Клинико-лабораторная оценка системы гемостаза и антифосфолипид-протеиновых антител у беременных с гестозом

Актуальность проблемы Гестоз является ведущей патологией гестационного периода и стабильно занимает в структуре материнской и перинатальной заболеваемости и смертности одно из первых мест. В Российской Федерации частота гестоза колеблется от 13 до 20,6%, в Красноярском крае — 18,7% [28, 51, 90, 94].

Несмотря на постоянное внимание к проблеме гестоза, до сих пор до конца не решены некоторые аспекты патогенеза, остаются спорными вопросы терминологии, популяционного риска развития заболевания, диагностические критерии степени тяжести и широкий круг проблем, связанных с патогенетическим обоснованием разнонаправленных лечебных и профилактических воздействий.

Причины развития гестоза многофакторны, сложны и полностью не изучены. Гемостатические изменения, наблюдаемые при нормальной беременности и отражающие различные сдвиги в коагуляционных факторах, фиб-ринолитической системе, регуляторных белков и клеточных компонентов активации, высвобождения и синтеза, обеспечивают физиологическое течение беременности и адекватную кровопотерю в родах. При развитии гестоза расстройства гемостаза, проявляющиеся повышением свертывающего потенциала крови, составляют основу патогенеза тромбогеморрагических осложнений, представляют большой интерес для клиницистов [3, 11, 52, 55, 62].

В возникновении гестоза значительная роль отводится иммунным механизмам развития данного осложнения беременности. С этой точки зрения большой научный интерес представляет изучение антифосфолипид-протеиновых антител при гестозе, связывание которых с фосфолипидами обусловливает клинические эффекты антифосфолипидного синдрома. Данные антитела способствуют уменьшению синтеза простациклина, и, тем самым, утрачивается способность сосудистой стенки предупреждать сосудистый спазм, агрегацию тромбоцитов и внутрисосудистый тромбоз [20, 54, 62, 103].

Изучение гемостазиологических изменений и антифосфолипид-протеиновых антител у беременных с гестозом и антифосфолипидным синдромом является важным, поскольку тромбофилическое состояние сопровождает в большинстве случаев гестоз, а также лежит в основе патогенеза ан-тифосфолипидного синдрома. Сочетание гестоза и антифосфолипидного синдрома, оказывающих влияние на исходы беременности и родов, требует изучения.

Высокая заболеваемость гестозом, значительная его распространенность, частота осложнений, приводящих к преждевременной смерти женщин и перинатальной смертности, объясняет большую социальную значимость данной проблемы и тот интерес, который проявляют к его изучению клиницисты.

Вышеизложенное свидетельствует об актуальности проблемы и определяет цель и задачи исследования. Цель исследования Выявить особенности гемостазиологических изменений и уровня анти-фосфолипид-протеиновых антител у беременных с гестозом. Задачи исследования.

1. Изучить характер сдвигов гемостаза на различных коагуляционных каскадах у беременных с гестозом.

2. Выявить особенности спектра антифосфолипид-протеиновых антител у беременных с гестозом.

3. Определить частоту антифосфолипидного синдрома у беременных с гестозом различной степени тяжести.

4. Изучить исходы беременности, родов у женщин с гестозом и антифос-фолипидным синдромом в зависимости от характера изменений в системе гемостаза.

Научная новизна исследования Комплексное исследование системы гемостаза выявило пять вариантов сдвигов у беременных с гестозом и позволило оценить степень его тяжести.

Установлена прогностическая значимость исследования антифосфоли-пид-протеиновых антител в развитии гестоза и степени его тяжести.

Выявлена корреляционная связь между гемостазиологическими параметрами и антифосфолипид-Р2-ГШ антителами.

Практическая значимость Комплексное исследование системы гемостаза у беременных позволит своевременно проводить профилактические мероприятия по предупреждению возникновения осложнений гестации (гестоз, угроза прерывания беременности, плацентарная недостаточность).

Доказано, что беременным с гестозом необходимо проводить определение антифосфолипид-протеиновых антител методом ИФА как для диагностики антифосфолипидного синдрома, так и оценки степени тяжести гестоза.

Полученные данные могут быть использованы для проведения лечебно-профилактических мероприятий в родовспомогательных учреждениях с целью профилактики материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.

Основные положения, выносимые на защиту При гестозе различной степени тяжести выявлено 5 вариантов сдвигов системы гемостаза, из которых стадия гипокоагуляции синдрома ДВС крови рассматривается прогностически неблагоприятной для матери и плода.

Уровень антифосфолипид-протеиновых антител является критерием прогнозирования гестоза, коррелирует со степенью его тяжести и определяет тактику ведения беременных с гестозом. Апробация работы Основные результаты работы доложены на:

• краевой конференции акушеров-гинекологов «Актуальные проблемы в акушерстве и гинекологии» (Красноярск, 2002);

• первом Сибирском конгрессе «Человек и лекарство» (Красноярск, май 2003);

• заседаниях Краевой Ассоциации акушеров-гинекологов и перинатологов (Красноярск, 2004);

• заседаниях Краевого общества акушеров-гинекологов (Красноярск, 2005);

• городской конференции акушеров-гинекологов «Тромбофилические осложнения в акушерстве и гинекологии» (г. Железногорск, 2005).

Внедрение результатов исследования в практику Результаты исследования и методические рекомендации внедрены в работу родовспомогательных учреждений Красноярского края:

• МУЗ «Родильный дом № 1», МУЗ «Родильный дом № 2» и «Родильный дом ГКБ № 20 им. И.С. Берзона» г. Красноярска;

• МУЗ «Родильный дом» г. Ачинска Красноярского края;

• МУЗ «Родильный дом» г. Канска Красноярского края;

• МУЗ «Родильный дом» г. Абакана Республики Хакасия.

Публикации По теме диссертации опубликовано 20 научных работ, в том числе 3 методические рекомендации: «Акушерские кровотечения» (с грифом УМО-575 от 27.11.2002), «Антифосфолипидный синдром в акушерстве» (с грифом УМО-236 от 18.04.2003) и «Антифосфолипидный синдром в акушерстве» (перераб. и доп., 2005).

ВЫВОДЫ.

1. Выявлено пять вариантов изменений в системе гемостаза: свойственные физиологической беременности (11,5%) — латентный синдром ДВС крови (42,6%) — стадия гипёркоагуляции синдрома ДВС крови (20,5%) — первая фаза (реальная гиперкоагуляция со структурной гипокоагуляцией) стадии гипокоагуляции ДВС-синдрома (8,2%) и антифосфолипидный синдром, обусловленный циркуляцией ВА (17,2%).

2. Выявление у беременных антифосфолипид-протеиновых антител является прогностическим признаком гестоза. Уровень суммарных антифосфолипид-(32-ГП1 антител коррелирует с его тяжестью (г=-0,69), при этом наиболее значим уровень антител изотипа М к (32-ГП1 (г=-1,0). Снижение суммарных антифосфолипид-(32-ГП1 антител и/или повышение антител изотипов G и М к комплексу КЛ+(32-ГП1 свидетельствует о развитии гестоза.

3. Диагноз антифосфолипидного синдрома верифицирован у 27,4% беременных с гестозом различной степени тяжести. При этом эффекты волчаночного антикоагулянта выявлены в 17,2%, высокий уровень антифосфолипид-Р2-ГП1 антител обнаружен в 10,2%.

4. Гестоз средней и тяжелой степени тяжести преобладал в группе женщин с гипокоагуляционной стадией ДВС-синдрома (70,0%). У беременных с гестозом и антифосфолипидным синдромом достоверно чаще встречались угроза прерывания беременности (86,7% и 51,1%- р<0,001) и плацентарная недостаточность (53,3% и 30,4%- р<0,05).

5. Преждевременные роды у женщин с гестозом отмечались в 9,8 раза чаще, чем при физиологической беременности, оперативное родоразрешение — в 6,3 раза. От выраженности гемостазиологических сдвигов выявлена корреляционная связь с частотой возникновения преждевременных родов (R2=0,7), абдоминального родоразрешения.

R =0,84) и величиной интраоперационной кровопотери (R =0,98). ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Расширенное гемостазиологическое обследование и определение антифосфолипид-протеиновых антител необходимо проводить беременным женщинам группы риска по возникновению гестоза.

2. Проводить оценку степени тяжести гестоза с учетом выявленных нарушений системы гемостаза и уровня антифосфолипид-протеиновых антител. При этом наибольшее значение имеет корреляция между суммарными антифосфатидилсерин-Р2-ГП1 антителами и АЧТВ (г=0,569).