Неврологические и клинико-иммунологические аспекты первичного гипотиреоза

В структуре патологии эндокринной системы в последние годы все большее место занимают дистиреоидные состояния, являющиеся причиной ухудшения качества жизни, работоспособности и интеллекта. Одним из дистиреоидных состояний с высокой частотой встречаемости является гипотиреоз.

Распространенность гипотиреоза в популяции по данным различных авторов может достигать 21% [81]. В среднем распространенность манифестного (клинического) гипотиреоза составляет 0,3−2%, субклинического — примерно 7−10% среди женщин и 2−3% среди мужчин. В группе женщин старшего возраста распространенность гипотиреоза может достигать 12% и более [81, 93, 98, 103, 129, 153]. Все это позволяет считать гипотиреоз одним из самых распространенных эндокринных заболеваний. Высокая его распространенность, вовлечение в патологический процесс всех без исключения систем и органов, полиморфность клинической картины наряду с достаточно неспецифическими симптомами обуславливают большое медицинское и социальное значение проблемы ранней диагностики и устранения гипотиреоза.

С другой стороны, даже при одной и той же глубине гормональных нарушений и длительности гипотиреоза клиническая картина будет, как правило, индивидуальной. Отмечено, что больные с более выраженным гормональным дефицитом могут иметь менее выраженную патологию по сравнению с пациентами, у которых функция щитовидной железы страдает в меньшей степени [57]. Однако вопрос о причинах полиморфизма клинической картины при гипотиреозе не исследовался. Данные положения в полной мере относятся и к поражению нервной системы при гипотиреозе.

Опираясь на данные литературы как отечественных, так и зарубежных авторов [18, 20, 56, 57,127], можно сказать, что вопрос о причинах полиморфизма клинической картины, в том числе и поражений нервной системы, при гипотиреозе исследователями вообще не затрагивался. И, хотя в современных условиях в диагностике гипотиреоза на первый план выходят лабораторные исследования, а клинические данные имеют второстепенное значение [19, 37, 56, 57, 58], клиницисту в своей работе в значительной мере приходится опираться именно на данные осмотра.

Наиболее фундаментальными и современными работами, посвященными проблеме поражения нервной системы при эндокринных заболеваниях, являются труды Б. В. Дривотинова и М. З. Клебанова (1989г.) [24], а так же А. П. Калинина и С. В. Котова (2001 г) [30]. Однако даже в этих работах неврологическим проявлениям гипотиреоза посвящены лишь отдельные небольшие разделы. Наиболее изученными при гипотиреозе являются нервно-мышечные нарушения (гипотиреоидная миопатия и миотонический феномен) и поражение периферических нервов [21, 23 — 25, 30, 31, 47, 80, 88, 97, 105, 109, 116, 118, 120,123, 126, 130, 133, 136]. В то же время, данные о распространенности этих нарушений весьма вариабельны. Так, полиневропатию различные исследователи выявили у 3,2−90% пациентов [24, 88, 109, 133, 136], миопатию — у 4,4−80% [21, 25, 109, 124, 133, 136], а миотонический феномен-у 15,9−96,8% [21, 24, 124]. Наиболее часто в структуре хронической энцефалопатии описываются психоэмоциональные и интеллектуальные нарушения[20, 24, 30, 31, 49, 89, 99, 100 — 102, 107, 114, 117, 121, 131]. Среди признаков органического поражения головного мозга упоминаются вестибуломозжечковые нарушения [17,24, 31, 35, 49, 124, 157] и, реже, экстрапирамидные [24, 35].

Еще одной проблемой в области изучения гипотиреоза, на которой следует остановиться, является носительство антитиреоидных антител. Наиболее часто оно отмечается при аутоиммунном тиреоидите (АИТ). По определению, АИТ — это органоспецифическое заболевание, которое в ряде случаев приводит к деструкции щитовидной железы с формированием первичного гипотиреоза [19, 57]. Лабораторным маркером АИТ являются антитела (ат) к щитовидной железе. При этом носительство антител к пероксидазе тироцитов (ТПО) и антител к ти-реоглобулину (ТГ) варьирует от 10 до 26% у женщин и от 3 до 9% у мужчин [70,.

102, 111, 115, 131, 153]. Единственно возможным последствием АИТ считается развитие гипотиреоза [12,19, 56, 57, 72].

Однако появилась необходимость более широкого изучения проблемы АИТ и носительства антитиреоидных антител. Речь идет о так называемой энцефалопатии Хашимото.

При энцефалопатии Хашимото развиваются различные неврологические симптомы, которые возникают на фоне значительного повышения антитиреоидных ат, главным образом, к ТПО. Энцефалопатия Хашимото представляется достаточно независимой от функции щитовидной железы и часто встречается при эутиреозе, что исключает ее из списка осложнений тиреотоксикоза и микседемы. Ряд данных свидетельствует об участии аутоиммунных механизмов в формировании данной патологии [76, 77, 83, 91, 95, 125, 139, 140, 142].

Таким образом, неврологические нарушения при гипотиреозе и роль иммунных механизмов в их формировании изучены недостаточно, что и обуславливает актуальность настоящего исследования.

Цель научного исследования: выявить клинические особенности поражения нервной системы при гипотиреозе на фоне аутоиммунного тиреоиди-та и постоперационном гипотиреозе, и уточнить роль антитиреоидных антител в развитии различных неврологических синдромов у больных аутоиммунным тиреоидитом, для определения дополнительных диагностических маркеров данной патологии.

Задачи исследования:

1. Провести анализ частоты встречаемости и выраженности различных неврологических синдромов у больных первичным гипотиреозом.

2. Выявить особенности поражения нервной системы в зависимости от генеза первичного гипотиреоза.

3. Установить особенности поражения нервной системы в зависимости от тяжести гипотиреоза у больных аутоиммунным тиреоидитом.

4. Выявить особенности поражения нервной системы у больных аутоиммунным тиреоидитом в зависимости от уровня антител к пероксидазе тироцитов и антител к тиреоглобулину.

5. Выделить неврологические признаки, позволяющие заподозрить гипофункцию щитовидной железы и дополнить алгоритм обследования больных с первичным гипотиреозом.

Научная новизна исследования:

1. Впервые выявлена высокая частота встречаемости психоэмоциональных, когнитивных нарушений, признаков органического поражения центральной и периферической нервной системы и нервно-мышечной патологии у больных субклиническим гипотиреозом. Установлено, что нев-розоподобный синдром, цефалгия и ряда рефлекторных вертеброгенных синдромов преобладали у больных субклиническим гипотиреозом, в то время как у пациентов с более выраженной недостаточностью функции щитовидной железы преобладали когнитивные нарушения, экстрапирамидный, миопатический и нейродистрофический синдромы.

2. Выявлено, что у большинства больных с первичным гипотиреозом имело место сочетание нескольких неврологических синдромов, выраженность которых носила, в основном, легкий и умеренный характер и не приводила к инвалидизации и социальной дезадаптации больных.

3. Доказано, что особенности клинической картины поражения нервной системы при первичном гипотиреозе зависели от его причины. В частности, у больных аутоиммунным тиреоидитом выявлено преобладание психоэмоциональных нарушений, цефалгии, поражения периферической нервной системы, тогда как у пациентов с постоперационным гипотиреозом преобладали когнитивные, миопатические нарушения и нейродистрофический синдром.

4. Установлено, что у больных с аутоиммунным тиреоидитом, который протекал на фоне повышения уровня антител к пероксидазе тироцитов и антител к тиреоглобулину, поражение нервной системы было более выражено по сравнению с группой пациентов, имеющих нормальный уро вень этих антитиреоидных антител.

5. Выявлены особенности клинической картины у больных в зависимости от вида повышенного антитиреоидного антитела: у больных с повышением уровня антител только к пероксидазе тироцитов преобладала энцефалопатия, а у больных с повышением уровня антител лишь к тиреоглобулину — поражение периферической нервной системы и нервно-мышечная патология.

Практическая значимость работы:

1. Показана необходимость наблюдения и лечения пациентов с первичным гипотиреозом совместно эндокринологом и неврологом, что обусловлено высокой частотой поражения центральной и периферической нервной системы при данной эндокринной патологии.

2. Доказана необходимость исследования функции щитовидной железы у пациентов с наличием сенсорной полиневропатии и множественных туннельных синдромов, особенно в сочетании с легким миопатиче-ским синдромом и признаками негрубой энцефалопатии.

3. Обоснована необходимость исследования уровня антител к пероксидазе тироцитов и тиреоглобулину у больных первичным гипотиреозом, так как пациенты с повышенным уровнем этих антитиреоидных антител составляют группу риска по развитию тяжелых неврологических осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Гипотиреоз аутоиммунного генеза характеризуется преобладанием психоэмоциональных нарушения (астения, неврозоподобный синдром), цефал-гии, поражения периферической нервной системы (полиневропатия и туннельные синдромы) — в то время как для постоперационного гипотиреоза характерно преобладание когнитивных нарушений, миопатического и нейродистрофического синдромов.

2. У больных субклиническим гипотиреозом преобладают неврозоподобный синдром, цефалгия и ряд рефлекторных вертеброгенных синдромову пациентов с клиническим гипотиреозом имеют место более выраженные когнитивные нарушения, экстрапирамидный, миопатиче-ский и нейродистрофический синдромы.

3. В возникновении патологии нервной системы у больных первичным гипотиреозом большое значение имеют аутоиммунные механизмы, о чем свидетельствуют более выраженные неврологические нарушения у пациентов с повышенным уровнем антитиреоидных антител в сыворотке крови (антитела к пероксидазе тироцитов и антитела к тиреогло-булину).

Внедрение результатов работы в практику.

Результаты диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедре неврологии, а так же на кафедре хирургии педиатрического факультета ГОУ ВПО ЯГМА. Результаты исследования внедрены в работу поликлинической и стационарной службы НУЗ «Дорожная клиническая больница» на станции Ярославль ОАО «РЖД».

Апробация работы.

Результаты, полученные в ходе исследований, были доложены и обсуждены на областном обществе неврологов (г. Ярославль, 2005 г.), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием к 100-летию со дня рождения А. П. Панова «Современное состояние проблемы нейроинфекции», XIV Всероссийской конференции «Нейроиммунология» (Санкт-Петербург, 2005 г.), врачебных конференциях НУЗ «Дорожная клиническая больница» на станции Ярославль ОАО «РЖД» (2003, 2004гг).

Объем и структура работы.

Диссертация состоит из введения, пяти глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Текст диссертации изложен на 155 страницах машинописного текста и содержит 33 таблицы и 5 рисунков. Список изученной литературы включает в себя 67 работ отечественных и 93 работы зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ.

1. Поражение нервной системы при первичном гипотиреозе являлось практически облигатным и у большинства пациентов было представлено со-четанным поражением периферической и центральной нервной системы. Основной клинической особенностью неврологических синдромов при современных формах первичного гипотиреоза являлось их «мягкое» течение, которое чаще всего не приводило к грубой социальной дезадаптации и инвалидизации больных.

2. Поражение периферической нервной системы проявлялось чувствительной полиневропатией (87,4%) в сочетании с туннельными невропатиями (67,9%), и дополнялось миотоническим феноменом (21,36%) и миопатиче-ским синдромом (18,5%). Поражение центральной нервной системы было представлено когнитивными нарушениями (74,8%) в сочетании с вестибу-ломозжечковым (79,6%), пирамидным (55,3%) и экстрапирамидным (15,5%) синдромами. Данные изменения сочетались с вегетативными нарушениями, неврозоподобным, астеническим синдромами и признаками поражения черепных нервов.

3. У больных аутоиммунным тиреоидитом с гипофункцией щитовидной железы преобладали цефалгический, астенический, неврозоподобный синдром, полиневропатия и туннельные невропатии. У больных постоперационным гипотиреозом превалировали когнитивные нарушения, мио-патические изменения и нейродистрофический синдром.

4. Неврологические нарушения имели связь с тяжестью гипотиреоза: при легко выраженном гормональном дефиците (субклинический гипотиреоз) имело место преобладание неврозоподобного, цефалгического и ряда рефлекторных вертеброгенных синдромов (вертебрального, мышечно-тонического и рефлекторно-болевого) — у больных с отчетливым гормональным дефицитом (клинический гипотиреоз) преобладали когнитивные, экстрапирамидальные нарушения, миопатический и нейродистрофический синдромы.

5. У больных с повышенным уровнем антител к пероксидазе тироцитов и тиреоглобулину наблюдалось более выраженное поражение центральной и периферической нервной системы в виде увеличения выраженности и/или частоты встречаемости выявленных неврологических синдромовпри повышении уровня антител лишь к пероксидазе тироцитов преобладало поражение центральной нервной системы в виде более выраженной энцефалопатии, а при увеличении уровня антител только к тиреоглобулину в большей степени страдала периферическая нервная система, что проявлялось более выраженной полиневропатией в сочетании с туннельными синдромами и нервно-мышечной патологией.

6. Наличие сенсорной полиневропатии и множественных туннельных синдромов, особенно в сочетании с легким миопатическим синдромом и признаками негрубой энцефалопатии, позволяет заподозрить гипофункцию щитовидной железы и определяет необходимость дальнейшего эндокринологического обследования с обязательным определением уровня антител к пероксидазе тироцитов и антител к тиреоглобулину для обоснования дифференцированной тактики ведения этих пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Больных с наличием сенсорной полиневропатии и множественных туннельных синдромов, особенно в сочетании с легким миопатическим синдромом и признаками негрубой энцефалопатии, необходимо выделять в группу риска по обнаружению гипофункции щитовидной железы и проводить дальнейшее эндокринологическое обследование.

2. Всем пациентам с впервые установленным первичным гипотиреозом показано обязательное неврологическое обследование.

3. У больных первичным гипотиреозом целесообразно проводить исследование уровня антител к пероксидазе тироцитов и тиреоглобулину. Пациенты с повышенным уровнем этих антитиреоидных антител составляют группу риска по развитию тяжелых неврологических осложнений и требуют диспансерного наблюдения. При этом у больных с повышением уровня антител только к пероксидазе тироцитов следует ожидать преимущественно поражение центральной нервной системы, а у больных с повышением уровня антител лишь к тиреоглобулину высока вероятность поражения периферических нервов и развития нервно-мышечной патологии.