Обоснование клеточно-ассоциированной антибактериальной и иммунокорригирующей терапии при внегоспитальной пневмонии

Актуальность проблемы. Пневмония относится к числу наиболее распространенных инфекционных заболеваний человека. Заболеваемость внегос-питальной пневмонией (ВГП) колеблется от 3 до 15 случаев на 1000 человек в год. Ежегодно в России пневмонией заболевают 1,5 млн. человек [1]. Общая летальность при пневмонии составляет около 2−3%, а у больных старше 60 лет достигает 20% [158]. Пневмония занимает первое место среди причин летальности от инфекционных болезней и шестое — среди всех причин летальности [98].

Важнейшей и неотъемлемой частью лечения пневмоний является рациональная антибиотикотерапия. Достаточно отметить, что до применения пенициллина смертность от пневмококковой пневмонии с бактериемией составляла 83%. Внедрение антибиотиков в практику существенно снизило летальность, но, вместе с тем, создало ряд проблем, главными из которых являются широкое распространение антибиотикорезистентных форм микроорганизмов и развитие лекарственно-индуцированного иммунодефицита [137].

Резкое снижение или полное отсутствие чувствительности большинства возбудителей к наиболее распространенным антибиотикам диктует необходимость значительного увеличения дозировок или применения новых дорогостоящих средств, что, по понятным причинам, не всегда возможно. Принципиально иной путь повышения эффективности антибактериальной химиотерапии заключается в направленном транспорте лекарственного вещества к точке приложения эффекта, когда препарат вводится в своего рода «контейнерах», избирательно доставляющих и высвобождающих его в нужном месте, не повышая в значительной степени концентрации в других органах и тканях. Наиболее перспективным на сегодняшний день является использование в качестве носителей лекарственных препаратов аутологичных клеток крови, благодаря абсолютной биосовместимости и относительной простоте получения. Данный метод, получивший название «клеточно-ассоциированная фармакотерапия (КАФТ)», предполагает экстракорпоральную обработку эритроцитов и лейкоцитов раствором антибиотика с последующей их реинфузией. Основной эффект КАФТ связан с увеличением концентрации антибиотика в очаге воспаления параллельно со снижением ее в системном кровотоке [33]. Считается, что механизмами данного феномена являются, во-первых, миграция нагруженных антибактериальными препаратами лейкоцитов в очаг воспаления, и во-вторых, поглощение измененных в процессе экстракорпоральной обработки эритроцитов органами ретикулоэндотелиальной системы [30].

Несмотря на достаточно широкое освещение в литературе патофизиологических и фармакологических аспектов КАФТ, многие практические стороны применения данного метода остаются недостаточно изученными. Так, в отечественной литературе крайне мало данных о клинической эффективности направленного транспорта антибиотиков у больных с пневмонией. Кроме того, практически не исследованы иммунологические эффекты КАФТ, хотя именно иммунокомпетентные клетки, с одной стороны, опосредуют изменение фарма-кокинетики антибактериальных препаратов (АБП) при направленном транспорте, а, с другой — подвергаются воздействию необычно высоких концентраций антибиотиков. Данные обстоятельства и послужили основанием для проведения настоящего исследования.

Цель работы: улучшить результаты лечения больных с внегоспитальной пневмонией путем применения клеточно-ассоциированной фармакотерапии.

Задачи исследования:

1. Проанализировать влияние различных модификаций клеточно-ассоциированной фармакотерапии на динамику иммунного статуса при внегоспитальной пневмонии.

2. Выявить особенности течения синдрома эндогенной интоксикации на фоне применения экстракорпоральной обработки аутокрови эритромицином и имунофаном у больных с внегоспитальной пневмонией.

3. Исследовать изменения показателей внешнего дыхания, газообмена, кислотно-основного состояния у больных с внегоспитальной пневмонией на фоне традиционного лечения и различных модификаций клеточно-ассоциированной фармакотерапии.

4. На основании анализа клинических показателей сравнить результаты лечения внегоспитальной пневмонии при помощи исследуемого и традиционных методов терапии.

5. Проанализировать экономическую эффективность применения клеточно-ассоциированной фармакотерапии у больных с внегоспитальной пневмонией различной степени тяжести.

Научная новизна.

1. Проведен дифференцированный анализ динамики иммунного статуса и синдрома эндогенной интоксикации в зависимости от тяжести внегоспитальной пневмонии. Установлено, что среднетяжелая внегоспитальная пневмония не сопровождается выраженными иммунными нарушениями, в связи с чем отсутствует необходимость в дополнительной иммунокоррекции.

2. Установлены особенности метаболического ответа (малоновый диальдегид, каталаза, ВСиНММ) на клеточно-ассоциированную фармакотерапию. Показано, что детоксицирующему эффекту метода предшествует обострение симптомов генерализованной воспалительной реакции и активация пе-рекисного окисления липидов (ПОЛ).

3. Впервые при тяжелой внегоспитальной пневмонии применена методика клеточно-ассоциированной терапии комбинацией эритромицина и имунофана. Показано, что данная модификация метода оказывает выраженное иммунокорригирующее действие и предотвращает активацию ПОЛ на ранних этапах лечения.

4. Разработан метод клеточно-ассоциированной фармакотерапии на основе использования в качестве корректора связывания антибиотика с форменными элементами диметилсульфоксида.

Практическая значимость.

1. Установлена целесообразность применения клеточно-ассоциированной фармакотерапии при внегоспитальной пневмонии. Усовершенствованы схемы терапии данной категории больных.

2. Модифицирован метод клеточно-ассоциированной фармакотерапии на основе использования в качестве корректора связывания антибиотика с форменными элементами диметилсульфоксида.

3. Предложены рекомендации по применению различных модификаций клеточно-ассоциированной фармакотерапии в зависимости от тяжести течения пневмонии. Установлено, что при среднетяжелой пневмонии применение клеточно-ассоциированной фармакотерапии сопровождается позитивным клиническим эффектом, но не уменьшает стоимости лечения. Показано, что при тяжелом течении заболевания предпочтительнее комбинированное кле-точно-ассоциированное введение эритромицина и имунофана.

4. Разработан способ оценки тяжести иммунной дисфункции и прогноза эндогенной интоксикации при гнойно-воспалительных заболеваниях на основе оценки гематологических показателей.

Положения, выносимые на защиту.

1. Изменения иммунного статуса у больных с внегоспитальной пневмонией на фоне лечения эритромицином зависят от способа введения препарата. Внутривенное введение антибиотика не сопровождается выраженными изменениями иммунного статуса. Клеточно-ассоциированная фармакотерапия эритромицином и имунофаном оказывает иммуномодулирующее действие, улучшая морфофункциональные характеристики нейтрофилов и показатели адаптивного иммунитета.

2. Антимикробный эффект эритромицина при введении в ассоциации с форменными элементами аутокрови выражен в большей степени, чем при традиционном пути введения. Это подтверждается динамикой маркеров эндо-токсикоза, показателей иммунного статуса и функционального состояния легких.

3. Изменения функционального состояния легких на фоне проведения КАФТ являются вторичными и обусловлены динамикой основного патологического процесса (легочного воспаления). Эффективное купирование воспалительной реакции и рассасывание инфильтрата альвеолярной ткани сопровождаются более быстрым восстановлением оксигенирующей функции легких, параметров вентиляции, способствует коррекции кислотно-основного состояния, а также позволяет быстрее и эффективнее купировать клинические проявления заболевания, уменьшает частоту развития легочных осложнений.

4. Экономическая эффективность применения КАФТ зависит от стоимости базовой терапии патологии. При среднетяжелой пневмонии экономия средств на антибактериальную терапию и лечение пациентов в стационаре, получаемая в результате использования КАФТ, нивелируется увеличением затрат на выполнение самой методики. При тяжелой пневмонии включение КАФТ в комплекс терапевтических мероприятий сопровождается положительным экономическим эффектом.

1. ВНЕГОСПИТАЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ: СОВРЕМЕННЫЕ.

ВЗГЛЯДЫ НА ПАТОГЕНЕЗПРОБЛЕМЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ ЭТИОТРОПНОЙ И ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

Пневмония — инфекционное поражение альвеол, сопровождающееся инфильтрацией паренхимы клетками воспаления, как ответ на внедрение и пролиферацию микроорганизмов в обычно стерильные отделы респираторного тракта. Этиология пневмоний тесно связана с местом заболевания пациента — в лечебном заведении (через 48 часов и позднее, госпитальная пневмония) или вне его (внебольничная пневмония) — с возрастом пациента (моложе или старше 60 лет), с наличием сопутствующих заболеваний и иммунодефицита [5, 97, 98, 99, 106]. Внегоспитальная пневмония является наиболее частой формой пневмонии (80−90%), наблюдаемой у молодых и пожилых людей, а также у лиц, страдающих различной хронической патологией: болезни органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, почек, крови, обмена и др. [1−4, 21,35].

В связи с этим, на практике следует выделять первичную и вторичную пневмонию. Первичной пневмонией принято считать заболевание, возникшее у человека со здоровыми прежде органами дыхания и при отсутствии заболеваний других органов и систем, приведших к пневмонии или способствующих ее возникновению. Вторичные пневмонии возникают на фоне хронических заболеваний органов дыхания (хронический бронхитпневмосклероз разной этиологии, бронхоэктазии, опухоль, посттуберкулезные изменения в бронхах и легких, муковисцидоз и др.) как осложнение инфекционных заболеваний различных органов и систем [95, 100, 108].

Несмотря на большие достижения антибактериальной терапии, пневмония во всем мире продолжает оставаться актуальной проблемой, т.к. отмечается ее неуклонное учащение, увеличение случаев тяжелого течения и летальных исходов на фоне нарастающего роста резистентности штаммов микроорганизмов к антибиотикотерапии [138, 180, 181, 182, 230].

1.1. Современные взгляды на этиологию и патогенез пневмоний.

Внегоспитальная пневмония, по данным отечественных и зарубежных авторов, в большинстве своем вызывается пневмококком (Streptococcus pneumoniae). По данным ГНЦ пульмонологии РФ, в нашей стране наблюдается широкое распространение пневмококка в течение всего года и в то же время периодически отмечается значительное повышение его уровня (70−90%), коррелирующее с эпидемическими подъемами гриппа и других респираторных вирусных инфекций. St. pneumoniae относится к трудно культивируемым микроорганизмам, тем более, если больной уже начал проводить антибактериальную терапию в домашних условиях. Поэтому возбудитель выявляется не всегда. Подавляющее большинство штаммов стрептококка пневмонии чувствительно к препаратам группы пенициллина [100, 105, 118, 169, 171, 203, 205].

Однако в последние годы появились сведения о том, что обнаруживаются (в США в 6%, в России — 5−9%, в Испании в 15%) пенициллин-резистентные штаммы пневмококков, что связано с широким применением антибактериальных препаратов [100, 105, 169, 186, 194].

Вторым по значимости возбудителем внегоспитальной пневмонии является гемофильная палочка (Hemophilus influenzae), которая обладает свойством адгезии к поверхности бронхиального и альвеолярного эпителия, особенно измененного [195, 230].

Следует подчеркнуть, что в процессе течения пневмонии, вызванной стрептококком пневмонии и гемофильной палочкой, часто происходит смена возбудителя, присоединение вторичной, чаще оро-фарингеальной микрофлоры (грамотрицательные аэробные палочки, золотистый стафилококк), которое осложняет течение заболевания, изменяя морфологическую и клиническую картину, «деформируя» первично возникший под влиянием пневмококка процесс в легких (возникновение инфекционной деструкции) [37, 91, 106, 120, 121, 178, 194, 222, 239].

Микроорганизмы могут попадать в легкие различными путями: бронхо-генным, гематогенным и лимфогенным. Гематогенное поступление имеет место при сепсисе и общеинфекционных заболеваниях, а лимфогенное — при ранениях грудной клетки. Но основной путь поступления инфекции — бронхо-генный (ингаляционный и аспирационный) [183]. Одним из важнейших этапов развития инфекции является адгезия микроорганизмов на компетентных клетках хозяина. Адгезия бактерий происходит на определенных участках клетки — рецепторах, имеющих белковую или углеводную природу, и носит видоспецифический и тканеспецифический характер. Жизненно важным механизмом защиты хозяина от бактериальной инвазии является миграция ней-трофилов в альвеолы и бронхиальный секрет, где они принимают участие в хемотаксисе, продуцируя хемотаксические факторы, включающие С5а и лей-котриен В4, а также фактор активации тромбоцитов и фактор некроза опухоли, метаболиты арахидоновой кислоты и др. [ 161, 219].

Развитие пневмонии находится в прямой зависимости от состояния макроорганизма (в первую очередь его иммунологической реактивности) и агрессивных свойств микробного возбудителя [188]. С этих позиций крупозная пневмония рассматривается как результат гиперергической реакции, а очаговые пневмонии — как проявление нормоили гипоергических реакций макроорганизма на инфекционный агент. Естественно, что при этом велико значение состояния дыхательных путей [134,193]. Защитные механизмы органов дыхания включают мукоцилиарный аппарат, гуморальные и клеточные факторы местной и общей защиты. 187] К гуморальным факторам местной защиты дыхательной системы относят секреторные иммуноглобулины (IgA), систему комплемента, интерферон, лактоферрин, ингибиторы протеаз, лизо-цим, сурфактант, фактор хемотаксиса, лимфокины, а к гуморальным факторам общей защиты — IgM и IgG. Клеточные факторы местной защиты дыхательной системы представлены альвеолярными макрофагами, а общей защиты — полиморфно-ядерными лейкоцитами, пришлыми макрофагами и лимфоцитами. Нарушение работы одного или нескольких из этих механизмов ведет к обтурации бронхиального дерева и способствует развитию инфекционного процесса в респираторных отделах.

При крупозной пневмонии возбудители заболевания попадают непосредственно в альвеолы, оказывая на них резкое токсическое действие. В результате местного раздражения развивается серозный воспалительный отек с усиленным размножением микроорганизмов, располагающихся по периферии отека [160]. Процесс распространяется путем расплывания отечной жидкости из пораженных альвеол в соседние межальвеолярные поры Кона. Характерной является быстрота образования выпота, большое содержание в нем фибрина, что значительно затрудняет фагоцитоз микробов нейтрофилами и обеспечивает массивность поражения легочной ткани. Для крупозной пневмонии характерно малое поражение бронхов, которые остаются проходимыми [4, 5, 176].

При очаговых пневмониях в зоне воспаления под действием микробного экзотоксина происходит быстрое образование очага некроза и ограничение участка воспаления от окружающей ткани. В большинстве случаев начальный воспалительный процесс развивается в бронхах. Очаги имеют небольшие размеры, занимая ацинус или дольку, но иногда сливаются, образуя более крупные очаги [130, 191, 216].

Микоплазменные и вирусные пневмонии характеризуются преимущественно интерстициальными изменениями, когда отмечаются отек и инфильтративно-пролиферативные изменения в межальвеолярных перегородках, перибронхиальной и периваскулярной ткани [89, 151].

Основными патогенетическими звеньями заболевания, приводящими к развитию дисфункции жизненно важных органов и систем при пневмонии, являются синдром дыхательной недостаточности, эндогенная интоксикация и иммунологические нарушения [136, 218, 223, 238, 240].

1.1.1. Газообменные нарушения при пневмонии.

Газообменная функция легких при пневмониях значительно изменяется, особенно у больных с тяжелым течением заболевания. В первые дни заболевания наблюдается выраженная гипервентиляция, увеличение МОД и потребление кислорода. Общая гипервентиляция сопровождается альвеолярной гипервентиляцией и снижением рС02 в альвеолярном воздухе, что может способствовать сужению бронхов. Это компенсаторная реакция, предохраняющая организм от развития дыхательного алкалоза. Однако бронхоконстрикция усугубляет неравномерность альвеолярной вентиляции, а нарушение вентиля-ционно-перфузионных отношений сказывается на эффективности газообмена и ведет к артериальной гипоксемии. Газообмен и качество вентиляции улучшается в среднем к концу 2−3-й недели болезни [36, 125, 234].

1.1.2. Проблема эндотоксикоза при пневмониях.

Синдром эндогенной интоксикации закономерно сопровождает течение пневмонии, играя важную роль в ее патогенезе, т. е. являясь следствием данной патологии, одной из причин ухудшения состояния, благоприятным фоном для развития других осложнений [45, 66, ВО, 81, 82]. Его тяжесть в большинстве случаев усугубляется поражением естественных детоксицирующих систем [40, 49, 80, 148, 163]. Исследования последних лет выявили важную роль легких в процессах детоксикации организма. Легкие — единственный орган, контролирующий концентрацию большинства метаболитов в артериальной крови и при наличии собственной патологии отдающий токсичные вещества в артериальный коллектор. Выяснилось, что легкие осуществляют контроль за уровнем ряда эндогенных биологически активных веществ и токсинов [22, 23, 24, 40, 109, 140]. Детоксицирующим системам легких принадлежит особо важная роль при патологических состояниях, сопровождающихся выраженной токсинемией эндогенного происхождения (острый перитонит, сепсис, ожоговый и травматический шок) [13, 14, 16, 70, 73, 152]. Это обусловлено тем, что в малом круге кровообращения, наряду с метаболизмом бактериальных токсинов происходит инактивация и синтез многих биологически активных веществ, «ответственных» за развитие синдрома полиорганной недостаточности [40, 154], выведение летучих ингредиентов с выдыхаемым воздухомвыведение эндогенных компонентов со слизьюфагоцитоз надмолекулярных структур альвеолярными макрофагамитранспорт интерстициальных компонентов по лимфатической системе с последующим включением внеклеточных механизмов инактивации [45, 80, 81, 82]. Так, легкие метаболизируют бради-кинин, серотонин, ацетилхолин, норадреналин, простагландины Еь Е2, Р2а, лейкотриены, адениловые нуклеотидыпри этом активируются или синтезируются заново ангиотензин I, простагландины Аь А2, тромбоксан В2 [17, 18, 32]. По сравнению с печенью легкие более активный по отношению к биологически активным веществам орган: их объемный кровоток превышает печеночный в 4 раза. Поэтому степень инактивации легкими, например, серотони-на, в 3 раза выше, чем в печени, хотя содержание моноаминоксидазы в последней больше в 11 раз [144, 190].

1.1.3. Роль иммунных нарушений в патогенезе пневмоний.

Многие авторы сходятся во мнении о решающей роли иммунной системы в возникновении острых респираторных воспалительных процессов. Варианты иммунопатологических нарушений при пневмонии значительно различаются: от иммунодефицитных состояний до аутоиммунных реакций [37, 79, 117, 149, 158, 159, 212]. На это оказывают непосредственное влияние исходное состояние иммунной системы, форма и тяжесть заболевания, генетическая детерминированность иммунного ответа [69]. Оценка иммунного статуса с использованием показателей, отражающих функциональное состояние иммунокомпетентных клеток, позволяет раскрыть наиболее важные особенности механизмов реагирования иммунной системы на воспалительный процесс различной этиологии [63, 142].

Лимфоциты. Шойхет Я. Н. и соавторы (1990) в первые дни болезни у больных пневмонией обнаружили дефицит циркулирующих Т-лимфоцитов в последующем наблюдалось увеличение Т-лимфоцитов, причем при крупозной пневмонии это увеличение наблюдалось в период выздоровления, а при очаговой — в период разгара болезни. Содержание В-лимфоцитов не изменялось в начале заболевания, но имело тенденцию к снижению в период реконвалес-ценции [20, 114,168].

При вирусных и бактериальных пневмониях обнаружено значительное снижение функциональной активности Т-лимфоцитов в пролиферативном ответе на фитогемагглютинин (ФГА) и на антигенную стимуляцию стрептоки-назой. При этом содержание Ти В-лимфоцитов не изменялось [205].

Установлено, что при крупозной пневмонии в период разгара содержание Т-лимфоцитов и их функциональная активность снижены при нормальном количестве В-лимфоцитов. В период реконвалесценции содержание Т-лимфоцитов остается сниженным, а количество В-лимфоцитов — нормальным [87].

Более информативным является субпопуляционный анализ иммуноком-петентных клеток с оценкой регуляторного и эффективного звеньев иммунитета. Среди субпопуляций лимфоцитов клетки-супрессоры осуществляют ре-гуляторные функции и ответственны за иммунологический гомеостаз. Из клеток эффекторов важны клетки-киллеры, которые осуществляют лизис чужеродных клеток [59, 60]. У больных острой пневмонией происходит снижение активности Т-лимфоцитов, обладающих в основном «хелперной» активностью. На фоне нарушений в регуляторном звене иммунитета наблюдается уменьшение активности клеток-киллеров [15, 112, 215].

Иммуноглобулины. Данные о содержании иммуноглобулинов у больных пневмонией в сыворотке крови также весьма противоречивы. По данным Кетлинского С. А. (1998) у подавляющего числа больных острой пневмонией обнаружено увеличение содержания IgA, IgM и IgG [54].

У большинства больных пневмонией установлено увеличение концентрации IgA. Содержание IgM было снижено, причем выраженной у больных с затяжными пневмониями. У больных с обычной пневмонией концентрация IgG в острой стадии была повышенной. Содержание IgE было увеличено примерно у половины больных. У больных с затяжной пневмонией концентрация IgE была увеличена в большей степени, чем у больных пневмонией, разрешившихся в обычные сроки. Важное значение имеет исследование иммуноглобулинов в альвеолярном секрете. В норме в нем содержатся IgA и IgG. Появление в секрете IgE может свидетельствовать об аллергическом воспалительном процессе, a IgM — о болезнях иммунных комплексов или микоплазменной инфекции [211, 236].

Система комплемента. В острой стадии пневмонии увеличивается концентрация всех компонентов комплемента и общая гемолитическая активность. Нормализация измененных параметров совпадала с исчезновением признаков воспаления. При затяжной пневмонии в начале болезни отмечается снижение 4-го (С4), 5-го (С5), 9-го (С9) компонентов и общей гемолитической активности комплемента (СН 50). Нормализация титров С5 и С9 у больных затяжной пневмонией происходит на второй неделе заболевания. Концентрация С4 и С5 нормализуется к 36−45 дню болезни, в период рассасывания очага воспаления [48, 209].

В синтезе белков системы комплемента принимают участие альвеолярные макрофаги. При острой пневмонии синтезируются преимущественно макроглобулиновые антитела (19S), и примерно у половины больных обнаруживают повышение титра антител к пневмококку и альфа-токсину стафилококка [6, 67, 232].

Данные, полученные Матюшичевым В. Б (1997), свидетельствуют о том, что у больных острой пневмонией снижена фагоцитарная активность моноцитов за счет уменьшения числа фагоцитирующих клеток, так и их поглотительной способности. Снижена также ферментативная активность фагоцитарных клеток. К периоду рассасывания воспалительных изменений в легочной ткани фагоцитарная активность моноцитов повышалась, увеличивалось количество фагоцитирующих клеток, нормализовались фагоцитарный индекс и число ли-зосомальных структур. По мнению Матюшичева В. Б., особого внимания требуют пациенты, у которых с первых дней болезни резко снижена фагоцитарная активность моноцитов. Так, в большинстве случаев, когда активность моноцитов была ничтожно мала (0−3% фагоцитоза), острая пневмония осложнялась абсцессом или плевритом [75, 83]. Развитие острого воспалительного заболевания или обострения хронического процесса происходит на фоне резкого снижения неспецифической резистентности фагоцитов [202].

1.2. Антибактериальная терапия пневмоний.

Антибактериальная терапия пневмоний относится к разряду этиотроп-ной терапии — самому рациональному виду лечения. Несмотря на очевидные достижения, на современном этапе терапии бактериальных инфекций имеются также неудачи и осложнения, связанные с повышением резистентности микроорганизмов к антибиотикам и развитием непереносимости некоторых антибиотиков. Установлено, что нерациональное применение антибиотиков способствует возрастанию этиологической роли условно патогенных микроорганизмов и тем самым приводит к развитию кандидозных, плесневых, стафилококковых, стрептококковых осложнений, расстройствам деятельности кишечника и интоксикациям [1, 4, 61, 129, 184, 189, 196].

Антибактериальная терапия является единственным из факторов риска, который однозначно может контролировать врач. Внедрение любого подхода к антибактериальному лечению должно отвечать решению наиболее важной задачи, каковой является выживание больного с учетом предупреждения возникновения бактериальной резистентности [19, 175, 185, 192, 210, 227]. На протяжении последних лет во всем мире отмечается значительный рост устойчивости возбудителей внебольничных и нозокомиальных инфекций к антибактериальным препаратам [10, 50, 55, 179, 210, 224].

Этому способствует:

— персистенция проблемных возбудителей;

— развитие суперинфекции (Enterobacter spp., Pseudomonas spp., грибы, Clostridium difficile);

— недостаточная биодоступность препаратов (плохая пенетрация в респираторную систему);

— несоблюдение режима дозирования препаратов (способ введения, разовая доза, интервал между введениями) ;

— снижение активности механизмов специфической и неспецифической защиты организма;

— позднее начало адекватной антибактериальной терапии (отсутствие в течение 3−5 дней информации о преобладающей в данном организме патологической флоре и ее чувствительности к определенному виду антибактериальных препаратов);

— отсутствие учета эпидемиологической обстановки в лечебном учреждении- .

— ятрогенные причины;

— высокая стоимость и, соответственно, практически полная недоступность адекватных эмпирических антибактериальных схем для большинства пациентов [ 101 -104, 172, 173, 226].

В связи с этим возрастает актуальность разработки и внедрения новых способов лечения бактериальных инфекций. Поиск решения данных проблем прослеживается в исследованиях многих отечественных и зарубежных авторов [25, 100, 179, 199, 200, 201, 217, 221, 235, 237]. Анализ наблюдений и клинический опыт позволили им сформулировать различные рекомендации по оптимизации антибактериального лечения [107].

Один из основных принципов антибактериальной терапии — как можно более раннее начало лечения, возможное при правильной оценке основных диагностических критериев (эпидемиологических, анамнестических, клинических и лабораторно-инструментальных). Практическая реализация этого принципа в идеальных условиях позволяет назначить антибиотик в первые 4— 8 часов от начала заболевания [100, 110, 165, 208, 229]. Однако стандартная жизненная ситуация не позволяет строго следовать правилам назначения антибиотиков. Результаты микробиологического исследования обычно бывают готовы лишь к 3−5-му дню от взятия мокроты, причем в 10−25% случаев возбудителя не удается определить. Поэтому даже при современном оснащении бактериологической службы медицинского учреждения первично антибактериальное лечение назначается эмпирически. Эмпирическая терапия назначается с учетом анамнеза, клинической картины, эпидемиологической ситуации [197,222]. В большинстве современных пособий к выбору антибактериального препарата рекомендуется подходить с учетом деления пневмоний на внеболь-ничные и госпитальные, микрофлора которых принципиально отличается, и, следовательно, необходимо назначение принципиально разных антибиотиков. При внебольничных пневмониях это пенициллины (особенно с ингибиторами бета-лактамаз) и цефалоспорины. Развитие резистентности некоторых микроорганизмов к этим препаратам и изменение эпидемиологической ситуации обусловили более широкое применение современных макролидов. В последнее время в лечении бронхолегочных инфекции занимают «респираторные «фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин), которые обладают широким спектром действия, охватывающим основные возбудители респираторных инфекций [21, 96, 204, 220]. Но наряду с этим приходится констатировать, что стоимость респираторных фторхинолонов существенно выше стоимости антибактериальных препаратов, применяемых в рутинной практике, кроме того, сохраняется запрет на использование препаратов этой группы для лечения детей и беременных [137, 139, 172].

Следующий критерий для выбора антибактериальной терапии чрезвычайно важен — это тяжесть заболевания. Если при легкой форме пневмонии у врача есть время для подбора и определения эффективности антибиотика в течение 3 дней, то при тяжелом состоянии этого времени нет. В этом случае необходимо назначение комбинации антибиотиков для того, чтобы перекрыть весь спектр возможных возбудителей, или препарата с широким антибактериальным спектром (например левофлоксацин вв) [35, 115, 157, 228].

При тяжелых инфекциях препаратами выбора являются бактерицидные антибактериальные препараты, особенно у пациентов с нарушениями иммунитета, так как при нормальном иммунитете приостановление размножения микроорганизмов оказывается вполне достаточным, чтобы элиминация микроорганизмов была завершена иммунной системой. Так же могут быть использованы бактериостатические антибактериальные препараты, обладающие бактерицидным действием в зависимости от вида микроорганизма, концентрации и длительности воздействия. Например, макролиды, обычно действующие бактериостатически, в высоких концентрациях (в 2−4 раза превышающих МПК) оказывают бактерицидный эффект на S. Pyogenes, S. Pneumoniae [138].

Сроки замены антибиотика при его неэффективности укладываются в 3 дня, и основными критериями в этом случае чаще всего являются клинические симптомы продолжающегося воспаления (лихорадка, интоксикационный синдром и ухудшающиеся параметры внешнего дыхания, газов крови, сердечно-сосудистые расстройства и почечно-печеночная недостаточность, изменения в сфере сознания). Основным критерием для завершения антибактериальной терапии служит нормальная температура тела, сохраняющаяся в течение 3-х. дней. Слишком ранняя отмена препарата, основанная только на одном клиническом критерии, может быть опасна в плане рецидива, развития осложнений, затяжного течения, хронизации процесса и выздоровления с большими дефектами (пневмоцирроз, спайки, шварты, карнификация легкого, формирование бронхоэктазов), поэтому более объективными критериями для отмены антибактериальной терапии являются нормализация показателей крови, мокроты и рентгенологической картины [110, 156, 213, 220].

1.3. Иммунотропные эффекты антибактериальных препаратов.

Наряду с фармакодинамическими и фармакокинетическими свойствами препаратов, одним из немаловажных факторов, который необходимо учитывать при выборе антибактериального препарата для лечения пневмонии, является его влияние на иммунную систему больного [15, 51]. Применение антибиотиков нередко сопровождается осложнениями, связанными с подавлением иммунитета. Подтверждением служат данные о значительном учащении рецидивов заболевания и снижении общей реактивности у больных, применяющих антибиотики продолжительное время в больших дозах [8, 90].

В настоящее время не вызывает сомнения тот факт, что антибиотики различных групп обладают иммуномодулирующей активностью [1−4, 11, 12]. Характер и интенсивность действия на иммунитет зависят от вида, дозы, продолжительности и способа введения [21, 27]. Современные антибиотики влияют на инфекционный процесс как путем элиминации возбудителей, являющихся этиологическими факторами заболевания и тригерами воспаления, так и оказывая регуляторное воздействие на клеточные и гуморальные механизмы патологического процесса. Цефалоспорины, макролиды, фторхинолоны влияют на функции клеточных эффекторов воспаления посредством взаимодействий с рецепторами их клеточных мембран, вызывающих активацию внутриклеточных сигналов, необходимых для регуляции синтеза прои анти-восполительных цитокинов. Данный механизм лежит в основе иммуностимулирующего действия антибиотиков [41]. Высокие концентрации антибиотиков в крови в первые сутки приводит к нарушению формирования полноценного иммунного ответа [88, 133].

Для практической медицины особый интерес представляют данные о действии антибиотиков на иммунную систему при иммунодефиците, поскольку многие заболевания, связанные с инфекцией, приводят к вторичной иммунной недостаточности [8].

Многочисленные экспериментальные и клинические исследования показали, что многие антибиотики в т. ч. и макролиды обладают не только антибактериальным, но и противовоспалительным эффектом. Одним из проявлений этого эффекта является воздействие на функциональную активность фагоцитов периферической крови (повышение хемотаксиса нейтрофилов). Это действие антибиотиков опосредовано их воздействием на ферментативные системы клеток, ответственных за образование супероксида кислорода. Другим противовоспалительным эффектом является влияние на процесс иммунного реагирования макроорганизма через изменение синтеза моноцитами и макрофагами важнейших медиаторов иммунного ответа, таких как фактор некроза опухолей, интерлейкины, колониестимулирующий фактор и др. [128].

Под влиянием антибиотиков функциональная активность фагоцитирующих клеток либо угнетается, либо не изменяется [26]. Изменение фагоцитарной активности макрофагов в сторону угнетения или стимуляции под влиянием пенициллина, стрептомицина и гентамицина зависит от дозы антибиотика. В суббактерицидных (субтерапевтических) дозах данные препараты повышают фагоцитарную активность макрофагов [7, 139].

Арцимович и соавт. (2001) показали, что, антибиотики различных групп оказывают на иммунную систему организма разнонаправленное и в различной степени выраженное действие. Канамицин и стрептомицина сульфат угнетают гуморальный и опосредованный клетками иммунный ответ у интактных животных так и при иммунодефиците. Гентамицин, цефотаксим супрессируют иммунный ответ только у интактных мышей, не вызывая усиления иммуноде-прессивного эффекта, вызванного циклофосфамидом. Сизомицин, амикацина сульфат при высокой бактерицидной активности на изученные показатели иммунитета депрессивного действия не оказывают, а последние два антибиотика стимулируют отдельные показатели клеточного и гуморального иммунитета [8].

Совершенно новый подход в исследовании свойств антибиотиков группы аминогликозидов продемонстрирован в экспериментальной работе, выполненной на крысах Сипливой Л. Е. и соавт.(1999). Авторы показывают, что внутримышечное введение аминогликозидных антибиотиков (гентамицина и амикацина) оказывают иммуносупрессирующее действие на организм животных, а введение антибиотиков, заключенных в тени эритроцитов, усиливает развитие иммунного ответа. Более выраженное иммуностимулирующее действие наблюдается при введении аминогликозидов, заключенных в аллоген-ные эритроциты. При обычном введении аминогликозидов они обнаруживаются в крови и в моче в первые часы после применения. Выявление антибиотиков, введенных в тенях эритроцитов, отсрочено во времени. При введении аминогликозидов, заключенных в аллогенные эритроциты, антибиотики в биожидкостях не выявляются. Это свидетельствует о возможной модификации эритроцитарной мембраны при обработке аминогликозидами или об образовании необратимого комплекса «эритроцит-антибиотик», устойчивого к процессам десорбции антибиотиков, и работающего как цельная клетка, стимулирующего функциональную активность иммунокомпетентных клеток. Авторы предполагают, что в основе иммуностимулирующего действия аминог-ликозидов, введенных на клеточных носителях является отсроченное появление антибиотиков в крови, тогда как высокие концентрации антибиотиков в крови в первые сутки приводят к нарушению формирования полноценного иммунного ответа [132]. В других публикациях авторы доказывают иммуностимулирующее действие фторхинолонов, иммобилизованных на эритроци-тарных мембранах и включенных в строму эритроцита [62].

Однако до настоящего времени выбору антибиотиков или их комбинации с учетом их воздействия на иммунную систему, а также определению оптимальных комбинаций антибиотиков и иммунокоррегирующих средств в клинике не уделяется должного внимания. В связи с этим, одним из важнейших факторов выбора антибиотиков при тяжелых воспалительных заболеваниях должно являться иммунотропные эффекты антибиотиков, поскольку состояние. защитно-адаптивных механизмов предопределяет прогноз и развитие осложнений [15].

1.4. Клеточно-ассоциированная фармакотерапия.

Одним из важных условий успеха антибактериальной терапии является поступление в пораженные органы и ткани достаточного количества антибиотика, а также поддержание его терапевтической концентрации в течении необходимого времени. Разнообразные условия проницаемости в различных тканях организма, в том числе и в пораженных органах, обусловливают наличие в них неодинаковых концентраций антимикробных препаратов. При парентеральном применении максимальная концентрация препарата определяется способом введения антибиотика (в мышцах при внутримышечном, в крови при внутривенном). В нормальных и пораженных инфекцией тканях концентрация препаратов зависит от концентрации свободной (не связанной с белками) фракции, циркулирующей в плазме, от способности препарата к фильтрации и условий проницаемости в каждой ткани. В результате в разных местах организма создаются различные соотношения между возбудителем и препаратом [116].

Антибиотикотерапия становится эффективной лишь при условии создания достаточно высоких, длительно сохраняющихся концентраций лекарственного вещества в очаге микробного воспаления, что не всегда достигается внутримышечным и внутривенным введением. Решением данной проблемы может стать направленный транспорт лекарственных веществ, обеспечивающий их накопление в пораженном органе или ткани быстро и селективно, независимо от места введения. Одним из вариантов реализации идеи направленного транспорта лекарств является использование лейкоцитов как контейнеров для доставки антибиотиков в очаг воспаления [33].

Клеточно-ассоциированная фармакотерапия является практической реализацией идеи направленного транспорта лекарств, впервые высказанной еще в начале нашего столетия великим немецким ученым Паулем Эрлихом, который сравнивал антибактериальный лекарственный препарат с «магической пулей», избирательно поражающей болезненное начало и не влияющей на клетки макроорганизма [155].

С помощью направленного транспорта можно достичь селективности действия лекарственного вещества путем его избирательной доставки к точке приложения эффекта [126, 127, 135]. Направленность означает заданное изменение пути прохождения вводимого в организм вещества. Поскольку многие вещества быстро метаболизируются, скорость перемещения по сравнению со скоростью трансформации также определяет направленность доставки. Распределение вещества зависит:

— от места и способа введения;

— от физико-химических свойств вещества, определяющих совокупность скоростей переноса в потоках крови тканевых жидкостей, а также диффузию, активное и пассивное преодоление тканевых и клеточных барьеров;

— стабильностизахвата или связывания, в том числе и избирательного, с заданными мишенями.

Направленный транспорт позволяет:

— создать высокую концентрацию вводимого препарата в зоне патологического процесса;

— максимально снизить нежелательные реакции организма на медикаментозное воздействие;

— уменьшить терапевтическую дозу препарата и кратность введения.

Направленный транспорт по эффективности и минимальной токсичности можно сравнить с «точечным бомбовым ударом». Он может быть основан на регионарном введении препаратов, на использовании различных носителей или векторов, обладающих тропностью к определённым органам или их клеткам [26].

Разработкой методик НТ занимались очень многие исследователи [27, 46, 47, 52,119, 120, 162, 214]. Т. П. Генинг, К. К. Мануйлов (1991) сообщают о применении с целью направленного транспорта гентамицина эритроцитарных контейнеров, отмечая существенные изменения распределения препарата по органам и тканям: накопление в печени, селезёнке, почках увеличивается соответственно в 1,7−3- 19−27- 1,5 раза в зависимости от способа приготовления эритроцитарных носителейкроме того, увеличивается период полувыведения и среднего времени удержания препарата. [27]. Жумадилов Ж. Ш. и Макарен-кова Р.В. (1990) в эксперименте исследовали показатель включения антибиотиков в эритроцитарные тени при гипоосмотическом гемолизе, выявили его зависимость от вида и дозы антибиотика. [46,47]. Наибольшим включением в эритроцитарные тени характеризуются антибиотики группы аминогликозидов (канамицин, гентамицин). В дальнейшем авторы обосновали применение направленного транспорта канамицина в тенях эритроцитов в печень при гнойно-воспалительных заболеваниях желчных путей и выявили большую его эффективность по сравнению с традиционным внутривенным способом введения.

Е.А.Тайгулов (1991) сообщает об успешном применении направленного транспорта антибиотиков (цефамезин, канамицин, гентамицин) в эритроци-тарных тенях у больных острым холециститом. Автор отмечает, что использование данной методики позволило в 100% случаев купировать клинико-лабораторные проявления острого холецистита и тем самым предупредить развитие заболевания. При этом установлено, что НТ гентамицина в эритро-цитарных тенях позволяет создать в желчи концентрацию препарата которая выше аналогичной при его внутривенном введении, канамицина — в 2,3−3 раза [141].

С.В.Лохвицкий (1992) доказал, что эффективность эндолимфатической антибиотикотерапии обусловлена насыщением лейкоцитов в лимфоузлах препаратом и клеточным транспортом в очаг воспаления. В качестве варианта включения антибиотиков в лейкоциты и другие клетки крови для дальнейшей доставки в очаг воспаления автор предлагает использование плазмафереза. После эксфузии 500−1500 мл крови и плазмоэкстракции клеточная масса инкубируется с антибиотиком в разовой дозе в течение 15−20 минут при комнатной температуре и периодическом встряхивании, после чего возвращается пациенту. Предпочтение отдаётся антибиотикам, концентрирующимся в клетках крови: фторхинолоны, рифампицин, клиндамицин, тетрациклины, хлорамфе-никол, допускается использование сизомицина, амикацина, цефтриаксона, цефтазидима. Исследуя фармакокинетику препаратов, автор отмечает, что клетки макроорганизма мало способны к концентрированию антибиотиков, но добавление в клеточную массу с антибиотиком 0,5 мл АТФ приводит к повышению связывания антибиотиков клетками крови за счёт изменения микровязкости мембран клеток. На основании фармакокинетических исследований автор приходит к выводу, что инкубация клеточной массы с антибиотиком и АТФ приводит к насыщению клеток, в основном лейкоцитов, препаратом. Клетки крови переносят антибиотик в очаги воспаления, а лейкоциты инфильтрируют микробный фокус.

Введение

антибиотиков повторяется каждые 24−48 часов [76, 78, 167].

Лохвицкий C.B. (1999) сообщает об успешном применении направленного транспорта антибиотиков с клеточной взвесью из малых объёмов крови при лечении больных диабетической гнойной остеоартропатией. Высокие пролонгированные концентрации антибиотиков в гнойном очаге у больных диабетической остеоартропатией при малых объёмах крови сказались на результатах лечения больных: очищение раны наблюдалось к 4−5-м суткам, к 67-м суткам — уменьшение полостей деструкции и площади раневой поверхности за счет разрастания грануляционной ткани. При внутривенном введении очищение раны наблюдалось к 7−8-м суткам, грануляции были вялые и при отмене внутривенного введения гентамицина нередко наблюдалось вторичное нагноение раны. Высокая клиническая эффективность направленного транспорта антибиотиков с клеточной взвесью подтверждается существенным снижением длительности заболевания, снижением количества осложнений, возможностью ограничиться малыми ампутациями и снизить уровень высоких ампутаций. Эффективность данного метода авторы обосновывают преимущественным поглощением антибиотика лейкоцитами, однако, абсолютно небольшое количество лейкоцитов во взвеси форменных элементов, полученных из малых объёмов крови заставляет усомниться в их ведущей роли [43, 77]. Так придерживаясь ведущей роли лейкоцитов в эффективности экстракорпоральной антибиотикотерапии, Костюченко A.JI. (2000) рекомендует для получения определённого терапевтического эффекта инкубировать с антибиотиком не менее 3 млрд. клеток взрослого человека. Исходя из клинических данных сеансы трансфузии клеток, экстракорпорально нагруженных бактерицидным антибиотиком, должны повторяться каждые 48 часов [64]. Карпушина И. А. и соавторы (2001) сообщают о применении HT антибиотиков в комплексном лечении острого панкреатита. Проведение HT в данном случае обеспечивалось получением аутолейкоцитов при помощи аппаратного цита.

12 фереза. Рабочая доза аутолейкоцитов была не менее 10×10, а кратность применения разовой дозы препарата составила 1 раз в 24−48 часов в зависимости от состояния больного. Повышение фиксации антибактериального препарата клеткой достигалось воздействием на аутовзвесь красным светом гелий-неонового лазера с длиной волны 633 нм (частично за счёт прайминга, частично за счёт фагоцитоза) [52]. Вместе с тем неисследованной остаётся роль эритроцитов в механизмах эффективности экстракорпоральной антибиотико-терапии, необходимо дальнейшее исследование фармакокинетики препаратов, вводимых в клеточных носителях.

Экстракорпоральная иммунофармакотерапия (ЭИФТ) является отдельным направлением ЭФТ, рождённым на стыке иммунологии и экстракорпоральной гемокоррекции. В основе метода ЭИФТ лежит индукция вне организма фармакологическим приёмом клеток с определённой функциональной направленностью и последующее введение в организм таких индуцированных in vitro аутологичных клеток-регуляторов иммунного ответа. Гущин И. С. и соавторы экспериментально обосновали метод ЭИФТ и выявили его преимущества перед другими способами иммунокоррекции:

1) сам препарат при ЭИФТ в организм либо не попадает вообще, либо попадает в следовых количествах;

2) при индукции клеток in vitro возможно использование таких концентраций препаратов, которые не применимы in vivo;

3) ЭИФТ предполагает очень точный во времени и строго дозированный контакт клеток с фармакологическим агентом;

4) индуцированные in vitro и введённые в организм клетки распространяют свою функцию исключительно на физиологически предназначенные точки приложения, и спектр их действия значительно уже, чем спектр действия самого препарата при введении его в организм;

5).ЭИФТ делает возможным предварительный, до введения в организм, контроль in vitro количества и степени индукции желаемой функции клеток [34, 225].

Авторы считают малоэффективной прямую непосредственную активацию клеток-эффекторов in vitro в связи с невозможностью подвергнуть обработке все клетки крови определённого типа и непродолжительностью эффекта в этом случае в связи с гибелью клеток и рекомендуют выполнять активацию клеток-регуляторов. Использование диуцифона в качестве иммуномодулятора для проведения ЭИФТ обосновывается его способностью индуцировать синтез интерлейкина-2 (ИЛ-2), не влияя на пролиферацию. В дальнейшем авторы вместе с приведением экспериментального обоснования метода публикуют и результаты его клинических испытаний на примере лечения тяжелого атопи-ческого синдрома, синдрома Лайела, атопической бронхиальной астмы [74]. Курбачёва О. М. и соавторы (1992) предлагают использование ЭИФТ с пред-низолоном и витамином В12 в лечении атопической глюкокортикостероидоза-висимой бронхиальной астмы. Лейкоцитарную взвесь, обогащенную лимфоцитами в количестве 5−8 млрд. клеток, инкубируют с вышеназванными препаратами в термостате при температуре 37 °C в течение 3 часов. После отмывания изотоническим раствором хлорида натрия клетки реинфузируют больному. Курс лечения состоит из 2 — 4 процедур с интервалом в 3 -5 дней. У больных после проведённой ЭИФТ стала возможной полная отмена кортико-стероидов, а также снижалась потребность в симпатомиметиках и ксантино-вых производных. Эффект лечения связан с отменой гистаминвысвобождаю-щей активности мононуклеарных клеток и активацией синтеза эндогенных кортикостероидов [68].

Применение метода ЭИФТ предусматривает использование цитаферез-ного аппарата, что достаточно дорого и недоступно в большинстве медицинских учреждений [42, 71, 72]. Вместе с тем ряд авторов предлагают использовать для обработки иммуномодулятором лейкоцитарную плёнку, получаемую при центрифугировании аутокрови. Так Назаров И. П. и соавт. (1999) предлагают применение ЭИФТ в данной модификации для коррекции иммунной недостаточности на разных стадиях ожоговой болезни. В качестве иммуномодулятора авторы используют синтетический аналог препаратов тимуса — имуно-фан. Используемая методика ЭИФТ способствует дозреванию и дифференци-ровке иммунокомпетентных клеток, активирует ранние этапы антителогенеза и увеличивает синтез иммуноглобулинов, нормализует соотношение клеток основных классов субпопуляций Т-лимфоцитов [92−94].

Юдина С. М и соавт.(1995) предлагают несколько модифицированный вариант упрощённой методики ЭИФТ, заключающийся в избирательной седиментации эритроцитов и большей части гранулоцитов в среде биологически инертного коллоида и последующей инкубации лейкоцитов с диуцифоном в растворе Рингера с бикарбонатной буферной системой с добавлением аминокислот и глюкозы. Авторами получены убедительные положительные результаты применения данной методики в лечении больных сепсисом и тяжёлой гнойной инфекцией. Выявлено уменьшение продукции фактора некроза опухоли (ФНО) мононуклеарными клетками, увеличение содержания CD4 и HLA-DR-положительных клеток, а также лимфоцитов, несущих рецепторы интерлейкина-2 (ИЛ-2), подавление способности аутологичных нейтрофиль-ных гранулоцитов к адгезии [170].

Костюченко A. J1. и соавт. (2000) предлагают внутриартериальное введение аутологичных активированных иммунокомпетентных клеток у больных с инфекционными очагами труднодоступными для хирургической санации. Авторы используют данную методику у больных с гнойными осложнениями после операций на конечностях и у больных с гнойным метроэндометритом после кесарева сечения [65].

Интересный метод ЭИФТ предлагают Останин A.A. и Черных Е. Р. (1997) Авторы выделяют мононуклеарные клетки из лейкоцитарной взвеси и культивируют с ронколейкином в течение 24−48 часов с последующей реин-фузией активированных клеток пациенту [112,113].

Наряду с использованием аутологичных лейкоцитов для ЭИФТ для этой цели находят применение и эритроциты, способные сорбировать, концентрировать, транспортировать в ткани многие биологические соединения и играющие важную роль в механизмах иммунорегуляции как в норме, так и при патологии. [28−31, 53]. Так Кирдей Е. Г. и соавт. (1996) предлагают для лечения Т-зависимых иммунодефицитов использование аутологичных эритроцитов в качестве носителей тималина, а для лечения аутоиммунных заболеваний — преднизолона [56−58]. Применение аутологичных эритроцитов для ЭИФТ охватывает всё- новые и новые заболевания [38, 39]. Имеются сообщения о успешном лечении хронического остеомиелита, урогенитальных инфекций [174].

Файст Э.К. и соавт. (1998) предлагают для уменьшения побочных эффектов и осложнений системной стероидной терапии бронхиальной астмы метод реинфузии аутогенной клеточной массы крови после инкубации с глю-кокортикоидными гормонами, что позволило снизить их дозу при достижении противовоспалительного эффекта. Эта методика ещё- раз подчёркивает роль эритроцитов в реализации иммунного ответа [146, 147].

Включение лекарственных средств в форменные элементы может осуществляться путем обратимого гипоосмотического лизиса клеток с образованием пор в клеточной мембране, при индукции эндоцитоза, за счет повышения проницаемости клеточной мембраны, при помещении клеток в электрическое поле высокого напряжения, вследствие сорбции на клеточной мембране или благодаря способности проникать внутрь клетки по обычным транспортным механизмам [78].

В настоящее время эритроцит, подвергнутый гипотоническому лизису (эритроцитарная «тень»), широко применяется как модель клеточной мембраны и носитель различных включенных в него субстратов. Методы нагрузки эритроцитов основаны на обратимом образовании пор в мембране, через которые и идет обмен между внутренним содержимым эритроцита и внешней средой [131−133]. При гипотоническом лизисе эритроцит помещают в раствор, осмотическое давление которого ниже, чем содержимое эритроцита, вследствие чего внутренний объем клетки увеличивается, дальнейший вход воды приводит к образованию пор в мембране. После того, как нагрузка веществами, присутствующими в растворе, закончилась, осмотичность среды восстанавливают до исходного уровня добавлением концентрированного солевого раствора и инкубируют суспензию эритроцитов при 37 °C. Эта процедура приводит к закрытию пор и восстановлению целостности мембраны.

Лекарственные и диагностические средства могут быть включены в клетки крови при индукции эндоцитоза. Суть этого способа в том, что клетки помещают в слабый гипертонический раствор, содержащий сахарозу, полиэтил енгликоль и макромолекулы, подлежащие включению. Происходит инвагинация клеточной мембраны с последующим образованием на внутренней поверхности везикул, содержащих включенные макромолекулы. При завершении формирования везикул клетки помещают в слабо гипотоничную среду, вода устремляется внутрь клетки, и везикулы лопаются, освобождая макромолекулы в цитоплазму клетки.

Кратковременное повышение проницаемости клеточной мембраны эритроцитов и лимфоцитов возможно при помещении клеток в электрическое поле высокого напряжения. Поры формируются, когда трансмембранный потенциал, индуцированный внешним электрическим полем, превышает критическую величину 1 В. Поры открываются при низких температурах и закрываются в условиях инкубации при 37 °C. Размер пор зависит от напряженности поля и длительности импульса, поэтому, в принципе, можно подобрать такие условия, что низкомолекулярные вещества будут входить в эритроциты без потери высокомолекулярных компонентов клетки [156].

Весьма перспективным методом лечения гнойно-воспалительных заболеваний является введение антибактериальных препаратов с клеточной взвесью, полученной при центрифугировании крови объемом 250 — 450 мл. Клеточная масса после добавления к ней антибиотика подвергается инкубации при 37 °C в течение 60−120 мин., после чего возвращается пациенту [33, 153].

1.4.1. Клеточно-ассоциированная антибиотикотерапия при пневмонии В настоящее время опубликовано достаточно много сообщений об успешном применении направленного транспорта антибиотиков в пульмонологической практике [34, 167, 232]. Использование метода имеет экспериментальное обоснование. Протопопова Г. М. и соавт. (1998) отмечают клиническую эффективность реинфузии аутогенной клеточной массы крови после ее инкубации с антибиотиком (ампициллином) в лечении неосложненной пневмонии у детей, когда у 68,8% детей антибиотикотерапия ограничилась однократной реинфузией клеточной массы, в 31,2% случаев реинфузию клеточной массы пришлось повторить через 48 часов. Использование данного способа позволило в более короткие сроки купировать признаки острого воспалительного процесса, снизив при этом дозу антибиотиков в 6−8 раз по сравнению с традиционной схемой [123, 124].

Оригинальную методику приводят Лохвицкий C.B., Швецов Д. А. (1996). Направленный транспорт антибиотиков осуществляется с клеточной взвесью из малых объемов крови. Для «загрузки» антибиотиков использовали клеточную массу, полученную после осаждения в присутствии полиглю-кина форменных элементов, содержащихся в 20 мл крови. Авторы применяли данный метод в лечении неспецифических воспалительных заболеваний легких и плевры. При введении антибиотика с клетками крови существенно меняется его клиническая фармакокинетика, что выражается в избирательном накоплении их в очагах воспаления в легком или в плевре и длительном поддержании в них высоких терапевтических концентраций препаратов [44, 143, 164−166].

Учитывая изложенное, можно констатировать, что метод направленного транспорта антибактериальных препаратов является перспективным путей повышения эффективности противомикробной терапии при гнойно-воспалительных заболеваниях вообще и при пневмониях в частности. Вместе с тем, клинические аспекты применения данного метода остаются недостаточно изученными и разработанными, что делает необходимым проведение интенсивных исследований в этом направлении.

Выводы.

1. Клеточно-ассоциированная фармакотерапия с эритромицином при внегоспитальной пневмонии оказывает иммуномодулирующее действие, которое проявляется усилением фагоцитарной активности лейкоцитов, увеличением общего количества лимфоцитов, нормализацией количества и функционального состояния антителпродуцирующих клеток. Совместное введение эритромицина и имунофана при тяжелом течении заболевания улучшает адгезивные, локомоторные свойства и микробицидный потенциал нейтрофилов, сопровождается восстановлением до нормы абсолютного количества Т-лимфоцитов и Т-хелперов.

2. Применение экстракорпоральной обработки аутокрови эритромицином и имунофаном оказывает детоксикационный эффект, имеющий определенные особенности. После первого сеанса увеличивается концентрация плазменных ВСиНММ и активируются процессы ПОЛ, что сопровождается усилением проявлений генерализованной воспалительной реакции. Регресс симптомов интоксикации у больных данной группы регистрируется на 3−5-е сутки лечения и происходит более быстрыми темпами.

3. Динамика показателей внешнего дыхания, газообмена и КОС крови больных со среднетяжелой пневмонией не зависит от способа применения эритромицина. У больных с тяжелой пневмонией данный метод ускоряет восстановление оксигенирующей функции легких, вентиляционные параметры, способствует более полноценной коррекции кислотно-основного состояния. По характеру влияния на эти показатели исследованные модификации метода не отличаются.

4. Экстракорпоральная антибиотико-иммунотерапия как при среднетяжелой, так и при тяжелой пневмонии позволяет быстрее и эффективнее купировать клинические проявления заболевания (одышка, кашель, лихорадка, болевой синдром) по сравнению с традиционными схемами лечения, снижает продолжительность антибактериальной терапии и количество ее курсов. Применение метода при тяжелой пневмонии уменьшает частоту развития плеврита в 1,6 раза, а число деструктивных осложнений в 2 раза.

5. Включение клеточно-ассоциированной фармакотерапии в комплекс лечебных мероприятий при среднетяжелой пневмонии уменьшает сроки стационарного лечения, но не снижает его стоимости. При тяжелой пневмонии модификация метода с сочетанным использованием эритромицина и имунофа-на снижает продолжительность пребывания больных в ОРИТ, сокращает сроки стационарного лечения на 3,7 койко-дней и снижает его стоимость на 16%.

Практические рекомендации.

1. При тяжелой внегоспитальной пневмонии целесообразно применение клеточно-ассоциированной фармакотерапии с эритромицином и имуно-фаном в течение первых пяти дней заболевания.

Для оценки тяжести эндотоксикоза и прогноза при пневмонии целесообразно использовать прогностический индекс интоксикации, который отражает отношение общего числа нейтрофильных лейкоцитов к числу их незрелых форм и рассчитывается по формуле:

ПИИ = Ь х (М + Ю + П + С)/(16 М + 8Ю+ 4П) где Ъ — абсолютное число лейкоцитов, млн./мл, М, Ю, П и С — количество соответственно миелоцитов, юных, палочкоядерных, сегментоядерных нейтро-филов в процентах от общего числа лейкоцитов.

2. Для стимуляции связывания эритромицина с форменными элементами при проведении клеточно-ассоциированной фармакотерапии рекомендуется добавление в среду инкубации диметилсульфоксида в дозе 0,002 мл/мл среды.