Вестибулярная дисфункция и ее роль в ухудшении качества жизни больных

Актуальность исследования.

Чувство равновесия — это одно из наиболее древних приобретений человека в процессе его развития (Штейн С.Ф., 1910; Воячек В. И., .1915; Хилов K. JL, 1969; Левашов М. М., 1984; Дике М. Р., Худ Дж. Д., 1989), Значение вестибулярного анализатора в жизнедеятельности людей огромно, это не только высокоспециализированный орган чувств, это не просто анализатор в классическом понимании этого определенияа это некая «подсистема» проявляющая свое влияние тогда, когда её- ставят в экстремальные ситуациивне этих условий она работает в других измерениях, составляя-основу всего пространственного бытия живых организмов (Бабияк В.И., Гофман В-Р., Накатис Я-А., 2002). Многие патологические состояния организма вызывают расстройства функции вестибулярного анализатора. Эти нарушения проводит к возникновению тяжелых патологических заболеваний (Солдатов И.Б., Суще-ваТ.П., Храппо Н: С., 1980; Солдатов И. Б., Лучихин Л. А., Панкова Т. В, 1990; Овчинников Ю-М., Константинова Н. П., Морозова C.B. и др., 1993; Ochs A.b., Newberry J., Lenhardt M.L. et al., 1985; Katsarkas A, 1994; Balon R.W., Halmagyi G.M., 1996). Вестибулярная дисфункция — часто встречающаяся патология: Во многих исследованиях последних лет подчеркивается растущая? частота жалоб на вестибулярные расстройства (Лиленко C.B., 2000; Морозова C.B., Зайцева О. В., Налетова H.A., 2002; Горбачева Ф. Е., Натяжкина Г. М., Чучин М. Ю., 2003; Парфенов В. А., Замерград М. В., 2005; Drachman D.A., 1998; Claussen C.F., 2000; Brondt T., 2000; Oostervelch W.J., 2000). Отечественные и зарубежные авторы едины во мнении о преобладании среди страдающих вестибулярной дисфункцией лиц, наиболее активного и трудоспособного возраста (Морозов А.Б., Егоров A.A., 1976; Апостолов X., Дединец Л'., 1986; Овчинников Ю. М., Константинова Н: П., Мельникова Л. Н. и др, 1996; Сагалович Б. М., Пальчун В-Т., 1999; MatsunagaTagani, Okumnra et al., 1975; Yardley L., 1998). Эти заболевания могут вызываться многими этиологическими факторами (Олисов B.C., 1973; Солдатов И. Б., Сущева Г. П.,.

Храппо H.G., 1980; Алексеева Н. С., 2000; Митрофанов В. В., Пащинин А. Н., Бабияк В. И., 2003; Troost Т.В., 1996; Drachman D.A., 1998; Lawson J., Fitzgerald J., Birchall J. et al., 1999). Вестибулярная дисфункция возникает при большом числе заболеваний (Агеева-Майкова О.Г., Жукович А. В., 1960; Благовещенская Н. С., 1981 — Горбачева Г. М., Натяжина Г. М., Чучин М. Ю., 2003 Baloh R.W., 1992; Greer M., 1981; Lawson J., Fitzgerald J., Birchall J. et al.,.

I 1999; Sloane P.D., Dallara J., 1999). Пациенты с нарушением функции равновесия являются самыми сложными в плане диагностики и лечения. (Дике.

I М.Р., Худ Дж. Д.- 1989; Герасимов К. В., Гофман В. Р., Усачев В. И., 1995;

Янов Ю.К., Герасимов К. В., 1997; Деревянко С.Н.- Новиков Ф. А., 2000; Парфенов В-А., Замерград М. В., 2005). Частота вестибулярной дисфункции, её- многообразие и большие трудности в диагностике, с которыми встречаются врачи, служат причиной для всестороннего изучения данного раздела патологии. Рассматривая вестибулярные нарушения в аспекте профилактической медицины, данное направление определяет социальную значимость вопроса j.

I (Солдатов И.Б., Сущева Г. П., Храппо Н. С., 1980; Базаров В. Г., Клименко.

Д.И-, Марченко В. М., 1986; Лаврова А. Ю., Штульман Д. Р., Яхно ШТ., 2000;

1 Лиленко C.B., 2000). I.

I Несмотря на активное изучение данной проблемы, ряд вопросов требует дальнейшего исследования. Вчастности, необходимы достоверные прогностические методы повторных приступов, методы оценки эффективности проведенного лечения, методы изучения состояния больного в межприступ-ный период, а также методы для выявления первых признаков приближающегося обострения заболевания с возможным предотвращением надвигающегося вестибулярного криза (Герасимов К.В., Гофман В. Р., 1996; Митрофанов В. В., Пащинин А. Н-, Бабияк В .И., 2003). Актуальным является и разработка дифференцированных реабилитационных программ, позволяющих значительно улучшить жизнь пациентов (Новик А.А., Абдулкадиров К. М-, j Янов KMC., 1999; Бабияк В-И., Говорун М-И., Митрофанов В. В., 2004; Гово.

I рун М.И., Мамедова Л. В., Герасимов К. В., 2004). I.

В настоящее время стало очевидным, что максимально реализовать поставленные задачи путем использования традиционных методов объективной оценки клинического и функционального состояния пациента является недостаточным, поскольку полученные с их помощью сведения не отражают наиболее важные в социальном отношении статус пациента, его психоэмоциональное состояние и витальные мотивации. Одним из диагностических методов, повышающих информативность заключений на пути к улучшению интерпретации результатов обследования больного, является самооценка своего состояния самим пациентам. К таким методам относится оценка КЖ больного с помощью специально созданных опросников.

В последние годы активно изучаются изменения показателей КЖ больных в различных разделах медицины (Новик A.A., Ионова Т. И., Сухонос Ю. А., 1998; Аронов Д. М., Зайцев В. П, 2002; Андреева Г. Ф-, Огонов Р. Г., 2002 и др.). В оториноларингологии проведены аналогичные исследования у больных риносинусопатиями, секреторным средним отитом, хроническим средним отитом (Чучалин А.Г., Сенкевич Н. Ю., 1998; Горбаносов И. В., 2002; Лопатин A.G., Козлов B.C., Исмаили X. и др., 2002; Кузовков В. Е., 2003; Говорун М-И-, Мамедова JI. B-, 2004).

Однако в доступных нам публикациях данных об изучении ЮК больных с вестибулярной дисфункцией не было, хотя актуальность данной проблемы не вызывает сомнений. В зарубежной медицинской литературе существуют опросники для исследования’КЖ у больных с похожими жалобами, в частности, на головокружение, снижение слуха и др. (Soderman A.C., Bagger-Sjoback D., Bergenius J. et al., 2002; Sala N., 2003; Yardley L., Dibb В., Osborne G., 2003; Moody-Antonio S., House J.W., 2003). Все существующие опросники могут использоваться или у больных с конкретными нозологическими заболеваниями (Goebel J.A., 2001; Kotimaki J-, 2003), или для оценки одного из симптомов данного заболевания (головокружения, шума в ушах, тугоухости) (Megnigbeto С.A., Sauvage J.P., Launois R., 2001; Moody-Antonio S., House J.W., 2003), специального инструмента определения ЮК у больных с вестибулярной дисфункцией нет. Необходимо также заметить, что имеющиеся опросники могут применяться только при первичном осмотре для оценки общего самочувствия больного и не могут использоваться в процессе динамического наблюдения за больными с вестибулярной дисфункциейа также для оценки эффективности проводимого лечения и при диспансерных осмотрах.

В результате всего изложенного вышеисследования показателей КЖ с-помощью специального опросника могут быть-использованы у пациентов с вестибулярной дисфункцией: с диагностическими целями, при сравнении эффективности различных методов лечения заболевания и для определения оптимальных лечебных программ в свете их эффективности. В итоге учет параметров КЖ может привести к улучшению качества медицинской помощи в целом у данной категории больных. Таким образом, исследование КЖ больных с вестибулярной дисфункцией является важной научной задачей отечественной оториноларингологии. Результаты данной работы показали различные возможности применения исследования КЖ в клинической практике. Изложенное выше позволило определить цель и сформулировать задачи исследования.

Целью данной работы является разработка и внедрение в практику метода оценки= КЖ больных с вестибулярной дисфункцией как показателя эффективности лечения, как диагностического критерия при диспансерном наблюдении. Задачи исследования:

• На основании анализа зарубежных и отечественных источников литературы разработать специальный опросник оценки КЖ пациентов, страдающих вестибулярной дисфункцией, и провести его адаптацию к использованию в клинической практике.? Провести клиническое обследование и оценку КЖ больных с вестибулярной дисфункцией в процессе консервативного лечения и в динамике после курса консервативной лекарственной терапии.

Установить наличие корреляционных связей между объективными данными, полученнымив процессе клинического обследования больных с вестибулярной дисфункцией, и показателями их КЖ в динамике. • Составить алгоритм оценки КЖ у пациентов с данной патологией. «Разработать оптимальное лечение и план профилактических мероприятий для больных с вестибулярной дисфункцией с учетом не только результатов объективных данных, но и критериев КЖ. Научная новизна исследования:

В? соответствии с международными правилами был составлен и адаптирован к работе специальный, опросник для оценки КЖ у больных с вестибулярной дисфункцией на русском языке.

Разработан алгоритм применения опросника при наиболее частых формах КВС. Проведена оценка КЖ больных, страдающих различными клиническими формами вестибулярной дисфункции.

Разработан алгоритм оценки влияния современных методов лечения на улучшение состоянияпациентов с указанной патологией, составлен план профилактических мероприятий. Проведена: оценка влияния современных методов лечения вестибулярной дисфункции на улучшение КЖ больных. Практическая значимость.

Создан и адаптирован опросник применительно к оценке КЖ больных, страдающих вестибулярной дисфункцией, что позволяет широко использовать этот инструмент в практической оториноларингологии;

Проведено изучение с помощью опросника влияния вестибулярной дисфункции на КЖ пациента. Разработанный алгоритм опросника оценивает и повышает эффективность проводимого лечения, профилактических мероприятий больным с вестибулярной дисфункцией.

Впервые для оценки функционального состояния вестибулярного анализатора в план оценки КЖ больных, страдающих вестибулярнойдисфункцией различного генеза, включен метод ВОГ, результаты которого могут быть использованы в качестве корреляционного критерия для1 определения динамики показателей КЖ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1) Исследование показателей КЖ у больных с вестибулярной дисфункцией в процессе лечения и в период динамического наблюдения является существенным показателем оценки состояния пациента.

2) Разработанный в процессе исследования специальный опросник может быть использован: a) как важный диагностический критерий: в оценке эффективности проведенного лечения, b) как диагностический показатель состояния больного.

3) Выявленная тесная корреляционная связь между объективными показателями состояния пациентов и его субъективными данными позволяет использовать результаты опросника наравне с объективными-методами, а в, некоторых ситуациях заменять их.

4) Результаты применения опросника отражают различные стороны^ функциональных особенностей больных, что позволяет при оценке результатов данного инструмента наиболее оптимальносоставлять лечебный и профилактический план мероприятий по медицинскому обеспечению пациентов с вестибулярной дисфункцией.

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в практику работы врачей Санкт-Петербургской, государственной медицинской академии им. И. И. Мечникова и в Санкт-Петербургском научно-исследовательском? институте уха, горла, носа и речи. Материалы! диссертации используются в учебном процессе на кафедре оториноларингологии СПбГМА им. И. И. Мечникова.

По результатам работы имеется 2 рационализаторских предложений, один патент на изобретение (№ 2 260 373 от 23 декабря 2003). Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены: на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 150-летию со дня рождения НЛ. Симановского (Санкт-Петербург, 2004 г.) — на IX Международной научно-практической конференции «Качество жизни. Пожилой больной:» (Москва, 2004 г.) — на юбилейной научной конференции молодых ученых Северо-Западного Региона (Санкт-Петербург, 2004 г.) — на обществе оториноларингологов города Санкт-Петербурга (Санкт-Петербург, 2004) — на 52-ой научно-практической конференции молодых ученых — оториноларингологов (Санкт-Петербург, 2005 г.) — на отчетной научно-практической конференции сотрудников и студентов СПбГМА им. И. И. Мечникова, посвященной 60-летию победы в Великой Отечественной Войне (Санкт-Петербург, 2005 г.) — на конференции молодых ученых — 2005 (Санкт-Петербург, 2005). Публикации.

Потеме диссертации, опубликовано 17 научных трудов, из них 7 в центральной печати, имеются две методические рекомендации. Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 342 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследованийобсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического спискав отдельном томе представлено приложение. Диссертация иллюстрирована 107 таблицами, 27 схемами, 74 рисунками.

Список литературы

содержит 307 источников, в том числе 212 отечественных авторов и 95 -иностранных-.

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПОКАЗАТЕЛЕЙ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ У ПАЦИЕНТОВ С ВЕСТИБУЛЯРНОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ С ПОМОЩЬЮ СПЕЦИАЛЬНОГО ОПРОСНИКА.

Впервые с помощью созданного специального опросника для больных с вестибулярной дисфункцией нами были обследованы пациенты с данным диагнозом. Опросник заполнялся больными с КВС до лечения (в стадии обострения) и после курса лечения (в стадии ремиссии) — Стадия заболевания подтверждалась субъективными иобъективными методами обследования. Проводилось изучение показателей КЖ с учетом различных критериев деления группы выборки.

1. Изменение показателей КЖ у больных с вестибулярной дисфункцией, без учета критерий различия, исследование проводилось в стадии обострения (таб. 97- рис. 63).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

.

На основе проведенного исследования можно выделить несколько основных моментов работы, которые могут быть использованы не только в научных целях^, но и в практической медицине.

Был создан и адаптирован специальный опросник для оценки КЖ у пациентов с вестибулярной дисфункцией.

Проведено исследование больных с вестибулярными нарушениями, в основные диагностические методы в обследовании были включены. данные компьютерной видеоокулографии. В работе были определены основные диагностические критерии видеоокулографии у пациентов с вестибулярной дисфункцией.

Проведено динамическое наблюдение пациентов с вестибулярной дисфункцией с оценкой изменений, объективных данных и параметров опросника на протяжении всего времени наблюдения. Доказана тесная взаимосвязь между результатами видеоокулографии и показателями опросника, что позволяет сделать вывод о высокой достоверности информации, полученной из результатов опросника, и о возможности применения данного инструмента наравне со стандартными диагностическими методами исследования.

При исследовании параметров качества жизни у пациентов с кохлеове-стибулярным синдромом выявлена определенная информация о пациенте, которая в значительной степени может помочь в назначении и проведении более эффективной лекарственной терапии. Данная информация может быть определена только с помощью специального опросника по качеству жизни, другими диагностическими методами получить данную информацию невозможноПримером параметров такой информации может служить оценка психологического состояния пациента, степень выраженности предрасполагающих факторов к развитию приступа на момент обследования. с'-''.

В процессе исследования? доказана наиболее эффективная программа лечения пациентов с вестибулярной дисфункцией, разработан план профилактических мероприятий. Данные положения нашли достоверное обоснование в результатах работы.

Таким образом, в работе представлены возможности применения в диагностике, лечении больных с вестибулярной дисфункцией и прогнозирования их состояния показателей качества жизни, причем было установлено, что метод определения качества жизни позволяет оптимизировать курацию больных путём адекватного подбора средств лечения и профилактики.

1. Метод изучения и анализ результатов показателей КЖ могут быть применен как в научных, так и в клинических исследованиях при различных патологических состояниях вестибулярной системы. Исследование КЖ позволяет проводить обследование пациентовс учетом самооценки больного своего состояния. Опросник, оценивающий показатели КЖ являются важным диагностическим методом в определении состояния пациентов с вестибулярной дисфункцией, который отражает самооценку своего состояния пациентом.

2. При исследовании показателей КЖ доказано, что наибольшей информативностью обладает специальный, разработанный нами опросник для пациентов с вестибулярной дисфункцией. Опросник является самостоятельным инструментом, обладает высокой достоверностью получаемой диагностической информацией. Опросник является информативным и эффективным диагностиче-, ским методом в практической деятельности врача.

3. Результаты, полученные с помощью специального опросника для пациентов с вестибулярной дисфункцией, могут быть использованы в качестве диагностического критерия при назначении лечения и составления плана профилактических мероприятий. Данные о самочувствии пациента, полученные в процессе исследования, позволяют сформировать наиболее адекватные схемы лечения больных с вестибулярной дисфункцией, оценить эффективность проведенного лечения, определить состояние больного в различные периоды болезни.

4- На основании полученных результатов по опроснику возможен учет индивидуальных особенностей пациентов. Оценка полученных данных позволяет повысить эффективность лечебных мероприятий.

5. В процессе обследования были выявлены динамические изменения объективных показателей. Оценка параметров КЖ с помощью специального опросника для пациентов с вестибулярной дисфункцией выявила аналогичные изменения. Установлена корреляционная взаимосвязь между показателями объективного и субъективного методов, что подтверждает достоверность полу-ченньрс данных с помощью опросника.

6. Применение в исследовании компьютерной ВОГ впервые позволило на современном методологическом уровне исследовать и определить новые параметры основных физиологических функций вестибулярной системы (исследование саккад, слежения, ОКН, БТ и др.), установить зависимость, количественных значений этих параметров от наличия у пациентов различных форм КВС. Сочетание в проведенном исследовании двух методов исследования ВОР и исследований показателей КЖ позволяет раскрывать новые механизмы патологического процесса в вестибулярной системе и обосновать ряд доказательных диагностических критериев, относящихся* к применяемой методике исследования, подтверждающих существование различных форм вестибулярной дисфункции, вызванных разнообразными этиопатогенетическими причинами. К критериям доказательности мы отнесли: показатели теста саккад (значение латентного периода);

• оценка качественных и количественных параметров теста слежения;

• оценка результатов различных видов ОКН- 1.

• специфические изменения БТ;

• данные спонтанного и позиционного нистагмов;

• результаты специального опросника для исследования КЖ пациентов с вестибулярной дисфункцией.

1) В состав диагностических мероприятий целесообразно включать методы исследования показателей КЖ, наиболее информативными в клинической практике являются параметры специального опросника для пациентов с вестибулярной дисфункцией. Созданный нами опросник позволяет исследовать не только физическую активность пациентов, психологические нарушения у больных, но также дает полную субъективную характеристику проявлений заболевания, оценивает динамические изменения в клинической картине приступа КВС, степень выраженности вестибулярных и слуховых нарушений.

2) Целесообразно использование инструмента по оценке КЖ как диагностического и прогностического критерия. На основании результатов специального опросника при осмотре возможно создание целенаправленного и адекватного плана обследования больного. Результаты исследования также позволят подобрать рациональное лечение для пациента с учетом индивидуальных особенностей больного. За короткие сроки возможно получение ценной информации о состоянии пациента на основании результатов ответов больных на вопросы специального опросника в начале лечения, в процессе терапевтических процедур, на этапе профилактических осмотров. При невозможности выполнить традиционные инструментальные методы обследования как один из приемов в диагностике возможно применение специального опросника для оценки состояния больного.

3) Разработанный специальный опросник может быть использован в качест-. ве средства индивидуального документирования субъективного состояния больных с различными клиническими формами вестибулярной дисфункцией различного генеза, с целью оценки эффективности проведенных лечебных мероприятий.

4) Для клинической практики на основании результатов исследования наиболее эффективным курсом лечения является двухнедельный комплекс терапевтических мероприятий, с использование физической и психологической реабилитации пациентов. Ликвидация клинических реабилитации пациентов. Ликвидация клинических (объективных) проявлений болезни не всегда улучшает субъективное состояние пациентов, в результате чего адаптация физического и психологического здоровья больного также обязательно должна быть включена в схему терапевтических мероприятий.

5) Рекомендуется применение повторного профилактического лечения каждые три месяца, т. е. 4 раза в год. Купирование приступа у пациентов с вестибулярной дисфункцией является лишь оказанием неотложной помощи. Главное для больных с лабиринтными расстройствами — предотвращение приступов болезни. Одним из главных направлений в практической вестибулологии должен быть диспансерный учет данной категории больных. В процессе динамического наблюдения за пациентами с вестибулярной дисфункцией с применением рекомендованных нами диагностических критериев (опросников) возможен весьма важный в клинической практике индивидуальный подход не только к лечению, профилактическим мероприятиям, но и к диспансерным осмот рам.

6) В клинической практике для определения этиопатогенетических механизмов заболевания вестибулярной дисфункцией, целесообразно, наряду с традиционными методами исследования использование диагностического теста ВОГ. ВОГ в настоящее время является одним из самых современных, информативных методов и обладает большими диагностическими возможностями. Показатели иЬМЕЯ должны использоваться как основные критерии для распознавания отоневрологических заболеваний.

7) Ознакомится с методом оценки КЖ в практической деятельности врача можно в составленных нами методических рекомендациях «Методика исследования качества жизни при вестибулярной дисфункции». Правила применения ВОГ в клинической практике отображены в методических рекомендациях «Диагностика вестибулярной дисфункции ангиовертебрального генеза с помощью компьютерной видеонистагмографии».