Секреторный иммунитет у детей с бронхиальной астмой в зависимости от степени тяжести и периода заболевания

Актуальность проблемы. Аллергические заболевания становятся достаточно серьезной проблемой человечества, поскольку число лиц, страдающих аллергопатологией, неуклонно увеличивается во всем мире (Хаитов P.M. и соавт., 1995; Michel F.B. et al., 1995). Многочисленные эпидемиологические исследования, основанные на анамнестическом опросе или диагнозах врача, проведенные как у нас в стране, так и за рубежом отражают неуклонный рост численности больных бронхиальной астмой (БА) во всем мире за последние два десятилетия, особенно у детей (Asher M. et al., 1995; Holfstra W. et al., 1996; Sears M., 1997). Астмой страдают до 10% детей, проживающих в Европе. Распространенность БА среди детей в разных регионах мира составляет от 2% больных в Индии, 7% во Франции, 15% в Великобритании и до 30% в Австралии (Nadel J. et al., 1998). В России показатель распространенности среди детского населения составляет более 7% (Национальная программа., 1997).

Наряду с высокой распространенностью отмечается и увеличение частоты тяжелых инвалидизирующих форм заболевания, иногда приводящие к смертельному исходу (Намазова JI. C, 2002). Все это объясняет значимость проблемы БА во всем мире.

Известно, что БА — многофакторное заболевание, в основе которого лежат генетическая предрасположенность и агрессивное воздействие факторов окружающей среды. Неблагоприятные факторы часто имеют антропогенное происхождение. Это объясняется возрастающей урбанизацией, увеличением техногенной нагрузки, внедрением новых производств, значительной миграцией населения. По механизму воздействия на человеческий организм средовые факторы могут выступать в роли аллергенов, адъювантов и иммунодепрессантов (Лусс JI.B. и соавт., 2000).

Патогенез БА до конца не изучен, но с высокой степенью достоверности известно, что хроническое аллергическое воспаление в дыхательных путях обусловлено воздействием на них многочисленных медиаторов воспаления, выделение которых происходит в результате действия целого ряда иммунологических и неиммунологических механизмов, запускаемых при воздействии на дыхательные пути многочисленных эндогенных и экзогенных факторов (Черейская Н.К., 2002).

Основными входными воротами для проникновения аллергенов в организм ребенка, страдающего БА, являются слизистые оболочки респираторного тракта, контактирующие с окружающей средой, обладающие рядом неиммунологических и иммунологических защитных механизмов (Ботвиньева В.Ю. 1985; Беляков И. М., 1997; Ярилин A.A., 1999), в результате чего развивается аллергенспецифический ответ в мукозоассоциированной лимфоидной ткани бронхов (Фрейдлин И.С., 2001).

Многие исследователи считают, что важную роль в патогенезе формирования БА играет иммунитет слизистых оболочек или секреторный иммунитет, изучению которого посвящено достаточно много работ (Negretti F. et al., 1990; Manzke H. et al., 1991; Hol B.E. et al., 1991; Out T.A., 1991; Demoly P. et al., 1992; Busse W.W., 1995; Chvatchko Y. et al., 1996; Adelroth E., 1998; Nahm D.H. et al., 1998; Cohn L., 2001; Krug N., 2001; Bacci E., 2002; Cohn L. et al., 2002; Gonzalez Diaz S.N. et al., 2002; Kitz R. et al., 2002; Kumar R.K. et al., 2002; Braunstahl G.J., 2003; Norris C.R. et al., 2003 и др.). Большой интерес в этой области, возможно, связан с диагностическим использованием неинвазивных методов исследования некоторых биологических жидкостей (слюна и др.) и количественном определением в них различных иммунных белков с помощью современных технологических приемов. Идея диагностического использования слюны является привлекательной не только в связи с неинвазивным способом получения исследуемой жидкости, но также в связи с тем, что она объективно отражает уровень содержания в тканевых жидкостях естественных продуктов метаболизма, а также субстанций, введенных извне с лечебной или иной цельюэмоциональный статус человекагормональный статусиммунологический статус и ответ на антигеныневрологический статусметаболизм и влияние питания (Теплова С.Н., 2002).

В соответствии с современной концепцией лечения БА, базисная терапия этого заболевания направлена на устранение аллергического воспаления слизистой оболочки бронхов, уменьшение их гиперреактивности и восстановление бронхиальной проходимости. Основным методом базисной терапии Б, А у детей в зависимости от степени ее тяжести является ингаляционное назначение кромонов и ингаляционных кортикостероидов, действующих, прежде всего, на уровне слизистых оболочек респираторного тракта. В связи с этим актуальным направлением современной аллергологии и иммунологии является изучение влияния на показатели секреторного иммунитета патогенетически ориентированной терапии.

Все вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель работы: анализ гуморального системного и секреторного иммунитета у детей с бронхиальной астмой в зависимости от степени тяжести и периода болезни, оценка влияния ингаляционной противовоспалительной базисной терапии кромонами и ингаляционными кортикостероидами на показатели секреторного иммунитета.

Задачи исследования:

1. Провести анализ факторов риска развития бронхиальной астмы у детей.

2. Оценить показатели системного гуморального и секреторного иммунитета у детей с бронхиальной астмой, в зависимости от степени тяжести и периода заболевания.

3. Оценить влияние ингаляционной противовоспалительной терапии кромонами и ингаляционными кортикостероидами (ИГКС) на показатели секреторного иммунитета у детей с бронхиальной астмой.

Научная новизна заключается в исследовании характера нарушений показателей системного и секреторного гуморального иммунитета у детей, страдающих бронхиальной астмой различной степени тяжести и периода заболевания. Впервые выявлено снижение в слюне детей с бронхиальной астмой общей цитолитической активности комплемента за счет начальных (Сь С4), центрального (С3), и терминальных (С5) компонентов классического пути активации независимо от периода и степени тяжести болезни. Показано, что увеличение общего^Е не только в сыворотке, но и слюне прямо коррелирует со степенью тяжести бронхиальной астмы у детей. Новыми являются данные о характере влияния на иммунологические показатели слюны ингаляционных противовоспалительных средств (кромоны и ИГКС), применяемых длительно в качестве базисной терапии.

Практическая значимость работы состоит в уточнении факторов риска, способствующих формированию бронхиальной астмы и степени ее тяжести, расширении имеющихся данных об особенностях секреторного иммунитета и степени влияния на него ингаляционных противовоспалительных препаратов. Проведенный сравнительный анализ отдельных показателей гуморального иммунитета на системном и секреторном уровнях показал высокую диагностическую ценность методов исследования иммунологических параметров в слюне, отличающихся своей неинвазивностью.

Положения, выносимые на защиту:

1. Секреторный иммунитет у детей с бронхиальной астмой различной степени тяжести имеет существенные отличия от здоровых детей по уровню Е и активности белков системы комплемента.

2. Длительное применение ингаляционных противовоспалительных препаратов (кромоны и ИГКС) способствует уменьшению в слюне уровня^Е и не оказывает влияния на активность системы комплемента и уровень Внедрение. Материалы диссертации используются в работе Челябинской областной детской клинической больницы, в учебном курсе для студентов, клинических ординаторов, врачей интернов на кафедрах иммунологии и аллергологии и детских болезней № 2 государственного общеобразовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на:

• X Российском Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (г. Москва, 2003);

• II Всемирном конгрессе по иммунопатологии и аллергии (г. Москва, 2004);

• Объединенном иммунологическом форуме (г. Екатеринбург, 2004);

• IV конгрессе пульмонологов и фтизиатров Уральского Федерального округа (г. Челябинск, 2004).

Публикации по теме диссертации. По материалам диссертационной работы опубликовано 5 печатных работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы, включающего 71 отечественных и 184 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 27 таблицами.

ВЫВОДЫ.

1. Факторами риска развития тяжелого течения бронхиальной астмы у детей являются: ранний перевод на искусственное вскармливание, наличие атопического дерматита на первом году жизни, смешанная сенсибилизация аллергенами различных групп, ранняя манифестация клинических симптомов заболевания.

2. У детей в возрасте 7−11 лет наиболее значимыми триггерами бронхиальной астмы являются ОРВИ (66%), физическая нагрузка (64%) и контакт с бытовыми аллергенами (42%).

3. Независимо от степени тяжести и периода бронхиальной астмы у детей изменения гуморального иммунного гомеостаза на системном уровне проявляются в виде увеличения сывороточных 1§ Е, 1§ А, ЦИК при нормальных количествах^М, а на уровне секреторного иммунитета характеризуются повышенными в слюне количествами и 81§ А, дефицитом общей активности комплемента за счет начальных (С], С4), центрального (Сз), и терминальных (С5) компонентов классического пути активации.

4. Идентичный характер изменений количества^Е и^А в сыворотке крови и слюне при различных вариантах течения бронхиальной астмы у детей характеризует общность процессов гуморального иммунного реагирования на системном и секреторном уровнях.

5. Длительно проводимая терапия ингаляционными противовоспалительными средствами (кромоны, ингаляционные кортикостероиды) у детей с бронхиальной астмой, не влияет на содержание в слюне общего белка, муцина, общую гемолитическую активность комплемента и его отдельных компонентов, но приводит к уменьшению уровня^Е в слюне, при этом более выраженное уменьшение наблюдается при применении ингаляционных кортикостероидов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Бронхиальная астма — животрепещущая проблема современной клинической медицины, в том числе педиатрии. Это заболевание нередко является причиной инвалидизации детей, часто продолжается в зрелом возрасте, может быть драматично по своему исходу. Все это определяет не только медицинскую, но и социальную значимость проблемы бронхиальной астмы, внимание, которое она привлекает во всем мире (Чучалин А.Г., 1997).

По не совсем понятным причинам численность больных Б, А растет с годами почти во всем мире, в том числе и России, а наибольшее число новых случаев заболевания регистрируют в детском и подростковом возрасте (Чучалин А.Г., 1997; Мачарадзе Д. Ш. и соавт., 2000; Yunginger J. et. al., 1992; Sears M., 1997; Wevwe-Hess J. et al., 1997). Продолжающийся рост заболеваемости астмой, который невозможно объяснить только с точки зрения генетической предрасположенности, диктует необходимость уточнения участия факторов риска в развитии Б, А с целью совершенствования профилактических программ (Огородова Л.М. и соавт., 2001).

Несмотря на очевидные достижения последних десятилетий в области изучения причин развития заболевания, патогенез БА недостаточно изучен. По-видимому, есть множество механизмов, обеспечивающих воспаление и обратимую бронхиальную обструкцию. Многие факторы влияют на возникновение заболевания, включая пол, бронхиальную гиперреактивность, атопию, аллергены, респираторные инфекции, табачный дым, промышленные поллютанты и перинатальные факторы. Вместе с этим, литературные данные свидетельствуют о том, что немаловажное значение в увеличении частоты заболеваемости и утяжелении течения БА имеют нарушения системного и местного иммунитета (Потапнев М.П. и соав., 1997; Козлов В. А., 1999; Esnault S. et al., 1996; Gianni Marone, 1998; Taro Shirakawa а1., 2000). Однако сведения о гуморальных факторах системного иммунитета и, особенно, иммунологических характеристиках иммунитета слизистых оболочек у больных БА в зависимости от степени тяжести заболевания немногочисленны и противоречивы.

В соответствии с современной концепцией лечения БА, базисная терапия этого заболевания направлена на устранение аллергического воспаления слизистой оболочки бронхов, уменьшение их гиперреактивности и восстановление бронхиальной проходимости. Основным методом базисной терапии Б, А у детей в зависимости от степени ее тяжести является ингаляционное назначение кромонов и ИГКС на длительное время. В литературе хорошо известен иммуносупрессивный эффект стероидов системного действия на гуморальные и клеточные показатели иммунитета, действие же топических противовоспалительных препаратов на показатели секреторного иммунитета мало изучено. В большей степени именно этим можно объяснить тот факт, что в клинической практике до настоящего времени существует фобия как со стороны пациентов и/или его родителей, так и некоторых врачей, в отношении длительного назначения топических стероидов и вообще ингаляционных противовоспалительных средств при БА.

В связи с вышеизложенным целью настоящего исследования стал анализ состояния гуморального системного и секреторного иммунитета у детей с БА в зависимости от степени тяжести болезни, оценка влияния ингаляционной противовоспалительной базисной терапии на показатели секреторного иммунитета.

Для решения поставленной цели под нашим наблюдением находилась группа детей из 97 больных в возрасте от 7 до 11 лет, которая проходила обследование и лечение в период 2001 — 2003 гг. в отделении аллергологии и клинической иммунологии ОДКБ. Из них 27 детей имели легкое течение, 51 — среднетяжелое и 19 — тяжелое течение БА. При постановке клинического диагноза использовались критерии тяжести бронхиальной астмы у детей, принятых Союзом педиатров России и рекомендованных в национальной программе «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» (1997). У всех детей с БА на момент исследования были исключены острые и хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, ЛОР-органов и ротовой полости, а также острые респираторные заболевания. Контрольную группу составил 21 практически здоровый ребенок соответствующего возраста, у которых изучались факторы секреторного иммунитета.

В рамках проводимого исследования была использована единая программа клинического и лабораторного обследования. На всех детей была заполнена разработанная нами регистрационная карта, которая состояла из нескольких разделов: общие сведения, семейный анамнез, аллергологический анамнез, анамнез жизни и заболевания ребенка, результаты обследования в специализированном отделении.

В вышеперечисленных исследуемых группах больных детей, при поступлении в специализированное отделение, лабораторно оценивался системный и секреторный гуморальный иммунный статус независимо от периода заболевания (обострение или ремиссия). Кроме этого, у детей с легким и среднетяжелым течением заболевания, секреторный иммунитет оценивали до, и спустя 3 и более месяцев после назначения им ингаляционной базисной противовоспалительной терапии. В качестве базисной противовоспалительной терапии всем детям с легким и среднетяжелым течением Б, А на первом этапе лечения был назначен недокромил натрия. У части детей (80%) со среднетяжелым течением бронхиальной астмы был отмечен недостаточный клинический эффект от проводимой в течение 3-х месяцев терапии кромонами. В связи с этим была произведена замена недокромила натрия на ингаляционный глюкокортикостероид (ИГКС) — флутиказона пропионат в среднетерапевтических дозах, после чего вновь оценивали показатели секреторного иммунитета. Больные с тяжелым течением БА на момент обследования в качестве базисной терапии длительно получали либо монотерапию ИГКС, либо ИГКС в комбинации с пролонгированными В2-агонистами (формотерол, сальметерол).

Материалом для изучения секреторного иммунитета у детей с Б, А послужила слюна. Идея диагностического использования слюны является привлекательной не только в связи с неинвазивным способом получения исследуемой жидкости, но также в связи с тем, что она объективно отражает иммунологический статус и ответ на антигены (Теплова С.Н., 2002).

Проведенный анализ данных анамнеза и общей клинической характеристики, обследуемых нами больных, выявил ряд различий и закономерностей между сравниваемыми группами детей с легким, среднетяжелым и тяжелым течением Б А.

Было выявлено, что общая продолжительность заболевания, как с момента первых клинических проявлений, так и с момента «официальной» верификации диагноза была больше у детей с тяжелым течением Б, А в сравнении с легким и среднетяжелым течением заболевания (р<0,001). Учитывая тот факт, что первые клинические маркеры заболевания у детей с тяжелой БА регистрировались уже на первом году жизни почти в половине случаев, можно предположить, что столь ранний дебют является фактором риска тяжелого течения болезни. С другой стороны, наши данные указывают на несвоевременную диагностику в детском возрасте в большей степени БА легкого течения, поскольку официально диагноз БА в исследуемых группах был верифицирован в среднем через 5, 3 и 2 года с момента первых клинических симптомов заболевания соответственно для легкого, среднетяжелого и тяжелого течения.

Статистически достоверных отличий в группах детей с различной степенью тяжести БА по частоте встречаемости в семейном анамнезе различных форм аллергопатологии нами выявлено не было. Тем не менее, отягощенный семейный анамнез по различным аллергическим заболеваниям в трех поколениях выявлен у 76% всех пациентов, из них почти в половине семей (49%) среди родственников наблюдаемых нами детей зарегистрированы случаи верифицированной БА. При этом отмечено, что у детей с тяжелой БА в сравнении с легким и среднетяжелым ее течением, чаще выявлялась отягощенная наследственность по обеим линиям. Подобная закономерность была отмечена Федоровым И. А. (1999) в серии наблюдений больных с тяжелым и среднетяжелым течением БА.

Наследственная предрасположенность к атопии, вероятно, явилась причиной развития атопического дерматита уже на первом году жизни у 52% всех детей, страдающих БА. Однако установлено существенное преобладание признаков атопического дерматита на первом году жизни у детей с тяжелым течением БА по сравнению с детьми, страдающих легким и среднетяжелым течением заболевания (74% против 48% и 45% соответственно, р<0,05).

Несмотря на разноречивые мнения, по данным литературы, о протективной роли грудного молока как фактора, препятствующего развитию пищевой аллергии и способствующего уменьшению вероятности развития БА (Нишева Е.С., 1997; Студеникин М. Я., 1998; Балаболкин И. И., 1999; Скепьян Н. А., 2000), в нашем исследовании удельный вес детей, получающих естественное вскармливание до 1 года, и в последующем страдающих БА тяжелого течения, был достоверно ниже (р<0,05), чем в группах детей с легким и среднетяжелым течением заболевания. В целом, в исследуемых нами группах детей, страдающих БА, только лишь 33% пациентов находились на естественном вскармливании до 1 года. Ранний перевод детей, имеющих отягощенный семейный аллергоанамнез, на искусственное вскармливание на фоне незрелости местных иммунологических механизмов по элиминации аллергенов со слизистых оболочек ЖКТ, вероятно способствует формированию аллергической патологии не только кожи, но и дыхательных путей. Подтверждением этого предположения является тот факт, что примерно треть наших пациентов и/или их родителей на момент проведения исследования (возраст 7−11 лет) ассоциировали начало обострения заболевания с употреблением в пищу некоторых продуктов питания, а больные с тяжелым течением БА пищевые аллергены в качестве триггеров называли достоверно (р<0,001) чаще, чем при среднетяжелом и на уровне тенденции легком течении заболевания.

Вообще анализ триггеров (острые респираторно-вирусные инфекции, причинный аллерген, физическая нагрузка, метеофакторы и др.) обострений или острых приступов БА представляет особый интерес. Так, по данным анамнеза у всех больных независимо от степени тяжести и длительности заболевания к моменту обследования имело место воздействие нескольких факторов, выступающих, по мнению родителей пациентов, в роли триггеров Б А. Среди специфических триггеров у больных с БА тяжелого течения явно доминируют ингаляционные аллергены, а наиболее значимыми из них являются пыльцевые и бытовые (домашняя пыль). Именно на эти факторы, вызывающие обострение, указывают соответственно 47% и 90% пациентов с тяжелой БА, что в 2 — 3 раза чаще, чем в группах больных с легким и среднетяжелым течением заболевания (р<0,05).

Данные скарификационных кожных тестов, проведенных нами всем детям с широкой панелью неинфекционных аллергенов, также указывают на наиболее высокий удельный вес пациентов сенсибилизированных к группе бытовых аллергенов, но независимо от степени тяжести болезни (22%, 29%, 21% для легкого, среднетяжелого и тяжелого течения соответственно). Мы не находим в этих данных противоречия, так как домашняя пыль — это многокомпонентная система, содержащая самые разнообразные аллергены. Вероятно, больные с тяжелым течением БА сенсибилизированы к более широкому спектру таких аллергенов, что необходимо учитывать при проведении элиминационных мероприятий даже при отсутствии положительных скарификационных кожных проб с набором стандартных аллергенов домашней пыли. Тем более что смешанная сенсибилизация различными сочетаниями ингаляционных групп аллергенов (бытовая + пыльцеваябытовая + эпидермальнаябытовая + эпидермальная + пыльцевая) по данным скарификационных тестов встречалась достоверно (р<0,05) чаще также в группе пациентов с тяжелым течением БА. Роль эпидермальных аллергенов и некоторых лекарственных средств (прежде всего антибиотиков пенициллинового ряда) как триггеров, в целом была практически одинаковой, а частота встречаемости не имела достоверных отличий между исследуемыми группами, за исключением тенденции к увеличению значимости эпидермальных аллергенов в качестве провоцирующего фактора обострения тяжелой астмы. Наконец, ОРВИ, как и бытовые аллергены, отнесены нами к наиболее значимым триггерам БА у детей, поскольку провоцировали обострение заболевания у 66% всех обследуемых нами пациентов.

Установленное частое сочетание БА и аллергического ринита (АР) (согласно данным нашего исследования, независимо от степени тяжести около 60% детей, страдающих БА, имели симптомы АР) вероятно не случайно, а обусловлено их тесной взаимосвязью, в основе которой лежат системные механизмы аллергического воспаления верхних и нижних дыхательных путей. Персистирующий аллергический ринит утяжеляет течение БА, затрудняет ее лечение, способствует более частым обострениям и госпитализациям больных (Черняк Б.А., 2004; Canonica G. W, 2002; Gonzalez Diaz S.N., 2002; Braunstahl G.J., 2003; Nayak A.S., 2003).

С целью оценки иммунологического статуса детей, страдающих БА различной степени тяжести, нами проведен анализ показателей гуморального иммунитета на системном уровне в период обострения и ремиссии (не ранее 1 месяца после обострения) заболевания.

У всех обследованных нами детей с БА независимо от степени ее тяжести и периода заболевания достоверно были повышены IgA, IgG и ЦИК в сыворотке крови. Уровень IgE в крови также был достоверно выше, чем в группе контроля, но при среднетяжелом и тяжелом течении заболевания, и кроме этого в период ремиссии БА легкой степени тяжести. IgM практически не изменялись и не имели достоверных отличий от группы контроля во всех исследуемых группах.

Повышение уровней IgA и IgG, при нормальных количествах IgM в сыворотке крови у детей с Б, А независимо от степени тяжести и периода болезни по сравнению со здоровыми детьми, указывает на формирование вторичного иммунного ответа при хроническом заболевании на системном уровне и нарушение иммунного гомеостаза даже в периоде его клинической ремиссии.

Полученное в наших исследованиях повышенное содержание IgE в периферической крови у детей с БА отражает высокий уровень IgE-зависимой сенсибилизации организма и подтверждает атопический характер заболевания. Атопия — это важнейший фенотип БА, который верифицируется в клинических и эпидемиологических исследованиях тремя методами: кожными аллергопробами, высоким уровнем IgE сыворотки крови, эозинофилией крови (Огородова JI.M. и соавт., 2001). Роль атопии в развитии БА продемонстрирована в многочисленных работах (Чучалин А.Г., 1998; Sporik R. et al., 1995). В то же время опубликованы убедительные доказательства того, что атопия и астма — генетически не сцепленные патологические состояния (Огородова JI.M. и соавт., 2001). Вновь возрастающий интерес к этой проблеме связан с активной разработкой программ первичной профилактики астмы и аллергии во многих странах мира. Так, M.R. Sears et al. (1991) при проспективном наблюдении 562 11 — летних детей из группы 1037 пациентов, которым при рождении определили содержание IgE в сыворотке крови, установили, что распространенность диагностируемой астмы была достоверно связана с уровнем сывороточного 1§ Е при рождении. В нашем исследовании показано, что уровень общего 1§ Е в сыворотке крови достоверно повышен и зависит от тяжести течения БА как в период обострения, так и в период ремиссии болезни. Подтверждением этого служат результаты проведенного нами корреляционного анализа, с помощью которого выявлена прямая положительная корреляционная связь между степенью тяжести БА и уровнем^Е в сыворотке крови независимо от периода заболевания (г=0,5- р<0,0004 в период обострения и г=0,4- р<0,01 в период ремиссии). Кроме этого, в каждой исследуемой группе период ремиссии БА отличался от периода ее обострения общей тенденцией к еще большему увеличению 1§ Е в сыворотке крови, а у детей с легким течением БА достигал статистической достоверности. Вероятно, в период обострения БА специфические более активно фиксируются своими Рс — фрагментами на базальных мембранах тучных клеток и базофилов, тогда как в период ремиссии при отсутствии эффективных элиминационных мероприятий продолжается их повышенный синтез.

В каждой исследуемой нами группе период ремиссии Б, А отличался от периода ее обострения общей тенденцией к увеличению в сыворотке крови не только ]?, Е, но и 1§ А. Однако статистической достоверности этот показатель достигал у детей только с тяжелым течением БА.

Данные литературы свидетельствуют о значительной роли иммунокомплексных реакций в развитии БА и особенно ее тяжелого течения, которые протекают при участии антител, относящихся в основном к, а также^А и и растворимыми антигенами с присоединением комплемента (Чучалин А.Г. и др., 1989). Нами установлены достоверно высокие уровни ЦИК у детей независимо от степени тяжести и периода заболевания в сравнении со здоровыми детьми, что в целом подтверждает возможность участия ЦИК в патогенезе БА у детей легкого, среднетяжелого и тяжелого течения болезни.

Таким образом, проведенные исследования свидетельствуют о нарушениях в гуморальном звене иммунитета при БА разной степени тяжести, как в период ремиссии, так и в период обострения заболевания в сравнении со здоровыми детьми, что соответствует существующим представлениям о ведущей роли механизмов иммунопатологии антитело-зависимого характера при данном заболевании.

Для решения поставленных в работе задач, наряду с системными показателями гуморального иммунитета, нами были изучены факторы секреторного иммунитета у детей с Б, А различной степени тяжести. У больных БА детей в слюне определяли содержание белка, муцина, общую гемолитическую активность комплемента (СН50) и его основных компонентов Gl, С2, СЗ, С4, С5, а также секреторного IgA и IgE.

В настоящее время обсуждается вопрос о роли SIgA в развитии атопии (Peebles R.S., 1995). Calvo М. (1990) изучалась связь между содержанием SIgA в секрете дыхательных путей и развитием атопии, бронхиальной астмы и гиперреактивности бронхов. Автор отмечает, что если уровень SIgA низкий или совсем отсутствует, то относительный риск развития заболевания Б, А составит 86%, если уровень SIgA в норме, то относительный риск развития заболевания снизится до 46%. По мнению Gleeson М., et al. (1996), транзиторное отсутствие SIgA на первом году жизни связано с повышенным риском развития гиперреактивности бронхов, но не с развитием БА. Тем не менее, когда концентрации SIgA и общего IgE оценивались вместе, то вероятность стать больным БА значительно возрастала в случае высокого содержания IgE в сыворотке крови и при отсутствии SIgA в слюне. Диссоциация между IgA и IgE в мукозальных секретах, по мнению Aghayan-Ugurluoglu R. (2000), может приводить к развитию атопии. В целом, в литературных источниках прослеживаются лишь отдельные и противоречивые данные о содержании SIgA и IgE в секретах дыхательных путей (БАЛЖ, назальном секрете) и особенно слюне у детей с аллергическими заболеваниями, в т. ч. при БА. Некоторыми учеными определялись низкие концентрации SIgA в секретах дыхательных путей у детей с БА (Ostergaad P.A., 1980; Calvo М., et al., 1988). Другими исследователями показано увеличение содержания SIgA (van de Graaf et al., 1991; Peebles R.S., 1995, 1998, 2001; Kitz R., 2000; Foshina E.P., 2001; Norris C.R., 2003) и IgE (Negretti F. et al., 1990; Chvatchko Y., 1996; Nahm D.N. et al., 1998; Peebles R.S., 2001; Smurthwaite L. et al., 2002) в секретах (назальном, БАЛЖ) у больных БА. Pan I.P. et al. (2003) считают, что увеличение SIgA является компенсаторным вследствие недостаточности IgA в сыворотке крови.

В результате проведенного нами исследования установлено, что независимо от периода заболевания у детей с БА любой степени тяжести, в сравнении со здоровыми детьми, отмечается повышение уровня IgE в слюне в 10 и более раз (р<0,001), достоверно повышен (в 2 раза) и уровень SIgA.

Столь значимое увеличение IgE в слюне вероятно связано с повышенной экссудацией плазменных белков, поскольку известно, что местные воспалительные реакции в дыхательных путях приводят к повреждению респираторных мембран, в результате чего происходит повышенная потеря белков из крови в секреторную жидкость. Степень выраженности таких изменений на уровне слизистых оболочек, по-видимому, зависит от степени тяжести БА, поскольку нами выявлен достоверно более высокий уровень IgE в слюне детей со среднетяжелым и тяжелым течением БА, по сравнению с группой пациентов с легким ее течением.

Повышение уровня секреторных иммуноглобулинов в значительной степени зависит от специфического антительного ответа, так как лимфоидный аппарат слизистых оболочек в отличие от лимфоидных органов, не имеющих непосредственного контакта с внешней средой, постоянно подвергается разнообразной антигенной стимуляции, благодаря чему поддерживается определенный постоянный уровень митотической активности клеток и продукции иммуноглобулинов. И если на этом фоне обнаруживается достоверное повышение концентрации иммуноглобулинов, то можно предположить, что это результат активного синтеза именно специфических антител к определенным антигенам, а не следствие поликлонального ответа, ибо лимфоидный аппарат слизистых оболочек постоянно соприкасается с большим числом антигенов (Стефани Д.В. и соавт., 1996).

Двукратный подъем у больных БА в нашем исследовании, безусловно, отражает стимуляцию продукции 81§ А на уровне слизистых мембран и свидетельствует о постоянном аллергенном воздействии на МАЛТ даже в период клинической ремиссии БА.

Как уже было отмечено ранее, уровни общего^Е и^А в сыворотке крови исследуемых групп изменялись аналогичным образом как в зависимости от степени тяжести БА, так и периода заболевания. На основании вышеизложенного можно предположить, что и^Е, определяемые в такой биологической среде как слюна, могут в полной мере отражать состояние гуморального иммунитета при Б, А на системном уровне.

Нами впервые предпринята оценка показателей системы комплемента в слюне у детей с БА различной степени тяжести. Обнаружено достоверное снижение активности начальных (Сь С4), центрального (С3) и терминального (С5) компонентов классического пути активации комплемента в секрете на фоне достоверно низкой его общей гемолитической активности (СН50) у всех детей с БА независимо от степени ее тяжести по сравнению с группой контроля. Сравнительный анализ этих показателей между детьми с различной степенью тяжести БА, в том числе в зависимости от периода заболевания (ремиссия или обострение) не выявил, каких-либо значимых отличий.

Депрессия активности комплемента в период обострения заболевания может быть связана, прежде всего, с активацией системы комплемента по классическому пути и локальном потреблении этих белков иммунными комплексами, о более выраженном флогогенном действии компонентов комплемента на слизистую и подслизистую оболочки бронхиального дерева у детей с БА. Доказательством этому служит целый ряд исследований (van de Graaf et al., 1992; Krug N. et al., 2001; Gerard N.P., 2002; Walters D M. et al., 2002; Mars M.M. et al., 2004; Guo R.F. et al., 2005), в которых показано, что после проведения больным БА аллергенной провокации в БАЛЖ и индуцированной мокроте выявляется значительное повышение СЗа и С5а — побочных продуктов активации системы комплемента и мощных провоспалительных медиаторов, что отражает локальную активацию системы комплемента в пределах легких. Отсутствие нормализации этих параметров в период ремиссии БА доказывает в таком случае хронический персистирующий характер воспаления при данном заболевании. С другой стороны, ряд авторов считает, что снижение активности белков системы комплемента в биологических жидкостях, может иметь протективную роль. Так, например, в экспериментальных работах Drouin S.M. et al. (2001) и Walters D.M. (2002) было показано, что после аллергенной провокации при дефиците СЗ-компонента комплемента отмечается резкое уменьшение гиперреактивности дыхательных путей, эозинофильной инфильтрации, гиперсекреции слизи, IgE и IgGi синтеза В-клетками и активации Th2. Генетическое отсутствие или блокада C3aR также приводит к аналогичным изменениям и рассматривается как защитный механизм против патофизиологических изменений в легких у больных с БА (Humbles A.A. et al., 2000; Drouin S.M. et al., 2002; Ali H. et al., 2005). По данным Baelder R. et al. (2005) при одновременной блокаде C3aR и C5aR значительно снижается уровень ИЛ-4 в БАЛЖ.

Существенной разницы в отношении содержания белка и муцина в слюне у детей с Б, А и здоровыми детьми выявлено не было.

Следующим этапом работы был, также проведенный впервые, сравнительный анализ влияния ингаляционных противовоспалительных средств (кромоны и ИГКС) на иммунологические показатели слюны у детей с БА легкого и среднетяжелого течения. Нами установлено, что длительное применение ингаляционных кромонов как при легком, так и при среднетяжелом течении БА, практически не изменяло общую гемолитическую активность системы комплемента (СН50) в слюне, активность ее отдельных компонентов (Сь С2, Сз, С4, С5), а также уровень белка, муцина и 81§ А. Впрочем, длительный прием ИГКС аналогичным образом не влиял на вышеперечисленные показатели секреторного иммунитета. Вместе с этим, в группе детей со среднетяжелым течением БА нами отмечено достоверное снижение уровня^Е в слюне как на фоне длительного приема кромонов, так и ИГКС, при этом более значительное (в 2,5 раза) на фоне приема последнего.