Критерии оценки нарушения уродинамики верхних мочевых путей после пластики прилоханочного отдела мочеточника при врожденном гидронефрозе у детей

Актуальность проблемы Проблема врожденного гидронефроза в практике детского уролога приобретает особую значимость, так как правильный выбор лечения, оценка результатов хирургической коррекции этого заболевания может предупредить инвалидизацию ребенка. Неслучайно различные аспекты этой проблемы остаются объектом внимания на конференциях детских хирургов, урологов России (Казань, 1998; Москва, 1999, 2001) и международных форумах (Стамбул, 1999). До настоящего времени открытая пиелопластика остается доминирующим методом лечения гидронефроза у детей [5, 13, 39, 45, 88, 92, 95, 170].

Неудовлетворительные результаты оперативного лечения колеблются от 1,5% до 25% [54, 113, 124, 175, 177, 194, 200]. По нашему мнению, такие значительные колебания неудовлетворительных результатов хирургической коррекции гидронефроза у детей связано с отсутствием учета метода операции, а главное с отсутствием единых критериев изучения уродинамики верхних мочевых путей в отдаленные сроки после устранения обструкции. Ряд авторов оценивают результаты оперативного лечения врожденного гидронефроза по функциональным тестам, сравнивая их с дои послеоперационными показателями, включающими в себя как лабораторные, рентгенологические, так и радиоизотопные методы исследования [39, 53, 69, 93, 103, 114, 207]. Другие оценивают результаты хирургического лечения по степени сокращения чашечно-лоханочной системы [17, 71, 85, 88, 121, 195].

Применение большого количества функциональных методов после оперативного лечения гидронефроза у детей постоянно дискутируется, хотя о сравнительной ценности отдельных методов нет сообщений. Очевидно, анализ результатов лечения может быть оценен при условии единых критериев в оценке нарушения уродинамики верхних мочевых путей в отдаленные сроки. Отсутствие их крайне затрудняет объективную реабилитацию детей, перенесших оперативный способ устранения обструкции. В связи с вышеизложенным, важное значение приобретает разработка единых критериев оценки нарушения уродинамики верхних мочевых путей после хирургической коррекции гидронефроза у детей и выбор объективных диагностических методов для определения проходимости артифициального отдела мочеточника.

С развитием высокоточных ультразвуковых, уродинамических технологий в настоящее время появились в отечественной литературе практически значимые работы И. В. Казанской с соавт. [49, 50, 51, 52], В. В. Ростовской с соавт. [99, 101, 102, 103] по изучению нарушения проходимости прилоха-ночного отдела мочеточника у детей с гидронефрозом, включающие в себя стандартизированные методы диуретической сонографии и профилометрии пиелоуретерального сегмента. Эти работы указали нам путь применения не-инвазивных методов диагностики в изучении уродинамики верхних мочевых путей у детей, оперированных по поводу врожденного гидронефроза, объективно определить характер и степень нарушения проходимости артифициального прилоханочного отдела мочеточника в отдаленный период после операции.

Вышеизложенное послужило основанием для выполнения данной работы, целью которой являлось:

Повышение эффективности лечения гидронефроза у детей путем определения объективных критериев оценки нарушения уродинамики верхних мочевых путей после оперативного лечения.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи: 1) разработать методы оценки уродинамики верхних мочевых путей в отдаленные сроки после оперативного лечения гидронефроза у детей;

2) установить дифференциально-диагностические критерии степени проходимости прилоханочного отдела мочеточника в отдаленные сроки после операции;

3) определить влияние степени сокращения чашечно-лоханочной системы после операции на уродинамику верхних мочевых путей.

Научная новизна.

Для оценки результатов оперативного лечения врожденного гидронефроза у детей впервые применено комплексное изучение уродинамики верхних мочевых путей с использованием динамической рентгенпланиметрии, диуретической сонографии, профилометрии артифициального прилоханочного отдела мочеточника.

Установлено, что хирургическое устранение обструкции при врожденном гидронефрозе не во всех случаях сопровождается восстановлением уродинамики верхних мочевых путей.

Разная степень сокращения чашечно-лоханочной системы после операции сопровождается ростом почечной паренхимы.

Доказано отсутствие прямой зависимости между степенью сокращения чашечно-лоханочной системы после лечения и уродинамическими нарушениями верхних мочевых путей.

Впервые использован метод уродинамического исследования — профи-лометрия артифициального прилоханочного отдела мочеточника, позволяющего оценить степень проходимости пиело-уретерального сегмента.

Практическая значимость.

Результаты диссертационной работы позволяют предложить практическому здравоохранению единые критерии оценки эффективности хирургического лечения гидронефроза в восстановлении уродинамики верхних мочевых путей.

Использование диуретической сонографии в отдаленный период после устранения обструкции позволяет выделить группы детей, у которых изменение характера опорожнения лоханки были охарактеризованы как необ-структивные, парциально-обструктивные и обструктивные нарушения верхних мочевых путей. Именно при парциально-обструктивном варианте недостаточность уродинамики может быть обусловлена либо патологией лоханки, либо мочеточника. В связи с этим у этой группы больных необходимо уточнение, является ли нарушение уродинамики следствием обструкции вновь созданного пиело-уретерального сегмента или результатом нарушения функции лоханки. Этой группе больных прямо показано проведение профи-лометрии артифициального прилоханочного отдела мочеточника и в зависимости от выявленных изменений решать вопрос тактики дальнейшей реабилитации ребенка.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Рентгенологическое исследование не всегда является информативным в оценке эффективности хирургического лечения гидронефроза.

2. Комплексное обследование детей после операции с включением диуретической сонографии и профилометрии артифициального прилоханочного отдела мочеточника, позволяет оценить степень уродинамических нарушений верхних мочевых путей.

3. Ведущим дифференциально-диагностическим критерием нарушения проходимости вновь созданного пиело-уретерального сегмента является показатель давления в лоханке и мочеточнике, регистрируемый методом профилометрии.

Внедрение в практику.

Результаты исследования внедрены в клиническую практику детского хирургического отделения Смоленской областной клинической больницы и консультативной поликлиники детской областной клинической больницы г. Смоленска.

Апробация работы.

Работа выполнена в Смоленской государственной медицинской академии (ректор — д.м.н., профессор Плешков В.Г.), на базе отделения детской хирургии Смоленской областной клинической больницы (главный врачд.м.н., профессор Каманин Е.И.).

Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедр детской хирургии, госпитальной педиатрии, факультетской педиатрии с курсом пропедевтики детских болезней, педиатрии ФПК и ГТПС, урологии, детских инфекционных болезней, медбиофизики, клинической фармакологии и сотрудников детского хирургического и взрослого урологического отделений Смоленской областной клинической больницы 17 мая 2005 г.

Материалы диссертации доложены на научно-практических конференциях детских урологов «Современные технологии в оценке отдаленных результатов лечения урологической патологии у детей» (г. Москва, 2001), I Всероссийском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (г. Москва, 2002), областном научном обществе урологов (г. Смоленск, 2004).

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста, содержит 24 таблицы и 16 рисунков. Состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, включающего 127 отечественных и 80 иностранных источников.

ВЫВОДЫ.

1. Объективным методом оценки уродинамики верхних мочевых путей в отдаленные сроки после оперативного лечения врожденного гидронефроза у детей является диуретическая сонография с оценкой полученных результатов по номограмме позволяющая в 72,4% случаев выявить отсутствие ее восстановления: 55,3% парциально-обструктивный вариант, 17,1% обструктивный вариант мочевыделения из лоханки. Парциально-обструктивный вариант характеризуется разной степенью нарушения проходимости неоанастамоза по отношению к нормативным значениям давления в пиело-уретеральном сегменте.

2. Рентгенологическое исследование не всегда является объективным в оценке проходимости артифициального прилоханочного отдела мочеточника.

3. Дифференциально-диагностическими критериями проходимости неоанастомоза и тяжести нарушения уродинамики верхних мочевых путей являются значения внутримочеточникового и внутрилоханочного давления, регистрируемые методом профилометрии, а также время нормализации размеров лоханки при проведении диуретической ультразвуковой пробы.

4. Хирургическое восстановление проходимости прилоханочного отдела мочеточника сопровождается ростом паренхимы почки независимо от степени сокращения чашечно-лоханочной системы после операции, а так же от исходных анатомических параметров гидронефротической почки и динамики их показателей после оперативного лечения врожденного гидронефроза у детей.

5. Тактика ведения больных с сохраняющимися нарушениями уродинамики верхних мочевых путей после оперативной коррекции обструкi ции пиело-уретерального сегмента определяются величиной давления в артифициальном прилоханочном отделе мочеточника.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для объективной оценки результатов хирургического лечения гидронефроза у детей в комплексе обследования больных необходимо включать уродинамические методы количественной оценки восстановления уродинамики верхних мочевых путей: диуретическую сонографию и профиломет-рию артифициального прилоханочного отдела мочеточника.

2. Выполнение диуретической сонографии необходимо в обязательном порядке всем больным через 1 год после устранения обструкции прилоханочного отдела мочеточника.

3. При нарушении восстановления уродинамики верхних мочевых путей в отдаленный период после хирургического лечения врожденного гидронефроза показано проведение профилометрии артифициального прилоханочного отдела мочеточника и в зависимости от величины давления следует решать вопрос о тактике дальнейшего лечения.