пищевода и желудка. Как бужирование так и пластику пищевода необходимо выполнять после дренирующих операций на желудке. Одноэтапное выполнение эзофагопластики и дренирующего вмешательства на желудке возможно у больных без признаков алиментарного истощения и выраженной сопутствующей патологии и сомнительных перспективах бужирования пищевода.

4. При поражении желудка с вовлечением в рубцово-воспалительный процесс препилорического и антрального отделов, оправдана эзофагогастропластика после дренирования желудка по принятым методикам. Резекция антрального отдела желудка не исключает возможности формирования антиперистальтического желудочного стебля для эзофагопластики. Подобные операции позволяют восстановить анатомо-физиологические соотношения верхних отделов пищеварительного тракта.

Практические рекомендации:

1. На первом этапе у больных с сочетанным послеожоговым поражением пищевода и желудка необходимо выполнение операций дренирующих желудок.

2. При тотальном и субтотальном поражении желудка показано формирование двойной гастроэнтеростомии с энтерогастростомой, при невозможности еюностомия.

3. При рубцовом поражении тела желудка показано продольное рассечение рубцов с поперечным швом желудка.

4. При рубцовом поражении пилорического отдела показана резекция желудка по Б-П или позадиободочная гастроэнтеростомия, которые по необходимости можно дополнять гастростомой.

5. Восстановление проходимости пищевода необходимо начинать с бужирования, при неэффективности и невозможности которого, показана пластика пищевода.

6. Одномоментная пластика пищевода с дренирующей желудок операцией показана у больных с отсутствием дефицита массы тела и сомнительных перспектив бужирования пищевода.

7. При вовлечении в рубцово-воспалительный процесс препилорического и антрального отделов желудка, целесообразно выполнение эзофагогастропластики с одновременным дренированием желудка. При выполнении резекции антрального отдела желудка сохраняется возможность формирования антиперистальтического желудочного стебля для эзофагопластики.