Оценка роли дис-и гиперлипидемии в развитии холелитиаза в пожилом возрасте

Актуальность проблемы.

В последние годы во многих странах наблюдается рост заболеваемости желчнокаменной болезнью [8- 253- 297- 298- 157- 167- 112- 114- 85- 335- 385- 365- 382]. Причем, с возрастом частота развития ЖКБ увеличивается [91- 103]. Между тем вопросы, касающиеся этиологии, патогенеза, лечения и профилактики желчнокаменной болезни у лиц пожилого возраста, остаются недостаточно изученными.

Возникновение и развитие многих болезней у лиц пожилого возраста, в том числе и желчнокаменной болезни, происходит на фоне атеросклеротиче-ского процесса [219- 220- 221- 79- 84- 424- 425- 431]. Гиперхолестеринемия и гипертриглицеридемия, являющиеся факторами риска возникновения атеросклероза [290- 84- 153], усугубляют течение хронической патологии гепато-билиарной системы. Нарушение функции гепатоцитов, сопровождающееся снижением образования желчных кислот, ведет к формированию неполноценных желчных мицелл, в которых отмечается избыток холестерина и уменьшение содержания фосфолипидов и желчных кислот [26- 281- 118- 119]. В желчи с нарушенным коллоидным составом холестерин и билирубин выпадают в осадок в виде кристаллов — первородных частиц будущего камня [51- 52- 53].

Важное значение в развитии холелитиаза придают нарушению дренажной функции желчевыводящих путей и застою желчи [279- 102- 383].

В последнее время подчеркивается возможная роль нейрогормональ-ных механизмов в регуляции желчеобразования [28- 34- 226- 227- 179- 283- 306]. Вместе с тем, имеется мало сведений о значении гастроинтестинальных гормонов в развитии литогенеза, разноречивы данные, освещающие участие периферических желез внутренней секреции в патогенезе нарушений желчеобразования.

В этой связи, имеет важное значение выявление больных с повышенным риском желчного камнеобразования ипоиск путей терапии с позиции уменьшения литогенных свойств желчи и улучшения липидного обмена.

Цель исследования.

Совершенствование лечения и профилактики холелитиазау больных пожилого возраста с сопутствующей диси гиперлипидемией.

Задачи исследования.

1. Изучение особенностей клинического течения желчнокаменной болезни у лиц, пожилого возраста.

2. Комплексное исследование’функционального состояния гепатобилиарной системы при холелитиазе.

3. Комплексное изучение показателей липидного обмена в крови и желчи, а также сопряженность их изменений.

4. Изучение роли нейрогормональных показателей в развитии гиперлипиде-мии и нарушении биохимических свойств желчи:

5. Клинико-функциональная оценка терапевтической эффективности соче-танного применения хофитола и симвастатина при первой (физико-химической) стадии желчнокаменной болезни у лиц пожилого возраста.

Научная новизна.

В результате комплексных исследований впервые установлены особенности клинической картины и нарушений функционального состояния печени, желчного пузыря, желчных протоков и сфинктера Одди на ранней (дока-менной) стадии желчнокаменной болезни у больных пожилого возраста с сопутствующей диси гиперлипидемией. Выявлена зависимость литогенных свойств желчи от состояния липидного обмена. Выявлены закономерности, касающиеся роли отдельных гормонов в патогенезе нарушения функционального состояния гепатобилиарной системы и формировании литогенной* желчи. Дано клинико-патогенетическое обоснование применения хофитола и симвастатина в лечении желчнокаменной болезни на начальной ее стадии у лиц пожилого возраста.

Практическая значимость работы.

Проведенные исследования состояния гепатобилиарной системы и биохимического состава желчи позволили выявить высокий риск развития желчнокаменной болезни у лиц пожилого возраста с сопутствующими нарушениями липидного обмена. Гиперлипидемия и нарушение функции гепатоци-тов при патологии гепатобилиарной системы взаимосвязаны и ведут к формированию литогенной желчи, в связи с чем, является важным включение в терапию препаратов, обладающих как гепатопротективными, так и гиполи-пидемическими свойствами. Результаты исследования вносят вклад в углубление представлений о роли нейрогормональных факторов в процессах желчного камнеобразования.

Положения, выносимые на защиту.

1. У больных на ранней стадии желчнокаменной болезни нарушается функциональное состояние желчевыводящих путей. Литогенные свойства желчи существенно возрастают при гипотонических состояниях желчного пузыря.

2. В патогенезе желчнокаменной болезни значительна роль нарушений липидного обмена.

3. Формирование литогенной желчи имеет тесные связи с секрецией кор-тизола, гастрина, тироксина и тиреотропного гормона.

4. Включение в комплексную терапию больных пожилого возраста с желчнокаменной болезнью на ранней (докаменной) стадии с сопутствующей дислипидемией хофитола и симвастатина оказывает положительный клинический эффект, нормализует функциональное состояние печени и желчевыводящих путей, приводит к улучшению биохимического состава желчи и показателей липидного обмена, что в итоге уменьшает риск желчного камнеобразования.

Внедрения.

Метод лечения больных желчнокаменной болезнью в докаменную стадию с сопутствующей диси гиперлипидемией с помощью хофитола и сим-вастатина внедрен в практику I терапевтического, II терапевтического и гастроэнтерологического отделений МУЗ ГКБ № 8 им. Однопозова И. Б. г. Ижевска, терапевтического отделения МСЧ № 10 и МСЧ № 5 г. Ижевска.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 12 работ.

Апробация работы.

Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на 8-м и 10-м Славяно — Балтийском научном форуме «Санкт — Петербург — Гастро — 2006 и -2008» (Санкт — Петербург, 2006, 2008), на выездном пленуме Научного общества гастроэнтерологов России (Ижевск, 2006), на Всероссийской научно-практической конференции «Особенности гастроэнтерологических заболеваний у детей и взрослых» (Н. Новгород, 2006), на Тринадцатой Российской Гастроэнтерологической неделе (Москва, 2007), на конференции, посвященной 175-летию со дня рождения С. П. Боткина (Санкт — Петербург,.

2007), на VIII съезде Научного общества гастроэнтерологов России (Москва,.

2008), на Тринадцатой Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 2008).

Структура и объем диссертации

.

Диссертация представлена на 208 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, пяти глав собственных исследований, заключения (резюме с обсуждением результатов), выводов, рекомендаций для практического здравоохранения и списка литературы. Текст иллюстрирован 28 таблицами, 10 рисунками, 6 выписками из историй болезни.

Список литературы

включает 329 источников отечественных и 102 — иностранных авторов.

ВЫВОДЫ.

1. Ведущими клиническими симптомами желчнокаменной болезни в до-каменную стадию у больных пожилого возраста являются болевой синдром (в 95,33% случаев), диспепсические явления (горечь во рту у 73,83% больных, отрыжка — у 72,90%, изжога — у 70,09%, метеоризм — у 71,03%, тяжесть после приема пищи — у 81,31%, нарушения стула — у 53,27%) и положительные желчно-пузырные симптомы (симптом Ортнера — у 69,16% больных, Мерфи — у 34,58%, Лепене — у 28,97%). При УЗИ желчного пузыря у 100% больных отмечены уплотнение стенки желчного пузыря при сохранении ровности ее контура и у 39,25% - билиарный сладж.

2. Установлены функциональные нарушения билиарного тракта, характеризующиеся гипотонией и гипертонией желчного пузыря у 45,57% и 8,86% больных соответственно, гипертонусом сфинктера Одди — у 24,05%), застоем желчи в пузырном протоке — у 78,48%), застоем во внутрипеченочных желчных протоках — у 43,04%), гипотонией холедоха — у 7,59% больных. В желчи отмечено повышение холестерина (в порции «В» на 337,6%), в порции «С» на 428%), снижение уровня желчных кислот (на 59,35% и на 31,78% соответственно), холато-холестеринового коэффициента (на 89,18%) и на 85,47%) и билирубина (на 47,46% и на 41,6%).

3. Изменения липидного спектра были представлены исходно повышенным содержанием в крови холестерина (на 19,66%), ЛПНП (на 36,9%), триглицеридов (68,91%)) и снижением уровня, а — Хс (на 13,27%)), в итоге повышающие индекс атерогенности (на 44,49%). При этом в пожилом возрасте преобладают нарушения липидного обмена, соответствующие На фенотипу (57,7% в группе сравнения) и ИЬ фенотипу (80% в группе наблюдения) гиперлипидемий, отгосящихся к атерогенным. Выявлена сопряженность изменений индекса атерогенности липидов крови и холато-холестеринового индекса желчи.

4. Изучение биохимического состава желчи с одной стороны, и базаль-ных уровней гормонов, с другой, позволило выявить новые патогенетические закономерности, касающиеся роли последних в литогенезе. В частности, установлено, что при повышении в крови концентрации кортизола, гастрина и тироксина, при снижении уровня тиреотропина, наблюдается увеличение литогенных свойств порций «В» и «С» желчи за счет повышения содержания в них холестерина и снижения уровня желчных кислот.

5. При корреляционном анализе показано параллельное повышение содержания в крови кортизола и холестерина (г=0,49), инсулина и холестерина (г=0,71), инсулина и триглицеридов (г=0,52), инсулина и ЛПНП (г=0,4). При понижении уровня тироксина отмечено увеличение содержания триглицеридов (г=-0,42) и ЛПНП (г=-0,43). Эти сведения имеют значение в понимании роли гормональных факторов в нарушении липидного обмена в пожилом возрасте.

6. Курсовое применение хофитола и симвастатина в докаменную стадию ЖКБ у лиц пожилого возраста с сопутствующей диси гиперлипидемией оказывает выраженный терапевтический эффект, проявляющийся в устранении и уменьшении болевого синдрома у 100% больных и ликвидации диспепсических симптомов: отрыжки, тошноты и рвоты — у 100% больных, изжоги — у 92,31%, метеоризма — у 89,74%, горечи во рту и запоров — у 83,33% и 75% больных соответственно.

7. При использовании хофитола и симвастатина наблюдается улучшение липидного обмена: снижение уровня холестерина на 20,28%, ЛПНП — на 18,92%, ТГ — на 29,22%, повышение уровня ЛПВП на 26,97%, что ведет к снижению индекса атерогенности на 44,14%. В ходе лечения показано улучшение функционального состояния желчевыводящих путей. Важным следствием терапии является существенное уменьшение литогенности желчи (снижение уровня холестерина в порции «В» желчи на 40,61%, повышение хола-то-холестеринового коэффициента в желчи порции «В» на 55,68% и порции «С» на 11,11%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Больным пожилого возраста при наличии жалоб со стороны гепато-билиарной системы и отсутствии конкрементов в желчном пузыре, показано проведение многофракционного дуоденального зондирования с последующим исследованием биохимического состава желчи в порциях «В» и «С» и определением индекса ее литогенности, для ранней диагностики начальной (докаменной) стадии желчнокаменной болезни.

2. В комплексное обследование пациентов пожилого возраста с желчнокаменной болезнью на ранней (физико-химической) стадии целесообразно включать исследование липидного спектра крови, как фактора, отягощающего течение заболевания.

3. Использование в составе комплексной терапии больным желчнокаменной болезнью на начальной стадии с сопутствующей дислипидемией хофитола (по 2 таблетки 3 раза в сутки в течение 14 дней) в сочетании с симва-статином (в суточной дозе 10 мг продолжительностью курса 4 недели) оказывает положительный клинический эффект, улучшает липидный обмен и способствует профилактике желчного камнеобразования.

4. Наблюдения в отдаленном периоде показали, что курсы лечения хо-фитолом в сочетании с симвастатином целесообразно проводить не реже двух раз в год.