Реабилитация больных ишемической болезнью сердца после хирургической реваскуляризации миокарда

Актуальность проблемы.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является одной из наиболее распространенных болезней органов кровообращения населения развитых стран. Из всех причин смерти от сердечно-сосудистых заболеваний 53% приходятся на ишемическую болезнь сердца. Эффективность традиционной хирургической реваскуляризации миокарда, таких как аортокоронарное шунтирование и маммарокоронарный анастомоз, доказана целым рядом исследований, она не только устраняет стенокардию, но и снижает риск развития острого инфаркта миокарда, а в определенных группах повышает отдаленную выживаемость [Работников B.C., 2001]. Так, по данным различных исследований, операция устраняет приступы стенокардии у 75% больных на срок до 5 лет, у 50% больных — в течение 10 лет и у 15% - на 15 лет. Кроме того, было доказано, что хирургическая реваскуляризация миокарда улучшает переносимость физических нагрузки и, в конечном итоге, повышает качество жизни пациентов [Бураковский В.И., 1981; Кассирский Г. И., 1989, 1995; Бокерия Л. А., 1999; Favoloro R.G., 1998; Hare D.L., Bunker S.J., 1999]. Казалось бы, устранение патологии, улучшение гемодинамики должны были создать благоприятные условия для эффективной реабилитации данной категории больных, однако по данным ряда авторов [Зайцева В.П., Айвазян Т. А., Погосова Г. В., 1995, 1997; Клюжева В. М., 1993, 1999; Gerhardt U., 1992] эти ожидания в полной мере не оправдались — возвращение больных к трудовой деятельность продолжает оставаться относительно низкой, многие из них остаются инвалидами. Это обусловлено отсутствием единой стратегии и тактики восстановительного лечение после хирургической реваскуляризации миокарда. Как известно, больные после операции коронарного шунтирования должны пройти определенные этапы лечения: раннии и позднии госпитальныи и санаторный. В то же время, анализ данных литературы и наш собственный опыт свидетельствует о том, что в этапном восстановительном лечении системный подход к осуществлению лечебных воздействий еще не получил в полной мере должного развития и применения [Клюжев В.М., Яковлев В. Н., 1993, 1999; Ардашев В. Н., 1998; Щегольков А. М., Клячкин JI.M., 1998, 2001]. Между тем быстрое восстановление функционального состояния больных в оптимальные сроки должно стать стандартной целью этапной системы реабилитации. Очевидно, что будущее коронарного шунтирования во многом зависит от количественной демонстрации его успехов и приобретаемого качества жизни пациентов. Поэтому проблема восстановительного лечения больных, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда, остается актуальной и важной. Остается открытым также вопрос о месте антиоксидантных препаратов в комплексе реабилитационных мероприятий после хирургического лечения ишемической болезни сердца.

Цель работы.

Разработать систему реабилитации больных ишемической болезнью сердца после хирургической реваскуляризации миокарда.

Задачи исследования:

1. Изучить влияние различных программ реабилитации на особенности послеоперационного периода и результаты хирургического лечения ишемической болезни сердца.

2. Оценить воздействие изолированного или совместного применения этапной реабилитации и оксиметилурацила на структурно-функциональное состояние миокарда после хирургической реваскуляризации миокарда.

3. Проанализировать динамику качества жизни больных после хирургической реваскуляризации миокарда в зависимости от примененной программы реабилитации.

4. Обосновать алгоритм программы реабилитации после хирургической реваскуляризации миокарда.

5. Провести сравнительный анализ этапной реабилитации и периоперационного применения оксиметилурацила на течение послеоперационного периода.

Научная новизна.

Результаты комплексного исследования психосоматического состояния пациентов, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда, позволяют значительно углубить понимание особенностей послеоперационного периода в процессе реабилитации. Обоснована эффективность трехэтапной системы реабилитации больных ИБС после хирургической реваскуляризации миокарда. Впервые применен антиоксидантный препарат оксиметилурацил для улучшения результатов реабилитации больных после хирургической реваскуляризации миокарда. Показано, что внедрение этапной системы реабилитации в сочетании с использованием в периоперационном периоде оксиметилурацила позволяет значительно улучшить результаты хирургического лечения ишемической болезни сердца. Определена роль различных методик реабилитации в оценке качества жизни больных после хирургического лечения ишемической болезни сердца.

Положения выносимые на защиту:

У больных ишемической болезнью сердца в раннем послеоперационном периоде после хирургической реваскуляризации миокарда происходит ухудшение структурно-функционального состояния миокарда и качества жизни с последующим — в более поздние сроки — улучшением данных параметров.

Включение в комплекс восстановительных мероприятий этапной реабилитации и периоперационное применение оксиметилурацила способствует улучшению структурно-функционального состояния миокарда и предупреждает развитие послеоперационных осложнений;

Комплексная этапная реабилитация больных ИБС, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда, в сочетании с периоперационным применением оксиметилурацила способствует улучшению качества жизни пациентов;

Практическая значимость работы:

В исследовании представлены рекомендации по реабилитации больных ИБС после хирургической реваскуляризации миокарда: Показано положительное влияние предложеннойэтапной системы реабилитации больных при выполнении хирургической реваскуляризации миокарда и периоперационного применения препарата оксиметилурацил, что послужило, основанием для включения дифференцированных методик восстановительнойтерапии: в комплекс хирургического лечения ишемической болезни: сердца в качестве, эффективного способа улучшения результатов: оперативных вмешательств.

Апробация работы и публикации:

По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, получены 2 приоритетные справки по заявке № 2 006 125 645 от. 17.07.2006 г. и № 2 006 127 722 от 17.07.2006 г.

Реализация результатов:

Результаты исследования внедрены в работу отделения хирургии сосудов и кардиохирургии № 2 Башкирского Республиканского кардиологического диспансера (РКД) (г. Уфа), кардиологических отделений РКД, отделения кардиологии городской клинической больницы № 21 (г. Уфа), кардиологического отделения Клиники Башкирского государственного и медицинского университета (г. Уфа). Основные положения диссертации используются в лекционном материале и при проведении практических занятий на кафедрах госпитальной хирургии и пропедевтики внутренних болезней Башкирского государственного медицинского университета.

Структура и объем диссертации

:

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (173 отечественных и 135 иностранных источников), изложена на 214 страницах компьютерного текста, содержит 95 рисунков и 19 таблиц.

ВЫВОДЫ:

1. Этапная система реабилитации больных после хирургической реваскуляризации миокарда в сочетании с периоперационным применением препарата оксиметилурацил снижает функциональный класс стенокардии на 28,20% и функциональный класс недостаточности кровообращения на 24,72%.

2. Применение оксиметилурацила достоверно снижает частоту послеоперационных осложнений хирургической реваскуляризации миокарда: периоперационного острого инфаркта миокарда, сердечной недостаточности и послеоперационного перикардита.

3. Применение этапной реабилитации и периоперационного использования оксиметилурацила приводит к улучшению структурно-функциональных параметров внутрисердечной гемодинамики: снижению конечного диастолического объема на 8,24%, конечного систолического объема — на 16,28%, увеличению ударного объема на 6,11%, фракции выброса на 7,92%, снижению индекса нарушения локальной сократимости на 6,36%.

4. Использование этапной реабилитации в сочетании с оксиметилурацила оказывает позитивное влияние на качество жизни больных по всем шкалам опросника SF-36. Улучшение качества жизни по опроснику SAQ достигается и при изолированном применении оксиметилурацила в периоперационном периоде по предложенной схеме.

5. Изолированное применение этапной реабилитации или оксиметилурацила оказывает сходное влияние на динамику функционального класса стенокардии и недостаточности кровообращения, структурно-функционального состояния миокарда левого желудочка, качества жизни по опроснику SF- 36 и на продолжительность послеоперационного койко-дня.

6. Сочетанное использование оксиметилурацила и этапной реабилитации позволяет уменьшить послеоперационный койко-день на 12%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Для оптимизации реабилитационного процесса у больных после операции ХРМ рекомендуется трехэтапная система восстановительного лечения: отделение кардиохирургии — отделение кардиологии — специализированное кардиореабилитационное отделение санатория.

2. У больных ИБС, перенесших ХРМ в периоперационном периоде целесообразно применение ОМУ в связи с его положительным влиянием на развитие послеоперационных осложнений, улучшение ФК стенокардии и недостаточности кровообращения, структурно-функционального состояния миокарда и качества жизни пациентов. Рекомендуемая схема: в течение 5 дней до операции и на 2 сутки после операции в течение 14 дней в дозе 500 мг 3 раза в сутки.

3. При противопоказаниях к проведению реабилитационных мероприятий по этапной схеме у больных ИБС после ХРМ целесообразно применение ОМУ в периоперационном периоде по указанной схеме.