Клинико-инструментальные особенности и прогноз у больных с гипертрофической кардиомиопатией

Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) изучается уже 50 лет, и характеризуется рядом неспецифических симптомов (одышка, боли в грудной клетке, перебои в работе сердца и т. д.), которые усложняют диагностику и раннее выявление заболевания. Гетерогенность клинических и генетических признаков в дебюте ГКМП предопределяет весьма значительные диагностические трудности.

В основе развития ГКМП лежат генетические мутации (более 200 генов). Несмотря на то, что заболевание связано с наличием генетических мутаций, оно может не иметь характерной клинической картины. Поэтому ГКМП остается долгое время нераспознанной.

За последние 20 лет популяционные исследования, основанные на проведении всем пациентам ЭхоКГ, показали наиболее вероятную частоту встречаемости 1:500. Maron B.J. показал различную встречаемость в разных странах и соотношение мужчин и женщин (в Греции частота встречаемости данной патологии в 1,5−2,0 раза выше, чем в США). Также недостаточно работ, характеризующих популяционные характеристики заболевания в России — средний возраст, при котором появляются признаки заболевания сердца, средний возраст, при котором впервые диагносцируется заболевание, соотношение мужчин и женщин в популяции пациентов с ГКМП.

Учитывая, что гетерогенность клинических и генетических признаков в дебюте ГКМП предопределяет весьма значительные диагностические трудности, необходима разработка алгоритма скрининга данной патологии. Если для пациентов с наследственной формой заболевания имеются признаки, позволяющие заподозрить ГКМП, то для пациентов без семейной формы заболевания такой алгоритм не разработан. Он должен основываться на простых и недорогих методах исследования, доступных большинству врачей в нашей стране (анамнез, клиническая картина, ЭКГ, ХМЭКГ, ЭхоКГ).

Не менее важной причиной для проведения данной работы послужило недостаточное количество исследований по оценке динамики клинической симптоматики ГКМП, ее прогрессирования и определения прогноза в течение длительного периода наблюдения. Также важным является и изучение динамики клинической картины обструктивных форм— и необструктивной ГКМП. Нам удалось найти только две таких работы: регистр клиники Мауо и итальянский регистр профессора Checci [130]- Однако,. несмотря на фундаментальность, работ, они основаны в первую очередь на инструментальных методах исследования (ЭхоКГ, ЭФИ, МРТ, генетическийанализ). Основой оценки: динамики ГКМП должна стать не только эхокардиография (ЭхоКГ), как например в Минессотском исследовании, но и данные клинической картины, ЭКГ, ХМЭКГ, проб с физической нагрузкой.

Из-за низкой распространенности ГКМП в общей врачебной практике существуют самые различные представления о механизмах смерти, патогенезе, ведении больного (Maron B.J., McKenna W.J.) [124]. В связи с этим актуальным является изучение вопросов клинической и инструментальной диагностики ГКМП, особенно на ранних этапах заболевания, и, кроме того, при большом количестве наблюдений. Учитывая также, что ГКМП является заболеванием с неблагоприятным исходом (хроническая > сердечная недостаточность (ХСН), нарушение ритма сердца, внезапная сердечная смерть (ВСС)), весьма важным является вопрос изучения выживаемости пациентов в реальных условиях на территории нашей страны. Эти данные помогут улучшить тактику ведения таких пациентов и возможно увеличить их предстоящую продолжительность жизни.

Для определения предстоящей продолжительности жизни у пациентов с ГКМП необходимо изучение прогноза. В настоящем экспертном консенсусном документе по ведению пациентов с ГКМП (ACC/ESC, 2003) анализ прогноза основан на выявлении пациентов высокого риска ВСС. Разработка прогноза для больных с ГКМП, основанного на выявлении факторов риска, позволит улучшить лечение и ведение пациентов с высоким и промежуточным риском смерти.

Цель исследования.

Комплексное изучение клинических и инструментальных диагностических критериев ГКМП (обструктивной и необструктивной форм) для улучшения диагностики, лечения и прогноза заболевания. Задачи исследования.

1. Проанализировать особенности клинической картины ГКМП на протяжении 3-х летнего периода наблюдения в зависимости от формы заболевания (обструктивной и необструктивной).

2. Провести анализ динамики показателей эхокардиографии, электрокардиографии, холтеровского мониторирования ЭКГ за 3-х летний период наблюдения за больными ГКМП. й.

3. Сопоставить результаты инструментальных и клинических методов исследования для установления прогноза пациентов с.

5*.

ГКМП, причину и частоту смертельных исходов при различных клинических формах заболевания.

4. Провести анализ своевременности и правильности установления диагноза у больных с ГКМП.

5. Выявить наиболее характерные признаки ГКМП, которые будут использоваться для ранней диагностики ГКМП (первичного скрининга).

Научная новизна.

Впервые проведена комплексная оценка данных клинических и инструментальных методов исследования на протяжении 3-х летнего периода наблюдения, позволившая выявить факторы риска. На основании полученных сведений впервые был изучен прогноз пациентов и выявлены группы пациентов с низким, промежуточным и высоким риском смерти не только от ВСС, но и от ХСН.

Впервые разработана и предложена методика первичного скрининга для выявления пациентов с семейной и несемейной формой ГКМП. Практическая значимость.

На основании проведенного исследования разработана методика и карта первичного скрининга для выявления различных форм ГКМП у пациентов. Выделен комплекс клинических симптомов, характерных для пациентов с ГКМП, позволяющий проводить отбор больных для дальнейшего инструментального обследования.

Выявлены факторы риска ГКМП и определен прогноз для пациентов с данной патологией, который позволяет в зависимости от степени риска менять тактику ведения таких больных.

Наше исследование позволило, улучшить диагностику ГКМП, а также более четко разделять пациентов на группы в зависимости от степени обструкции и прогноза.

Положения, выносимые на защиту.

1. На протяжении трехлетнего периода наблюдения отмечается клиническое ухудшение течения заболевания у пациентов с ГКМП (как обструктивной, так и необструктивной). В течение трехлетнего периода наблюдения нарастает количество жизнеугрожающих нарушений ритма, увеличивается степень дилатации камер сердца и снижается сократительная способность ЛЖ (независимо от степени обструкции) у пациентов с ГКМП.

2. Имеются различия в клинических и эхокардиографических данных, полученных в результате исследования, между обструктивной и необструктивной формой ГКМП. Пациенты без обструкции ВОЛЖ имеют преимущественно картину развивающейся хронической сердечной недостаточности (ХСН), характеризующуюся постепенным снижением фракции выброса (ФВ) и расширением левого желудочка (ЛЖ). Пациенты с: обструктивной ГКМП: имели больше жизнеугрожающих нарушений ритма.

3. Все пациенты с ГКМП имеют разный риск смерти, который может быть разделен на высокий, промежуточный и низкий.

4.. Пациенты, имеющие обструкцию ВОЛЖ, чаще умирают от BGC, в то время как пациенты без обструкции гибнут от ХСН.

5. У пациентов с ГКМП имеет место поздняя диагностика. Временной промежуток между первым появлением признаков заболевания сердца и установлением правильного диагноза составил 15 лет.

6. Выявлены основные признаки, которые использовались для ранней диагностики ГКМП. Составлен алгоритм диагностики ГКМП для.

U О о L* 1 U ^ пациентов, как с семейнойтак и несемейной формой заболевания: По теме диссертации опубликовано 15 работ:

Г. Гипертрофическая кардиомиопатия: результаты пятилетнего — «г наблюдения//Рос. медико — биол. вестн. им. акад. И. П. Павлова.» — 2004. -№ 3−4. — С.92−100.

Т. Медикаментознаякоррекция гипертрофической кардиомйопатии: достижения и перспективы // Четвертая Междунар. конф. «Клинические исследования лекарственных средств» (Москва, 20−22 окт: 2004 г.): материалы конф. — М, 2004. — С.292. — (Прил. к журн.: Клинические исследования: лекарственных средств в России). — (Совм. с: С.С. Якушин). 3. Особенности клинического течения и медикаментозной терапии гипертрофической^ кардиомиопатии при пятилетнем наблюдении // Сердечно-сосудистые заболевания: бюл. НЦССХ имА.Н. Бакулева РАМН- - М., 2004. — С.411. — (Содерж.: VIII ежегодная сессия: Науч. центра сердечно-сосудистой Х1ф5фгии им. А. Н. Бакулева РАМН с Всерос. конф. молодых ученых (Москва, 16−18 мая 2004 г.). — (Соавт.: С.С. Якушин).

4. Особенности клинической картины гипертрофической кардиомиопатии при первичном врачебном контакте // Сердечнососудистые заболевания: бюл. НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. — М., 2004. — Т.5, № 5 — С. 197. — (Содерж.: VIII ежегодная сессия Науч. центра сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН с Всерос. конф. молодых ученых (Москва, 16−18 мая 2004 г.). — (Соавт.: С.С. Якушин).

5.. Внезапная сердечная смерть и гипертрофическая кардиомиопатия: результаты 6-летнего наблюдения // Достижения и трудности современной кардиологии: материалы конф. (Москва, 18−19 мая 2005 г.). -М.: Анахарсис, 2005. — С. 230−231. — (Совм. с: С. С. Якушин, Н. В. Зайцева, JI.Г. Токарева, Г. О. Иванова).

6. Гипертрофическая кардиомиопатия: основы диагностики и стратегии лечения // Журн. Сердечная недостаточность. — 2005. — Т.6, № 5(33).-С.180−184. — (Совм. с: С.С.Якушин).

7. Гипертрофическая кардиомиопатия: результаты проспективного шестилетнего наблюдения // Лечение кардиомиопатий и заболеваний миокарда: Четвертая Междунар. науч. конф. (Москва, 27−28 мая 2005 г.): программа и материалы. — М., 2005. — С.22. — (Совм. с: С. С. Якушин, Н. В. Зайцева, Л. Г. Токарева, Г. О. Иванова).

8. Гипертрофическая кардиомиопатия и реальная клиническая практика // Сердечная недостаточность- 2005: VI ежегодная конф. о-ва специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 7−9 декабря 2005 г.): тез. — М., 2005. — С.17. — (Совм. с: С. С. Якушин, Н. В. Зайцева, Л. Г. Токарева, Г. О. Иванова).

9. Диагностика и лечение гипертрофической кардиомиопатии / под ред. проф. С. С. Якушина. — Рязань, 2005. — 22с. — (Соавт.: Н.В. Зайцева).

10. Особенности диагностики гипертрофической кардиомиопатии при сочетанной кардиоваскулярной патологии // Сердечная недостаточность-2005: VI ежегодная конф. о-ва специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 7−9 декабря 2005 г.): тез. — М., 2005. — С.16. -(Совм. с: С. С. Якушин, Н. В. Зайцева, Л. Г. Токарева, Г. ОИванова).

11. Особенности диагностики гипертрофической кардиомиопатии при сочетанной кардиоваскулярной патологии // Лечение кардиомиопатий и заболеваний миокарда: Четвертая. Междунар. науч. конф. (Москва, 27−28 мая 2005 г.): программа и материалы. — М., 2005. — С.23. — (Совм. с: С. С. Якушин, Н. В. Зайцева, Л. Г. Токарева, Г. О, Иванова).

12. Особенности клинической картины гипертрофической кардиомиопатиипри первичном врачебном контакте (внезапная сердечная смерть) // Материалы Первого Всерос. съезда аритмологов (Москва, 16−18 июня 2005 г.) / под ред. Л. А. Бокерия, А. Ш. Ревишвили. -М., 2005. — С.89. — (Прил. к журн-: Анналы аритмологии. — 2005. — № 2). -(Соавт.: G.C. Якушин, Н. В. Зайцева, Л. Г. Токарева, Г. О. Иванова).

13. Особенности клинической картины гипертрофической кардиомиопатии при первичном врачебном контакте (результаты шестилетнего наблюдения) // Девятая ежегодная сессияНауч. центра: сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН с Всерос. конф. молодых ученых (Москва, 15−17 мая 2005 г.). -М., 2005. — С.93. — (Прил. к. журн.: Сердечно-сосудистые заболевания: бюл. НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН: — 2005. — Т.6,№ 3). — (Соавт.: С.С. Якушин):

14. Диагностика ХСН у пациентов: с гипертрофической кардиомиопатией: данные проспективного шестилетнего наблюдения // Сердечная недостаточность- 2006: I конгр. о-ва специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 6−8 декабря 2006 г.): тез. — М, 2006. -С.55.

15. Особенности клинической картины гипертофической кардиомиопатии у мужчин и женщин // Актуальные вопросы современной аритмологии: материалы съезда кардиологов и терапевтов центра России (Москва-Рязань, 18−20 мая 2006 г.). — М.- Рязань, 2006. — С.147−151. -(Соавт.: М. В. Екшова, Л. Г. Токарева, Н. В: Зайцева).

Реализация результатов.

Результаты внедрены в практику работы 5 кардиологического отделения Рязанского областного клинического кардиологического диспансера, поликлиники ЦРБ г. Рыбное Рязанской области и в учебный процесс на кафедре госпитальной терапии с курсом поликлинической терапии РязГМУ им. акад. И. П. Павлова.

Апробация работы.

Основные результаты работы доложены на Российском национальном конгрессе кардиологов: «Перспективы российской кардиологии» (Москва, 2005 г.), Научной конференции, посвященной Дню лечебного факультета (Рязань, 2005 г.), Дне аспиранта, ординатора и интерна РязГМУ (Рязань, 2005 г.), Восьмой ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН (Москва, 2004 г.), Всероссийской конференции молодых ученых на Восьмой ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН (Москва, 2004 г.), Кардиологической секции юбилейной научной конференции, посвященной 60-летию РязГМУ им. акад. И. П. Павлова (Рязань, 2004 г.), Девятой ежегодной сессии НЦССХ им. Бакулева РАМН. (Москва, 2005 г.), Конференции «Достижения и трудности современной кардиологии» (Москва, 2005 г.), Четвертой международной научной конференции «Лечение кардиомиопатий и заболеваний миокарда» (2 устных доклада) (Москва, 2005 г.), Областном терапевтическом обществе (Рязань, 2005 г.), VI ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2005» (Москва, 2005 г.), межкафедральном совещании кафедр госпитальной терапии с курсом поликлинической терапии, факультетской терапии с курсом эндокринологии и фтизиопульмонологии с курсом лучевой диагностики и ангиологии, сосудистой и оперативной хирургии Рязанского государственного медицинского университета имени академика И. П. Павлова от 14 мая 2007 г.

ВЫВОДЫ.

1. Клиническое течение заболевания у пациентов с ГКМП (как обструктивной так и необструктивной формы) за 3 года ухудшается, что проявляется усилением одышки, чувства нехватки воздуха, перебоев в работе сердца, сердцебиений, а также достоверным ухудшением переносимости физической нагрузки.

2. На протяжении трехлетнего периода отмечается увеличение желудочковых нарушений ритма, достоверное снижение ФВ и дилатация ЛЖ причиной которых является прогрессирование систолической дисфункции ЛЖ.

3. Выявлены достоверные различия в течении обструктивных и необструктивной форм заболевания:

• пациенты без обструкции имеют прогрессивно ухудшающуюся клиническую картину заболевания, меньшую ФВ, и более выраженную дилатацию ЛЖ;

• пациенты с обструктивной ГКМП имеют более стабильную клиническую картину и более высокую толерантность к физической нагрузке. Однако, количество желудочковых нарушений ритма за 3 года у них прогрессивно увеличивается.

4. Установлено, что пациенты с ГКМП имеют различный прогнозблагоприятный, промежуточный и неблагоприятный. Факторами, определяющими неблагоприятный прогноз, являются: отягощенный наследственный анамнез, пароксизмальная желудочковая тахикардия, остановка сердца или фибрилляция желудочков в анамнезе, дилатация ЛП>4,5 см. Пациенты с данными факторами риска имеют высокую вероятность смерти в ближайшие 3 года.

5. Пациенты, имеющие обструкцию ВОЛЖ, чаще умирают от ВСС, в то время как пациенты без обструкции значительно чаще умирают от ХСН.

6. Для пациентов с ГКМП характерна несвоевременность диагностики заболевания независимо от его форм. Разница между первым появлением признаков заболевания сердца и установлением правильного диагноза составило 15 лет.

7. Выявлены основные признаки ГКМП, которые могут использоваться для ранней диагностики заболевания. Разработан алгоритм диагностики для пациентов с и без семейной формы заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Ведение пациентов с ГКМП необходимо осуществлять в зависимости от прогноза. Если пациент имеет благоприятный прогноз, необходим повторный скрининг через 1 год. При промежуточном рисковом профиле необходимо наблюдение и в случае ухудшения начинать терапию заболевания.

2. Пациентам, имеющим отягощенный наследственный анамнез, пароксизмальную желудочковую тахикардию, остановку сердца или фибрилляцию желудочков в анамнезе, а также дилатацию ЛП>4,5 см, необходимо начинать как можно более раннее лечение, так как они имеют неблагоприятный прогноз заболевания.

3. Необходимо проведение скрининга пациентов с подозрением на ГКМП для своевременной диагностики заболевания.