Клинико-функциональная оценка ремоделирования миокарда левого желудочка и электрофизиологического ремоделирования проводящей системы сердца у мужчин артериальной гипертензией I и II степени

Актуальность исследования. Артериальная гипертензия в Российской Федерации остается одной из актуальных медицинских проблем, так как распространенность ее составляет 15−25%, а среди мужчин 39,2% (Гогин Е.Е., 2003; Чазова И. Е., 2002; Шальнова С. А. 2002; Р. Г. Оганов, 2003;). Снижение качества жизни при АГ ухудшает прогноз и способствует развитию других сердечно-сосудистых заболеваний (запускает «сердечно-сосудистый континуум») (R. Cooper, 1993; Schillaci G., 2000; Ю. Н. Беленков, 2002). В современной литературе используется термин ремоделирование сердца, который включает весь комплекс изменений размеров, формы, структуры и функциональных свойств миокарда под влиянием различных факторов, в том числе и АГ (Baguet J.Р., 2000; А. О. Конради, 2000). Ремоделирование сердца при АГ, с одной стороны, является компенсаторной реакцией, дающей сердцу возможность работать в условиях повышенного давления, а с другой — один из этапов прогрессирования изменений сердца к формированию дисфункции ЛЖ и развитию сердечной недостаточности (Chalmers J. 2001; Ю. Н. Беленков, 2002). Ремоделирование ЛЖ у пациентов с АГ, особенно его концентрические формы, повышают шанс развития фибрилляции предсердий (А.В .Чапурных с соавт., 2001). Перестройка предсердной электрофизиологии при фибрилляции предсердий ассоциирована с изменениями вегетативного статуса (KuwakaraT., 1998; Staessen J.А., 2003; Huikuri H.V., 2003), создающего условия для поддержания аритмии (Lombardi F., 2001, 2004). Все это требует углубленного изучения данной проблемы у больных АГ.

Профессия машиниста локомотива является ведущей и одной самых специфичных из железнодорожных профессий. Технический прогресс, связанный с усовершенствованием железнодорожного транспорта, увеличением скорости перевозок, предъявляет очень высокие и постоянно растущие требования к состоянию здоровья лиц этой специальности. Психологифизиологи выделили единую (функциональную систему «машинист — локомотив»). От работы этой единой системы зависит безопасность и надежность движения на железных дорогах страны. Постоянно совершенствуется технология локомотива, улучшаются условия и организация труда (Кудрин В.А., 2000), вместе с тем, по мнению Л. С. Нарсесян (1991) очень важно повышать «запас прочности», которым обладает машинист. Под запасом прочности машиниста Л. С. Нарсесян понимает способность оператора справиться с управлением в случае усложнения ситуации. Из этого вытекает важность углубленного изучения функциональных резервов («запаса прочности») машиниста (его помощника) в том числе адекватность его реакций в экстренных и экстремальных ситуациях.

Большое внимание привлекает к себе изучение сравнительно высокой частоты АГ у машинистов (помощников) локомотивов. По данным ведущих специалистов (Кудрин В.А. А. А. Прохоров, А.Л.

Вильковский, В. И. Козловский, А, 3. Цфасман, И. Ф. Старых, Г. Н. Журавлева, Т. В. Ильина, Батищева Г. А., 1982;2003), изучавших профессиональные аспекты ГБ, профессия машиниста (помощника) локомотива это образец ситуации, когда экзогенные факторы могут влиять на этиологию AF, где ведущим фактором является значительное и продолжительное эмоциональное напряжение в сочетании с частыми острыми стрессовыми ситуациями. Следует учитывать и другие вредные факторы: как постоянный шум, ночные смены, гиподинамия, вибрация, электромагнитное поле. Машинисту (помощнику) приходится экстренно реагировать на меняющуюся ситуацию, нести постоянно ответственность за безопасность движения, за сохранность жизни пассажиров и грузов. Всегда присутствует и жизненный личный риск. Нередки психогенные стрессы, связанные с предаварийными ситуациями, возможностями наездов на людей и животных. Имеет место большая нагрузка на сенсорные системы, в основном зрительного и слухового аппарата. Вместе с тем трудовая деятельность протекает значительную часть времени в условии монотонии и относительной гиподинамии. Локомотивные бригады работают в разные смены, у многих машинистов даже дома имеется постоянная готовность к вызову на работу. К сожалению, бывают нередко переработки. При дальних рейсах часть отдыха машинист (помощник) проводят вне дома, что не всегда эквивалентно полноценному отдыху дома. Для предотвращения истощения резервов адаптации необходимо углубленно изучать функциональные резервы различных органов и систем у машинистов (помощников). П. С. Хомуло (1985) долгие годы изучал профессиональные и психогенные аспекты атеросклероза и гипертонической болезни. Он в своих работах показал, что основными звеньями биологической адаптации человека является неокортекс головного мозга и связанный с ним аппарат эмоций. Именно на психоэмоциональную сферу деятельности человека ложиться огромный поток информации и непрерывная потребность профессионального роста в связи автоматизацией производства и темпов жизни. При истощении адаптивных механизмов в организме человека могут возникать такие распространенные болезни, как артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, атеросклероз и их осложнения, приводящие к раннему ухудшению качества и продолжительности жизни.

Для профилактики явлений нарушения адаптации и болезней, связанных с нарушением приспособительных механизмов, необходимо углубленное понимание динамики регистрируемых в современной клинической практике патофизиологических процессов в организме человека и выработку рекомендаций по комплексной оценке и лечению АГ в условиях ограниченного количества применяемых препаратов в связи с особенностями труда.

Одним из методов оценки адаптационного резерва («запаса прочности машиниста») является аппаратный мониторинг АД (суточный и динамический), позволяющий точно объективизировать функциональные нарушения, осуществлять своевременную диагностику и динамическое наблюдение за качеством терапии у больных с артериальной гипертензией. Этим проблемам и посвящена данная работа.

Актуальность проблемы сохранения здоровья, профессионального долголетия, качества и продолжительности жизни машинистов (помощников) локомотивов определяется тем, что профессия включает большие контингенты работающих и имеет ряд аналогов на других видах транспорта (электропоездов метрополитена, автобусов, трамваев и профессий, связанных с безопасностью движения).

Преждевременная потеря трудоспособности машинистов (помощников) локомотивов и временное отстранение их от работы, связанных с артериальной гипертензией, наносят значительный урон экономике страны, придавая этой проблеме социальную и государственную важность.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности суточных профилей АД у пациентов с артериальной гипертензией 1-ой и 2-ой степени при различных категориях риска.

2. Изучить структурно-функциональные изменения миокарда у больных ГБ 1 и 2 степени при различных категориях риска.

3. Оценить антигипертензивные, структурно-функциональные и депрессорные эффекты терапии ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) (диротоном) и блокаторами кальциевых каналов (кордафлексом) у пациентов с артериальной гипертензией 2 степени со средним, высоким и очень высоким риском.

4. Провести оценку показателей варибельности АД СМАД при применении антигипертензивных препаратов длительного действия при лечении пациентов ГБ 2 ст.

Научная новизна. Впервые проведено комплексное исследование СПАД, холтеровское мониторирование и ЭХОКГ в группах пациентов с ГБ 1 и 2 степени при различных категориях риска, показавшее, что отмечается корреляционная зависимость между вариантами СПАД, типами ремодел ирования миокарда ЛЖ и выраженностью ремоделирования проводящей системы сердца. При этом показано, что у пациентов с низким и средним уровнем риска отмечено преимущественное преобладание прогностически благоприятных типов СПАДdippers, а среди пациентов с АГ в группах высокого и очень высокого уровня риска доля прогностически неблагоприятных типов снижается за счет уменьшения числа non-dippersи night-peakers-пациентов на фоне гипотензивной терапии. Показано, что монотерапия кардофлексом при АГ со средним и с высоким риском проявляет себя положительными многоцелевыми эффектамидостижением планируемых показателей АД, снижением числа пациентов с неблагоприятными типами СПАД, улучшение показателей, отражающих структурно-функциональное состояние миокарда. В группе пациентов с АГ при очень высоком риске, в частности, при сочетании АГ с метаболическим синдромом назначение ингибиторов АПФлизиноприла сопровождается большим влиянием на показатели вариабельности СМАД.

Практическая значимость работы состоит в том, что при АГ с различными категориями риска выявлены особенности СПАД, а также соответствующие им структурно-функциональные изменения и депрессорные эффекты терапии ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) (лизиноприлом) и блокаторами кальциевых каналов (кордафлексом). Применение у пациентов с АГ ингибиторов АПФ (лизиноприлом) и блокаторами кальциевых каналов (кордафлексом) позволяет не только достичь целевых уровней АД и уменьшить долю прогностически неблагоприятных СПАД у пациентов с метаболическим синдромом и достичь положительных эффектов в отношении замедления гипертрофии ЛЖ (ГЛЖ).

Основные положения, выносимые на защиту: 1. У пациентов с артериальной гипертензией при увеличении категорий стратифицированного риска от низкого до очень высокого отмечается увеличение доли прогностически неблагоприятных вариантов суточных профилей АД в ассоциации с типами ремоделирования миокарда ЛЖ и проводящей системы сердца.

2. У пациентов с артериальной гипертензией при увеличением категорий стратифицированного риска от низкого до очень высокого происходит переход от прогностически благоприятных вариантов СПАДdippers до прогностически неблагоприятных за счет увеличения числа non-dippersи night-peakers-пациентов.

3. Пациенты с артериальной гипертензией при всех категориях стратифицированного риска применение ингибиторов АПФ и блокаторов кальциевых каналов пролонгированного действия, наряду с достижением целевых уровней АД, приводит к увеличению доли dippers-пациентов.

4. У пациентов с артериальной гипертензией при всех категориях стратифицированного риска выявлены закономерности структурно-функциональных изменений миокарда, определяющие адекватность подхода к лечению больных ГБ 1 и 2 степени.

Реализация результатов работы. Результаты исследования внедрены в работу лечебно-диагностических отделений Дорожной клинической больницы и дорожных поликлиник Октябрьской железной дороги.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на конференции, посвященной «Актуальным проблемам диагностики и лечения у работников железнодорожного транспорта» РМПА ЦКБ МПС (Москва, 1820.1 1.2003г.) — на расширенном заседании кафедры терапии № 2 Венно-медицинской академии и геронтологии и гериатрии СПб МАПО.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.

ВЫВОДЫ.

1. У мужчин с ГБ 1-ой и 2-ой степени отмечается достоверное увеличение показателей «нагрузки давлением» и вариабельности по мере роста числа факторов риска и сопоставительный анализ подгрупп пациентов со средним, высоким и очень высоким уровнем риска по мере увеличения количества факторов риска ассоциируется с повышением числа пациентов с недостаточным снижением АД в ночное время и ночной гипертензией.

2. Изменение геометрии левого желудочка зависит от длительности и выраженности как систолической, так и диастолической артериальной гипертензии.

3. Концентрическая геометрия левого желудочка чаще отмечается у пациентов с ГБ 2-ой степени с большей длительностью заболевания с высоким и очень высоким уровнем риска.

4. Эксцентрическая гипертрофия свойственна была большинству представителей 2-ой степени ГБ с преобладанием лиц с высоким и очень высоким фактором риска. Однако она может встречаться у пациентов 1-ой степени ГБ у лиц с высоким уровнем риска.

5. Концентрическое ремоделирование миокарда ЛЖ в основном обозначалось у пациентов ГБ 2-ой степенью с высоким и очень высоким уровнем риска, но и у лиц ГБ 1-ой степенью с высоким уровнем риска.

6. Концентрическая геометрия левого желудочка как прогностически неблагоприятная свойственна пациентам 2-ой степени ГБ с высоким и очень высоким уровнем риска и состоит в основном из лиц старших возрастных групп, с большой длительностью заболевания у которых преобладает ночная гипертензия и недостаточное снижение ночного АД.

7. У пациентов с недостаточным снижением ночного АД и ночной гипертензией по мере прогрессирования заболевания происходит процесс ремоделирования миокарда левого желудочка в ассоциации с электрофизиологическим ремоделированием проводящей системы сердца и наиболее выраженные нарушения ритма и проводимости характерны для пациентов с ГБ 2 степени в ассоциации с метаболическим синдромом и концентрическим ремоделированием миокарда ЛЖ.

8. Краткосрочная гипотензивная терапия ИАПФ и блокаторами кальциевых каналов достаточно эффективна в достижении планируемых уровней АД у пациентов со средним, высоким и очень высоким уровнем риска вне зависимости от исходного уровня повышения АД.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Обоснование применения методов клинико-функциональной оценки течения ГБ 1-ой и 2-ой степени у лиц мужского пола разных возрастных групп должно происходить с учетом факторов риска заболевания.

2. Клинико-морфологические варианты течения ГБ 1-ой и 2-ой степени должны оцениваться по совокупности факторов риска (устранимых и неустранимых), признаков ремоделирования миокарда ЛЖ и электрофизиологического ремоделирования сердца при определении особенностей индивидуальной краткосрочной гипотензивной терапии и прогноза.

3. Полученные результаты могут быть использованы в экспертизе профпригодности лиц в профессиях связанных с безопасностью движения (локомотивные бригады, водители транспортных предприятий, лица операторских профессий), первичной и вторичной профилактике АГ в лечебных учреждениях.