Оптимизация диагностики и хирургического лечения ранений шеи мирного времени

Актуальность проблемы.

До настоящего времени травматизм в нашей стране остается одной из острейших медико-социальных проблем, над решением которой настойчиво работают целые группы ученых-медиков. В связи с ростом криминогенной обстановки, региональных конфликтов в стране, развитием средств транспорта увеличилось количество больных с повреждениями органов шеи, наносимыми как холодным, так и огнестрельным оружием. С улучшением качества догоспитальной помощи в хирургические стационары стали поступать крайне тяжелые больные (более 15%) с ранением шеи, летальность при лечении которых на госпитальном этапе составляет более 50% [49, 94, 89, 197, 253, 187, 244].

Проникающие ранения шеи, вследствие ее сложных топографоанатомических особенностей, относятся к наиболее коварным. Они характеризуются нередко тяжелым состоянием пострадавших, вариабельностью клинического течения, непредсказуемостью хода раневого канала и поврежденных органов, необходимостью срочного оперативного вмешательства. За внешне безобидной раной на шее могут таиться серьезные повреждения не только магистральных сосудов, но и пищевода, трахеи, органов груди и средостения. Кажущаяся легкость травмы шеи является одной из причин диагностических и тактических ошибок. Даже при хирургической обработке ран шеи могут допускаться грубые диагностические и тактические ошибки [39, 120].

От 10% до 56% всех ранений шеи сопровождаются повреждением магистральных сосудов [47, 35, 95, 39, 208, 218, 197].

Летальность при тяжелых повреждениях колеблется от 3 до 30% [8, 103, 36, 194, 197]. По данным судебных медиков, каждый четвертый пострадавший с ранением шеи остается на месте происшествия. Основная причина смерти — не кровотечение, а асфиксия [98].

При ранениях шеи сочетанные повреждения магистральных сосудов, воздухоносных, пищеварительных путей и нервных структур опасны из-за высокой вероятности развития асфиксии вследствие как затекания крови в трахеобронхиальное дерево, так и наружной компрессией дыхательных путей напряженной гематомой. Это может явиться одной из главных причин летальных исходов [18, 115, 193]. Несмотря на кажущуюся легкость травмы, нередки смертельные кровотечения и развитие воздушной эмболии при повреждениях наружных яремных вен [77].

Несмотря на опасные последствия проникающих ранений шеи точка зрения исследователей о хирургической тактике при них до сих пор остается противоречивой. Ряд хирургов считают, что при этом виде повреждений не следует проводить традиционную ревизию раны до проявления выраженных клинических симптомов повреждения сосудов и органов [13, 153]. Точка зрения других исследователей совершенно противоположна — обязательная первичная хирургическая обработка раны с тщательной ревизией раневого канала [39, 2].

До настоящего времени у практических хирургов при ранениях шеи нет четко выработанного алгоритма лечебно-диагностических мероприятий на всех этапах оказания помощи пострадавшим. Данные клинического и рентгенологического исследования при ранениях шеи часто не соответствуют масштабам травмы ротоглотки и трахеобронхиального дерева, что приводит к недооценке тяжести повреждения и возникновению бронхолегочных осложнений. Публикаций, касающихся использования трахеобронхоскопии у больных с ранением шеи, немногочисленны, показания к ее проведению не разработаны [115]. Остается открытым вопрос об использовании в экстренных ситуациях, в условиях первично инфицированной раны, протезирования поврежденных магистральных сосудов. Спорным остается вопрос об осуществлении хирургической тактики «damage control» [49].

Чрезвычайно важное значение в вопросах организации лечебной помощи пострадавшим с проникающими сочетанными повреждениями шеи имеет:

1) Объективная оценка тяжести травмы и тяжести состояния пострадавшего;

2) Своевременное и качественное оказание лечебных мероприятий в ходе транспортировки пострадавшего в стационар;

3) Выработка алгоритма лечебно-диагностических мероприятий при оказании помощи пострадавшим на госпитальном этапе с учетом тяжести травмы и тяжести состояния;

4) Определение наиболее рациональной хирургической тактики, последовательности оказания хирургического пособия в различных анатомических областях при сочетанных повреждениях шеи.

В то же время данных научных исследований, посвященных ранениям шеи не много, зачастую они носят противоречивый характер.

Изложенное выше определяет цели и задачи настоящего исследования.

Цель исследования — оптимизация лечебно-диагностической помощи пострадавшим с изолированными и сочетанными проникающими ранениями шеи и улучшение результатов лечения.

Задачи исследования:

1. Изучить этиологические факторы и структуру проникающих ранений шеи мирного времени в условиях крупного города и на этой основе разработать рациональную классификацию.

2. Выработать стратегию неотложных мероприятий по оказанию помощи раненым в шею на догоспитальном этапе.

3. Разработать алгоритм лечебно-диагностических мероприятий на госпитальном этапе с учетом тяжести повреждения и тяжести состояния больного с ранением шеи (в том числе сочетанных).

4. Определить роль и место эндоскопических методов диагностики и лечения у больных с ранением шеи.

5. Дать анализ лечебной тактики на госпитальном этапе с учетом тяжести травмы и тяжести состояния больного.

Научная новизна.

Научная новизна заключается в комплексном подходе к решению проблемы диагностики и лечения проникающих ранений шеи как на догоспитальном, так и на госпитальном этапах. На достаточном клиническом материале в стенах одного лечебного учреждения изучена структура проникающих ранений шеи с учетом тяжести повреждения и тяжести состояния пострадавших. Разработана оригинальная классификация ранений шеи мирного времени. Описанные на основе классификации сведения достаточны для принятия решения о рациональной хирургической тактике.

Впервые убедительно доказана роль диагностической и лечебной эндоскопии непосредственно на операционном столе для повышения выживаемости раненых в шею.

Доказана целесообразность реанимационного обеспечения раненым в шею на догоспитальном этапе в ходе транспортировки и строгая индивидуальность в очередности оперативных вмешательств при сочетанных ранениях шеи с учетом тяжести травмы и тяжести состояния.

Практическая значимость исследования.

В результате научного исследования предложена оригинальная классификация сочетанных проникающих ранений шеи, позволяющая систематизировать повреждения не только по этиологии, глубине и объему повреждений глубоких структур шеи и смежных анатомических областей, но и по клиническим группам. Разработан алгоритм лечебно-диагностических мероприятий на догоспитальном и госпитальном этапе с учетом тяжести повреждения и тяжести состояния раненого, позволяющий избрать наиболее рациональную тактику.

Практически значимым является положение о том, что у всех больных с ранением шеи завершающим этапом исследования должна являться первичная хирургическая обработка раны с ревизией раневого канала, а при проникающем характере повреждения — широкая коллотомия.

Мультидисциплинарный подход (обязательное участие общего и сосудистого хирурга) в лечении этой тяжелой категории пострадавших, четко налаженная организация помощи раненым в шею со строгим соблюдение алгоритма лечебно-диагностических мероприятий на всех этапах лечения позволяют снизить общую летальность до 6,43%.

Решающее значение при сочетанных ранениях шеи приобретают рациональные сроки, оперативность и последовательность выполнения оперативных вмешательств. В первую очередь выполняются оперативные вмешательства, отказ от которых ведет к смерти. Во вторую очередь производятся срочные операции, отказ от которых приводит к развитию тяжелых осложнений, так же заканчивающихся летальным исходом. В третью очередь производят отсроченные операции, отказ от которых приводит к развитию тяжелых осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Ранения шеи мирного времени относятся к одному из коварных видов повреждений: у подавляющего числа травмированных они сопровождаются повреждением магистральных сосудов, глубоких жизненно важных структур шеи и смежных анатомических областей.

2. Объем лечебно-диагностических мероприятий у пострадавших с ранениями шеи на догоспитальном и госпитальном этапах зависит от тяжести повреждения и тяжести состояния раненых.

3. Использование эндоскопических методов диагностики и лечения на операционном столе у тяжелой группы больных с ранениями шеи заметно повышает качество хирургического пособия, уменьшает летальность и число послеоперационных осложнений.

4. Скудность, а в ряде случаев бессимптомность клинических проявлений повреждения глубоких структур шеи, недостаточная информативность инструментальных методов диагностики при ранениях шеи диктуют необходимость активной хирургической тактики у всех травмированных. 5. Объем и вид оперативных вмешательств, их очередность при сочетанных ранениях шеи зависит от тяжести повреждений с их клиническими проявлениями в поврежденных анатомических областях.

Внедрение в практику.

Результаты исследования внедрены в работу отделения хирургии сосудов и отделения неотложной хирургии ГКБ № 2 г. Владивостока. Материалы диссертации используются на кафедрах общей и факультетской хирургии при обучении клинических ординаторов, интернов и аспирантов.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: заседании Приморского краевого научно-практического общества хирургов (июнь 2003 г.), научно-практической конференции «Новое в хирургии 21-го столетия» (г.Киев, декабрь 2003 г.), X Российско-японском международном медицинском симпозиуме «Якутия-2003» (Якутск, 2003 г.), IV-V Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием (Владивосток, 2004,2005 г. г.), II Всемирном конгрессе по клинической патологии (Бангкок, 2004 г.), научно-практической конференции хирургов России «Сложные и нерешенные вопросы диагностики и лечения острого аппендицита, острой кишечной непроходимости и сочетанной травмы» (С.-Петербург, 2004 г.), I съезде хирургов Сибири и Дальнего Востока (Улан-Уде, 2005 г.).

ВЫВОДЫ:

1. Ранения шеи мирного времени у 81,1% пострадавших носят проникающий характер и сопровождаются повреждением жизненно важных глубоких структур шеи и смежных анатомических областей у 42, 51% травмированных. У 45,4% раненых наблюдаются множественные повреждения органов. Повреждения магистральных сосудов при глубоких ранениях шеи встречаются у 41,63% раненых, глотки и пищевода — у 10,8%), трахеи — у 6,0%, паренхиматозных органов — у 12,9%) травмированных.

2. При оказании помощи пострадавшим с ранением шеи разработанный нами индивидуальный лечебно-диагностический алгоритм на догоспитальном и госпитальном этапах определяется тяжестью состояния раненого.

3. Применение эндоскопических методов исследования (ларинготрахеобронхоскопия, эзофагоскопия) в ходе оперативного вмешательства на операционном столе у тяжелой группы больных с ранением шеи позволяет своевременно диагностировать повреждения глотки, пищевода и трахеи, ликвидировать технические трудности интубации, произвести санационную трахеобронхоскопию, устранить обструкцию долевых и сегментарных бронхов сгустками крови, восстановить проходимость дыхательных путей, нормализовать гемодинамику.

4. Активная хирургическая тактика, включающая обязательную тщательную ревизию раневого канала под эндотрахеальным наркозом при проникающих ранениях шеи путем стандартной коллотомии с использованием инструментальных методов обследования позволяют своевременно выявить и адекватно.

3'.i г" устранить повреждения органов и сосудов шеи, улучшить результаты лечения.

5. Основной причиной гибели больных с ранением шеи на.

Г" .

— п ' госпитальном этапе является некупированный геморрагический.

ГГ.-г.

TV шок и полиорганная недостаточность. гЛ 6. Мультидисциплинарный подход (обязательное участие в операции общего и сосудистого хирурга), разработанный нами алгоритм лечебно-диагностических мероприятий на догоспитальном и госпитальном этапах с активной.

ПН',.

•Л * f хирургической тактикой при ранениях шеи позволяет снизить общую летальность до 6,43%.

Практические рекомендации? 1. Оказание помощи раненым в шею на догоспитальном и.

Т •.

Щ:. госпитальном этапах должно осуществляться с учетом тяжести.

Щг состояния травмированного и по разработанному, нами алгоритму.

2. Для совершенствования диагностики и повышения /Ц-, выживаемости у наиболее тяжелой группы раненых в ходе.

— г' оперативного вмешательства необходимо широко использовать эзофагоскопию диагностическую и лечебную трахеобронхоскопию.

5 3. Завершающим методом исследования для всех пострадавших.

Щ должна являться первичная хирургическая обработка раны с ревизией раневого канала. При глубоких проникающих ранениях.

•¦" i шеи должна выполняться переднебоковая коллотомия на стороне поражения.

Шг.

ШЬ 4. При выполнении оперативного вмешательства у раненых в шею.

WTS'.'i в составе операционной бригады должен участвовать общий и сосудистый хирург.