Методы исследования ЦВТ

Компьютерная томография (КТ). Основные КТ проявления ЦВТ:

• — симптом шнура (обусловлен тромбированием кортикальных вен) или симптом «треугольной гиперденсивности» (при окклюзии верхнего сагиттального синуса) выявляется при КТ без контрастирования у 7% больных;
• — симптом дельтовидной пустоты (при окклюзии верхнего сагиттального синуса) выявляется при КТ с контрастированием у 20- 42% больных;
• — уменьшенные желудочки (из-за отека при интракраниальной гипертензии) — у 20−44% больных;
• — спонтанные гиперденсивные очаги (при венозных инфарктах) — у 13−59% больных;
• — гиподенсивные очаги — у 12−32%;
• — усиление сигнала от серповидного отростка и мозжечкового намета — у 7−18%.

Нормальное КТ изображение выявляют у 5−42% больных, чаще с синдромом изолированной интракраниальной гипертензии.

Спиральная КТ церебральная венография выявляет дефекты наполнения, уплотнения стенки синусов, нарушение венозного дренажа через коллатерали, уплотнение мозжечкового намета.

Данный метод исследования наиболее информативен в острой стадии заболевания.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) и МР-веногрфия (см. табл.).

церебральный венозный тромбоз спиномозговой Ангиография длительное время была «золотым стандартом» диагностики ЦВТ. Однако ныне этот вид исследования используется лишь при невозможности выполнения МРТ или МР-венографии, а также в диагностически сложных случаях (например, при изолированном тромбозе кортикальных вен).

Ультразвуковое допплерографическое исследование позволяет мониторировать венозную гемодинамику и состояние коллатерального кровотока у больных с ЦВТ.

Люмбальная пункция. В 40% случаев выявляется повышение давления спинномозговой жидкости без изменения ее состава. Повышение белка находят в 50% наблюдений, эритроциты — в 67%, лейкоциты — в 33%, сочетание этих изменений — в 30−50% (BiousseV., BousserM.-G., 1999). Кроме того, люмбальная пункция используется для уменьшения головной боли и предотвращения зрительных нарушений у больных с интракраниальной гипертензией.

Исходы ЦВТ. В настоящее время полное излечение наблюдается у 52−77% больных, небольшие остаточные явления — у 7−29%, выраженные остаточные явления — у 9−10%, смертность — 5−33% (Biousse V., Bousser M.-G., 1999). О неблагоприятном прогнозе свидетельствуют геморрагические инфаркты, осложнения в виде сепсиса, плохо купируемых эпи-припадков, эмболии легочных артерий (в этом случае смертность достигает 96%), тяжесть основного заболевания (при злокачественных новообразованиях или инфекционных заболеваниях). Основным патогенетическим фактором в таких случаях является развитие синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС). В некоторых случаях высока вероятность распространения тромбирования из верхнего сагиттального синуса через яремную вену в легочную артерию. С неблагоприятным прогнозом также ассоциируются ранний детский и пожилой возраст начала заболевания, быстрое нарастание симптоматики, наличие очаговых симптомов и комы. При поражении глубоких церебральных вен и вен мозжечка прогноз хуже, чем при тромбозе корковых вен. Относительно благоприятны прогноз ЦВТ в акушерской практике (смертность составляет менее 10%). Восстановление пациентов после ЦВТ происходит лучше, чем после артериальных инсультов. До сих пор плохо распознаются доброкачественные формы ЦВТ, ограниченные транзиторными ишемическими атаками, головной болью, эпилепсией, которые спонтанно разрешаются. Клиническое выздоровление может происходить быстрее, чем сосудистая реканализация, а иногда — на фоне сохранения тромбоза. Мало известно о долговременном прогнозе при ЦВТ. Сообщают о развитии артериовенозных мальформаций, эпилепсии (у 10−30% больных с эпи-припадками в острой стадии ЦВТ). Повторные ЦВТ наблюдаются в 12%, особенно у лиц с протромботическими состояниями.

Лечение. Выделяют симптоматическую, этиотропную и антитромботическую терапию.

Симптоматическая терапия направлена в основном на купирование эпи-припадков и нормализацию внутричерепного давления. Рекомендуется начинать лечение антиконвульсантами только у больных с развившимися эпи-припадками, продолжать терапию до одного года и постепенно ее отменять при условии отсутствия эпи-припадков и изменений на ЭЭГ (Biousse V., Bousser M.-G., 1999). Незначительное набухание мозга наблюдается у большинства больных ЦВТ. При этом лечение гепарином улучшает венозный кровоток и нормализует внутричерепное давление. При выраженной интракраниальной гипертензии могут быть использованы диакарб, внутривенное введение стероидов, глицерин, маннит. Если повышение внутричерепного давления не связано с крупными венозными инфарктами, повторные люмбальные пункции с последующей терапией гепарином и диакарбом обычно эффективны для купирования головных болей и улучшения зрения. При прогрессировании зрительных нарушений люмбальные пункции можно повторить; кроме того, используют люмбоперитонеальное шунтирование и фенестрацию оболочки (влагалища) зрительного нерва. В то же время это лечение требует временного прекращения гепаринотерапапии, что усиливает риск прогрессирования тромбозов. При выраженном повышении внутричерепного давления в сочетании с нарушением сознания также может быть показана хирургическая декомпрессия.

Следует проводить лечение заболеваний, обусловивших ЦВТ. При септических тромбозах этиотропная терапия включает применение антибиотиков широкого спектра действия, проникающих через гематоэнцефалический барьер, а также хирургическую санацию очага инфекции. Антитромботическая терапия. Основным препаратом является гепарин. Его эффективность доказана в контролируемых исследованиях. Обычно используют однократное начальное внутривенное введение в дозе 3000 Ед, затем — 25 000−65 000 Ед/сут (Benamer H.T.S., Bone I., 2000). Гепарин безопасен даже у лиц с геморрагическими осложнениями ЦВТ. Через несколько дней приема гепарина следует переходить на оральные антикоагулянты с целью снижения риска гепарининдуцированной тромбоцитопении. Обычно рекомендуемая длительность приема варфарина — 3 месяца, особенно в случае острых ЦВТ (при травмах, в послеродовом периоде, локальном воспалительном процессе). Более продолжительную терапию назначают у больных с длительной иммобилизацией, злокачественными новообразованиями, системными воспалительными заболеваниями (болезнь Бехчета, системная красная волчанка).

Контролируемые исследования по внутрисосудистому тромболизису при ЦВТ отсутствуют. В большинстве известных по литературе исследований благоприятные результаты при проведении тромболизиса в основном были получены при применении урокиназы. В других исследованиях использовали стрептокиназу и рекомбинантный тканевый активатор плазминогена. Установлено, что более чувствительны к тромболизису свежие церебральные тромбы, чем давние.

Таким образом, церебральные венозные тромбозы — это часто тяжелые, но потенциально излечимые заболевания. Современные методы нейровизуализации позволяют проводить неинвазивную диагностику церебральных тромбозов. Знание основных клинических симптомокомплексов способствует своевременному распознаванию церебральных венозных тромбозов.