Эффективность лечения обострений хронических неврологических пароксизмальных прозопалгий методом транскраниальной магнитной стимуляции

Лечение хронических неврогенных пароксизмальных прозопалгий (ХНШП) является одной, из самых тяжёлых и актуальных проблем в неврологии. Это определяется тем, что, несмотря на большой арсенал лекарств и немедикаментозных, методов, применяемых при лечении невралгии тройничного нерва и других форм прозопалгий, терапевтическая эффективность их продолжает оставаться невысокой: А длительный приём карбамазепина и других средств терапии ХНПП часто сопровождается развитием привыкания, а также побочных эффектов. Поэтому остаётся актуальной разработка новых немедикаментозных средств терапии ХНПП, активизирующих антиноцицептивные системы головного мозга;

Из эффективных немедикаментозных методов лечения ХНПП следует отметить предложенную в последние годы электросудорожную терапию (ЭСТ) (Степанченко А.В. и др. Патент РФ № 2 216 366, кл. А 61 N 1/18, опубл. 2002). Однако, сложность технического выполнения, необходимость, анестезиологического пособия, необходимость создания специальных условий для проведения наркоза? и искусственной вентиляции лёгких, дороговизна, наличие. большого штата высококвалифицированного медперсонала и, следовательно, невозможность широкого внедрения в медицинскую практику, а также значительное число противопоказаний^ относительно широкий круг возможных осложнений и побочных эффектов ограничивают применение данного метода для лечения обострений ХНПП.

В этом плане в настоящее время наиболее перспективным является применение метода транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС), схожего с ЭСТ по механизмам лечебного воздействия и эффективности, но отличающегося простотой применения и отсутствием значимых побочных эффектов.

ТМС впервые была предложена Barker А.Т. в 1985 году и в. настоящее время широко используется во всём' мире. ТМС подразумевает стимуляцию нервной ткани приотсутствии" прохождения: электрического токачерез стимулирующие электроды, кожу, кости черепа и оболочки головного мозга. В основе метода ТМС лежит способность меняющихся s во времени магнитных полей (при ТМС применяется воздействие импульсного магнитного поля) индуцировать электрическое поле, воздействующее на нервную ткань.

Наиболее важными нейрофизиологическими эффектами ТМС, объясняющими терапевтическоевоздействие данного методаприХНА II1, являются: стимуляция" процессов: торможения в зоне: коркового представительства чувствительного анализатора и подкорковых структурах, повышение порога болевой чувствительности^. усиление активности нисходящих контролирующих боль, систем (опиатной, серотонинэргической, ГАМК-эргической), антидепрессивный и анксиолитический эффекты, усиление кровотока, усиление потока* импульсов по толстым' миелинизированным волокнам тройничного нерва, ингибйрование чрезмерной: активностии? уменьшение, продуктов? перекисного окисления* липидов, усиление функционирования систем антиоксидантпой защиты. Таким образом, в основе анальгетического эффекта ТМС независимо от характера ХНПП лежат неспецифические механизмы.

В настоящее время ТМС находит всё большее применение в лечении различных психических расстройств и неврологических заболеванийОднако, до настоящего времени" не разработаны показанияи противопоказания для использованияТМС в лечении не толькохронических пароксизмальных прозопалгий, но и неврогенных болей вообще.

Исходя из вышеизложенного, представлялось важным оценить возможности^{лечебного} воздействия методом ТМС при ХНПП, определить степень эффективности ТМС при обострениях данной группы заболеваний на основании выявления динамики показателей субъективных и объективных методов исследования? состояния ноцицептивной системы:

Цель исследования:

Изучение степени эффективности лечебного воздействия методом транскраниальной магнитной стимуляции при обострениях хронических неврогенных пароксизмальных прозопалгий и улучшение результатов лечения больных, страдающих данными заболеваниями.

Задачи исследования:

1) Изучить функциональное состояние ноцицептивной системы у больных хроническими неврогенными пароксизмальными прозопалгиями по результатам клинико-нейрофизиологического исследования.

2)"Определить оптимальные биофизические параметры, а также зоны в области головы и лица для проведения лечебной транскраниальной магнитной стимуляции у больных хроническими неврогенными пароксизмальными прозопалгиями,.

3) Установить выраженность анальгезирующего действия однократного сеанса транскраниальной магнитной стимуляции.

4) Оценить терапевтическую эффективность курсового воздействия транскраниальной магнитной стимуляцией при обострении хронических пароксизмальных прозопалгий:

5) На основании проведенных исследований определить наиболее и наименее благоприятные нозологические формы пароксизмальных неврогенных прозопалгий для, лечения методом транскраниальной магнитной стимуляции.

6) Выявить выраженность и> динамику показателей депрессии и тревожности^ сопутствующих, хроническим, неврогенным прозопалгиям, входе лечеиия методом транскраниальной магнитной стимуляции.

7) Выявить частоту, выраженность и* стойкость возможных побочных действий! транскраниальной магнитной стимуляции в отношениипамяти и показателей гемодинамики.

Научная новизна исследования:;

В результате проведённых исследований получены новые данные, свидетельствующие о значительной роли неспецифических нарушений в ноцицептивной системе у больных всеми формами ХННН.

Впервые изучены, возможности однократного и кзфсового воздействия: ТМС для лечения" обострений различных: форм ХНПП и дана их сравнительная оценкаПредложены наиболее эффективныебиофизические параметрыи оптимальныезоны в области головы для воздействиям ТМС при? ХН1111. На основании полученных, результатов определены показания и противопоказания к ТМС при ХНПП.

Проведена^ комплексная оценка динамики показателейпсихометричеких тестов (депрессия, и тревожность) у больных ХНПП в результате лечения методом ТМС. Изучены5 особенности и выраженность побочных эффектов ТМС, наиболее значимые из которых определялись влиянием? ТМС на когнитивные процессы и показатели гемодинамики:

Практическая значимость:

Уточнены характер: и выраженность, патофизиологических нарушений в ноцицептивной системе у больных ХНПП, предполагаемые механизмы анальгетического и прочих эффектов ТМС у данной категории, больных. На основании проведённого исследования показана эффективность ТМС в стадии обострения" ХНПП и предложены оптимальные параметры. и методы воздействия, позволяющие широко применять ТМС для? лечения прозопалгий не только в< условиях специализированных стационаровно и в поликлиническойпрактике. Возможности описанного методалечения позволяют повысить эффективность лечения обострений XHl Iii.

Основные положения^ выносимые на защиту:

При всех формах" ХНПП длястадииобострения характерны неспецифические нейрофизиологические показатели снижения активности антиноцицептивных систем:

Эффективность лечения обострений? всех форм? ХНПП при совмещениитрадиционной терапиис. курсом ТМС значительно? выше, чем? при* шолированном применении стандартной медикаментозной терапии;

Терапевтическое действие курсового воздействия методом ТМС более отчетливо^ чем при однократном сеансе.

Наиболее благоприятными формами ХНПП для лечения методом ТМС по предлагаемой методике являются типичная и" постгерпетическая невралгии тройничного нерва, 1 наименее — периодическая мигренозная невралгия.

У больных ХНПП! в стадии обострения отмечается: выраженная депрессия, которая подвергается регрессу в процессе лечения методом ТМС.

У больных ХНПП в стадии обострения отмечается умерено выраженная реактивная и личностная тревожность, но степень её регресса в ходе лечения методом ТМС невысока.

Влияние ТМС на кратковременную память определяется стороной воздействия, причём на степень снижения кратковременной памяти практически не влияет продолжительность лечения;

Высокоинтенсивная низкочастотная ТМС левой переднетеменной области обладает умеренным гипотензивным эффектом как в отношении систолического артериального давления (САД), так и в отношении диастолического (ДАД), практически не влияя на частоту сердечных сокращений (ЧСС), в то время как ТМС симметричной зоны справа приводит к значительному уменьшению ЧСС при незначительном снижении САД и ДАД.

I 11 • I ¦. — ¦.¦¦¦

ВЫВОДЫ.

1. У всех пациентов в стадии обострения хронических неврогенных пароксизмальных прозопалгий были выявлены нарушения в ноцицептивной системе, что выражалось в снижении пороговой величины. И2-ответа ноцицептивного флексорного рефлекса и повышении болевого порога тэрмоэстезиодолорометрии. Причём, наиболее выраженное снижение активности антиноцицептивной системы отмечено при типичной невралгии тройничного нерва и периодической мигренозной невралгии в стадии обострения.

2. ТМС является эффективным методом воздействия в комплексной^ терапии больных. пароксизмальными неврогенными прозопалгиями в стадии обострения и отличается хорошей переносимостью и минимумом побочных эффектов. Терапевтическое действие ТМС чаще всего обнаруживалось уже после первой процедуры, однако не являлось выраженным и стойким. Положительный эффект курсового воздействия оказался более отчетливым.

3. Наибольшая терапевтическая эффективность курсового воздействия методом ТМС по предлагаемой методике отмечена при типичной и постгерпетической невралгиях тройничного нерва, наименьшая — при. периодической мигренозной невралгии, умеренная при кластер-тике и 81ЖСТ-синдроме. '.

4. Показатель депрессии, оценённой при помощи шкалы Гамильтона,. свидетельствует о выраженности депрессии у больных пароксизмальными неврогенными прозопалгиями в стадии обострения. После курса ТМС отмечена достоверная положительная динамика данного показателя, при этом можно говорить о практически полном нивелировании депрессии в основной группе.

5. Показатели реактивной и личностной тревожности, оценённых при помощи шкалы Ханина-Спилбергера, свидетельствуют об умеренном уровне тревожности у больных пароксизмальными неврогенными прозопалгиями в стадии обострения. После курса ТМС отмечена положительная динамика показателей реактивной и личностной тревожности, однако, показатели тревожности у больных с прозопалгиями оказались менее чувствительными к курсовому лечению методом ТМС по сравнению с показателем депрессии.

6. Однократное и курсовое воздействие методом ТМС на правую переднетеменную область не приводит к значимым изменениям в кратковременной памяти, оценённой по методу Лурия, в то время как ТМС левой переднетеменной области достоверно приводит к ухудшению кратковременной памяти.

7. Удлинение латентности Р300 после однократного и курсового воздействия высокоинтенсивной низкочастотной ТМС носит умеренный характер, что свидетельствует о незначительном влиянии на когнитивные функции однократного и курсового воздействия высокоамплитудной низкочастотной ТМС.

8. Высокоинтенсивная низкочастотная ТМС левой переднетеменной области обладает умеренным гипотензивным эффектом как в отношении САД, так и в отношении ДАД, практически не влияя на ЧСС. В то же время ТМС симметричной зоны справа импульсным магнитным полем с теми же параметрами значительно уменьшает ЧСС при незначительном снижении САД и ДАД.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Транскраниальную < магнитную стимуляцию следует проводить. в стадии обостренияхронических неврогенных пароксизмальных прозопалгий с выраженным: болевым синдромом. Причём, необходим отбор1 пациентов с учётом? относительныхпротивопоказаний для> проведения данного методафизического воздействия^ среди которых следует, отметить перенесенную нейрохирургическую* операцию," эпилептические припадки в анамнезе, наличие у пациента кардиостимуляторагипертермию-, артериальную гипотонию;

2. Оптимальными: биофизическими параметрами воздействия ТМС на нижние1 отделы, контралатеральной болевому синдрому переднетеменной области являются интенсивность магнитногополя — 1,6 Тл, частота — 1 Гц, время воздействия- - 10 мин, продолжительность курса — 10 ежедневных сеансов:

3. С целью усиления терапевтического эффекта ТМС возможно дополнение данногометода воздействием импульсным магнитным? полем подпороговой интенсивности* (на 10−20% ниже пороговойвызывающей болевые-ощущенияс частотой 0−5 Гц и временем воздействия1 5−10- минут) в проекции ветвей тройничного нерваоднако, нежелательным является: сочетание магнитной1 стимуляции с воздействием иными физическими факторами.

4. ТМС является методом дополняющим, а не заменяющим традиционную медикаментозную терапию. Поэтому, лечение обострений хронических неврогенных пароксизмальных прозопалгий должно быть комплексным с применениеммедикаментозной, терапии и транскраниальной магнитной стимуляции.