Трехмерная магнитно-резонансная ангиография с контрастным усилением как метод неинвазивной оценки почечных артерий

Поражения, варианты и аномалии развития почечных артерий относятся к таким патологическим состояниям, удельный рост которых в структуре общей заболеваемости постоянно растет, а полноценная диагностика требует применения множества лабораторных и инструментальных методов исследования [102]. Стенозы, аневризмы, осложненные аневризмы почечных артерий, добавочные почечные артерии, являющиеся причиной уретеро-вазальных конфликтов, обычно трудно диагностируются рутинными неинвазивными методами. Значительную долю пациентов, нуждающихся в оценке состояния и количества почечных артерий, составляет группа с новообразованиями почек, вариантами и аномалиями развития почек. Кроме того, оценка состояния и количества почечных артерий является одним из важнейших этапов обследования доноров почек и пациентов, подвергшихся операции трансплантации почки, тем более, что количество подобных хирургических вмешательств постоянно растет. Полноценной и достоверной визуализации сосудов почек требуют пациенты после хирургических вмешательств (пластики, протезирования) на аорте и почечных артериях.

По данным различных авторов стенозы почечных артерий, вследствие атеросклероза или фиброзно-мышечной дисплазии, являются причиной артериальной гипертонии в 2−5% всех случаев и гораздо чаще у пациентов молодого возраста. В 70% случаев вторичная артериальная гипертензия вызвана заболеваниями и поражениями почечных артерий и почек. [91].

Стриктуры верхних мочевых путей, обусловленные уретеро-вазальным конфликтом составляют значительную долю среди причин нарушений уродинамики. При нарушении пассажа мочи создаются оптимальные условия для возникновения хронического неспецифического воспаления, что способствует развитию серьезных осложнений в виде хронического пиелонефрита (81%), мочекаменной болезни (55%), гидронефроза (20−25%). [3,24,38,39].

В последние годы возрос удельный вес злокачественных новообразований почки. Прирост числа вновь выявленных заболеваний злокачественными новообразованиями в России является очень выраженным за счет увеличения риска заболеть раком почки (на 43,6% у мужчин и 40,2% у женщин). За 1991;1996 гг. в России отмечено увеличение темпа прироста стандартизированных показателей смертности от рака почки. [Трапезников Н.Н., 1996]. Однако необходимо отметить, что на фоне общей ситуации в 2002 г. в МЦ УДП МЗ РФ выявляемость злокачественных новообразований составила 78,8%, из которых рак почки был выявлен на ранних стадиях (1+2 стадии) в 76,9% случаев [56], выявляемость других заболеваний почек и почечных артерий на ранних стадиях в Медицинском центре также достаточно высока. Это связано с тем, что в Медицинском центре создана система диспансерного наблюдения и скрининга. [Трапезников Н.Н., 1999; Денисов Л. Е., Николаев А. П. и соавт., 1997].

На сегодняшний день существует множество инструментальных методов, позволяющих функционально и морфологически оценить состояние почечных артерий и почек. К ним относятся экскреторная урография, ретро-и антероградная пиелоуретерография, сцинтиграфия почек, ультразвуковое исследование, КТ ангиография с контрастным усилением, ЭЛТ ангиография с контрастным усилением, различные методики магнитно-резонансной ангиографии, традиционная рентгеновская ангиография. Клинические признаки, выявляемые при расспросе и физикальном исследовании, общепринятые лабораторные исследования крови и мочи — малоспецифичны. [36].

Бурное развитие технологии сделало лучевую диагностику передовой областью медицины, незаменимым инструментом для постановки диагноза и определения схемы лечения. Традиционная рентгеновская ангиография долгое время оставалась единственным методом, которому адресовались все диагностические вопросы, связанные с состоянием сосудистого русла почек и на сегодняшний день, по-прежнему, является «золотым стандартом», что обусловлено точностью получаемой диагностической информации и отсутствием серьезной конкуренции со стороны других методов визуализации. [93,102,152]. Однако, несмотря на высокую точность и достаточно широкую распространенность рентгеновской ангиографии, у этого метода существует ряд значимых недостатков: использование йод-содержащих контрастных веществ в довольно больших дозах и связанная с этим возможность развития осложнений (аллергические реакции, нефротоксичность), наличие ионизирующего излучения, инвазивность процедуры и осложнения с ней связанные (образование гематом, тромбозы и эмболии, расслоение сосудистой стенки и др.), высокая стоимость. [141].

Благодаря достаточно высокой информативности, неинвазивности, отсутствию лучевой нагрузки, возможности многократного повторения ультразвуковое исследование в настоящее время получило повсеместное широкое распространение, как наиболее экономичный, простой и, в то же время, достоверный скрининговый метод визуализации и функциональной оценки почечных артерий и почек. [24,36].

В настоящее время в медицине происходит глобальная переоценка роли целого ряда методов диагностики. Это связано, с одной стороны, с бурным развитием медицинской техники, а с другой — с повышенным вниманием к эффективности и стоимости используемых методов лечения и диагностики. Вклад современных методов лучевой диагностики в медицинскую практику велик как никогда. При большинстве заболеваний диагностика преимущественно (80−100%) основывается именно на методах медицинской визуализации. С этой точки зрения существенные затраты системы здравоохранения на лучевую диагностику не выглядят избыточными. В западных странах они достигают 12−16% от общего бюджета здравоохранения. Рентгенология, связанная с использованием «высоких технологий», стала одной из основных специальностей медицины. Во многом изменились подходы к последовательности применения методов диагностики. Все реже используется многоступенчатая схема «от простого — к сложному». Наиболее целесообразным считается применение одного-двух наиболее эффективных диагностических методов. [58].

Все вышесказанное, а также требования, предъявляемые современным уровнем развития хирургии, делают необходимым внедрение в клиническую практику новых неинвазивных, экономичных и безвредных визуализационных методик. В качестве такой альтернативы сегодня рассматривается 3D магнитно-резонансная ангиография (3D MP А) с контрастным усилением. По данным зарубежных авторов 3D МРА с контрастным усилением сравнима по диагностической ценности с «золотым стандартом» — рентгеноконтрастной ангиографией, но лишена недостатков последней. [74,90,93,118,152].

Возможности 3D МРА с контрастным усилением в диагностике основных заболеваний почечных артерий и почек в нашей стране изучены недостаточно, что определяет актуальность данной темы.

Цель исследования Определить диагностические возможности 3D МРА с контрастным усилением в оценке количества и состояния магистральных почечных артерий путем разработки и применения методики комплексной визуализации почечных артерий и мочевыводящих путей у пациентов с вазо-ренальной и ренальной патологией.

Задачи исследования.

1. Разработать методику 3D МРА с контрастным усилением при комплексной визуализации почечных артерий и мочевыводящих путей.

2. Определить диагностическую эффективность 3D МРА с контрастным усилением при обследовании пациентов с хронической суправезикальной обструкцией и стенозами почечных артерий.

3. Сопоставить результаты, полученные методом 3D МРА с контрастным усилением с данными рентгеновской ангиографии и данными оперативных вмешательств.

4. Определить место 3D МРА с контрастным усилением в алгоритме комплексного лучевого обследования пациентов с вазо-ренальной и ренальной патологией.

Научная новизна работы На основании результатов исследования разработана методика применения 3D МРА с контрастным усилением и определены ее диагностические возможности при обследовании пациентов с различными вариантами поражения и развития почечных артерий и почек.

Впервые применен комплексный подход к обследованию вышеуказанных групп пациентов, заключающийся в визуализации почечных артерий и мочевыводящих путей в рамках одной процедуры.

Сопоставлены диагностические возможности 3D МРА с контрастным усилением при визуализации и оценке состояния магистральных почечных артерий с диагностическими возможностями рентгеновской ангиографии, с данными оперативных вмешательств.

Впервые разработаны алгоритмы комплексного лучевого обследования пациентов с подозрением на наличие вазо-ренальной и ренальной патологии, определено место 3D МРА с контрастным усилением в этих алгоритмах.

Практическая значимость работы Предложенная методика 3D МРА с контрастным усилением может обеспечить достоверную оценку состояния и количества почечных артерий и мочевыводящих путей. Предлагаемый нами диагностический алгоритм дает возможность оптимизировать процесс обследования пациентов с вазо-ренальной и ренальной патологией, что помогает определить дальнейшую тактику ведения больных, вести динамическое наблюдение и в большинстве случаев избежать проведения ионизирующих, инвазивных и дорогостоящих исследований.

Структура диссертации.

Диссертация изложена на 151 странице машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, сокращений. Диссертация иллюстрирована 46 рисунками, 19 таблицами, 2 схемами. Указатель литературы включает 162 источника, из них 69 отечественных и 93 иностранных авторов. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ (список работ приведен в автореферате).

135 Выводы.

1. Разработанная методика — трехмерная магнитно-резонансная ангиография с контрастным усилением позволяет в рамках одной процедуры, неинвазивно, без лучевой нагрузки и использования нефротоксичных и аллергезирующих контрастных препаратов достоверно оценить магистральные почечные артерии и мочевые пути, выбрать тактику и способ лечения, вести динамическое наблюдение.

2. 3D МРА с контрастным усилением обладает высокой диагностической точностью (95%) при визуализации магистральных почечных артерий, оценке их количества и состояния.

3. Диагностическая информативность 3D МРА с контрастным усилением и диуретической нагрузкой сопоставима с возможностями рентгеновской ангиографии в диагностике уретеро-вазальных конфликтов и других причин обструкции верхних мочевых путей (чувствительность — 90%, специфичность — 98%).

4. Диагностическая информативность 3D МРА с контрастным усилением сопоставима с возможностями рентгеновской ангиографии при визуализации стенозов почечных артерий (чувствительность — 96%, специфичность — 83%) и оценке степени тяжести стенозирования почечных артерий (чувствительность — 93%, специфичность — 83%).

5. 3D МРА с КУ в алгоритме обследования пациентов с вазо-ренальной и ренальной патологией в связи с высокой точностью диагностики следует рассматривать как альтернативный рентгеновской ангиографии метод, а при невозможности ее выполнения как метод выбора.

Практические рекомендации.

1. Любое MP-исследование почечных артерий и мочевых путей необходимо начинать с «рутинного» протокола, подразумевающего получение Т1- и Т2-взвешенных изображений почек в аксиальной, саггитальной и фронтальной проекциях для оценки локализации, количества, состояния почек.

2. Наилучшее качество 3D МР-ангиограмм с контрастным усилением, 3D МР-урограмм с контрастным усилением достигается при проведении исследования после предварительной подготовки пациента, на задержке дыхания, при введении контрастного препарата с помощью автоматического инъектора.

3. Для точного расчета времени наступления артериальной фазы контрастирования области интереса необходимо проведение «тест-болюсного» исследованияпри этом визуальное определение времени максимального контрастирования области интереса целесообразнее, быстрее и доступнее.

4. Наилучшее качество визуализации магистральных почечных артерий и наиболее достоверная интерпретация полученной информации достигаются при использовании всех доступных возможностей постпроцессинганаибольшее количество информации удается получить при построении проекций максимальной интенсивности в двух взаимно перпендикулярных плоскостях.

5. Для оптимального обследования пациентов с подозрением на УВК, стенозирование почечных артерий необходимо четко следовать разработанным диагностическим алгоритмам.