Интраоперационные способы профилактики гнойно-септических осложнений при абдоминальном родоразрешении

Конец XX столетия вошел в историю акушерства как период либерализации показаний к кесареву сечению и высокой частоты этой родоразрешающей операции.

По данным зарубежной статистики в Европейском регионе частота кесарева сечения колеблется от 3% до 42% [2, 18, 29, 44, 67, 78, 112, 186, 200]. За последние 10 лет частота этой операции в РФ возросла более, чем в 3 раза, достигнув в 2002 г. 15,5% [82, 83, 85, 103]. Во многих акушерских клиниках России, являющихся коллекторами различной патологии, частота выполнения кесарева сечения достигает 28−40% [97, 98].

Безусловно, расширение показаний к родоразрешению путем кесарева сечения объясняется активной перинатальной позицией современного акушерства, когда особое значение придается рождению не только живого, но и здорового ребенка. Резерв снижения перинатальных потерь только с помощью оперативных родов исчерпан в настоящее время. Даже в тех родовспомогательных учреждениях, где частота кесарева сечения достигла 40 и более процентов, и можно было ожидать значительного снижения перинатальной смертности, прогнозы эти не стали реальностью [46, 98, 146]. Причины этого многообразны и связаны не только с акушерскими, но и общемедицинскими и социальными проблемами.

Возрастание частоты операций кесарева сечения привело к возникновению новых проблем в современном акушерстве, важнейшей из которых стало увеличение частоты гнойно-септических осложнений.

На протяжении последних 20 лет, по данным различных авторов, высокой остается частота гнойно-септических осложнений и не имеется тенденции к их снижению. По данным отечественных и зарубежных исследователей воспалительные осложнения после абдоминального родоразрешения отмечаются у 20 — 75% родильниц [15, 19, 48, 67, 168, 174, 189].

Профилактика гнойно-септических осложнений после кесарева сечения включает ряд мероприятий: нормализацию микробного состава родовых путей, стимуляцию иммунной системы, терапию, направленную на нормализацию гомеостаза, инфузионно-трансфузионную терапию, воздействие на сократительную активность матки [42, 98, 129, 183]. Однако наиболее важное значение в качестве мер профилактики послеоперационных гнойных осложнений и в формировании полноценного рубца на матке имеют техника наложения шва на матку [9, 19, 31, 128, 169, 177], качество шовного материала [49, 73, 92, 125, 197] и рациональная антибиотикопрофилактика [15, 16, 87, 95, 124].

Находящиеся в полости матки сразу после операции сгустки крови, остатки децидуальной ткани, а также локальные изменения, связанные с травматизацией мышцы матки во время хирургического вмешательства (отек, ишемия тканей, наличие микрогематом в области шва, большое количество инородного шовного материала) являются предрасполагающими факторами для осложнений и создают благоприятную среду для размножения в матке микроорганизмов, особенно облигатно-анаэробных штаммов [38, 95, 113, 136, 169].

Основной предпосылкой хорошей регенерации тканей и формирования полноценного рубца являются оптимальные условия кровоснабжения, которые нарушаются при использовании 2-х рядного шва на матку. Несколько рядов лигатур и большое скопление шовного материала на ограниченном участке приводят к нарушению кровоснабжения в области операционной раны, что благоприятствует активации воспалительного процесса. Неадекватная перфузия раневой зоны, обусловленная вторым рядом швов, создает область критической тканевой гипоксии с расстройством жизнедеятельности клеток миометрия. В такой ситуации первой мишенью для инфекции становится шов на матке [19, 39,83,95,168].

В литературе имеются противоречивые взгляды на обоснованность профилактического применения антибиотиков. Одни исследователи полагают, что антибиотикопрофилактика должна проводится всем пациенткам, родоразрешенным путем КС. Однако, большинство авторов считают тотальную антибиотикопрофилактику необоснованной и рекомендуют применять ее только у пациенток, имеющих факторы риска развития инфекции. Объясняется это возможными побочными действиями антибиотиков: анафилактические реакции, подавление иммунологической реактивности оперируемых, замедление репаративных процессов, нарушение нормального микроценоза организма, индукции резистентных штаммов микрофлоры [16, 95, 118, 124, 166].

В настоящее время широко распространенным методом профилактики ГСО является внутривенное введение антибиотиков во время операции после пережатия пуповины с дальнейшим продолжением их введения внутримышечно в течение 2 — 4-х суток после КС [13, 19, 64, 87, 95, 167]. Однако такие курсы антибиотиков отсрочивают время первого прикладывания ребенка к груди, что отрицательно сказывается на становлении лактации у родильницы и способствует нарушению микрофлоры кишечника у новорожденного.

1 I u и u и Другой важной проблемой, связанной с ростом частоты кесарева сечении, является повторное родоразрешение женщин, имеющих рубец на матке. Тактика их последующего родоразрешения зависит прежде всего от состояния рубца на матке [14, 81, 89, 138, 151]. Частота повторных операций из-за страха перед разрывом матки остается достаточно высокой и составляет в разных клиниках от 45 до 100% [49, 56, 83, 137, 199]. В современном акушерстве в структуре показаний к операции КС рубец на матке выходит на одно из первых мест и составляет 27 — 35% [36, 83, 164].

В то же время зарубежные и отечественные ученые доказали, что от 30 до 80% женщин, перенесших кесарево сечение, могут рожать через естественные родовые пути с благоприятным исходом, как для матери, так и для плода. Такие роды при состоятельном рубце на матке не только возможны и целесообразны, но и более предпочтительны, чем повторное КС, сопровождающееся зачастую большим количеством осложнений [36, 83, 164].

Отсюда весьма актуальны вопросы репарации шва на матке, которые зависят как от методики восстановления нижнего сегмента, вида шовного материала, так и от способа профилактики гнойно-септических осложнений, что обуславливает поиск оптимальных подходов к решению этой проблемы. Одним из путей решения этой проблемы является сознание методики комплексной интраоперационной методики, ведущей к снижению числа послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений и созданию условий для формирования полноценного рубца на матке.

Цель работы Разработка комплексного интраоперационного способа профилактики гнойно-септических осложнений абдоминального родоразарешения, включающего санацию полости матки после удаления последа салфеткой, обработанной медицинским озономушивание раны матки однорядным непрерывным швом нитью полигликолид, инфильтрацию антибиотиками группы цефалоспоринов области круглых маточных связок и пузырно-маточной складки.

Задачи исследования.

1. Проведение сравнительной оценки эффективности предложенной методики и общепринятой профилактики гнойно-септических осложнений у пациенток после абдоминального родоразрешения.

2. Изучение влияние комплексной интраоперационной методики ГСО на важнейшие показатели гомеостаза (реологические, метаболические, оксигемометрические, бактериологические).

3. Проведение сравнительного анализа эхографических и допплерометрических параметров матки после КС у пациенток исследуемых групп.

4. Изучение исходов операции КС в группах пациенток с традиционной методикой ушивания раны на матке и общепринятой антибиотикопрофилактикой и с предложенным комплексом интраоперационных профилактических мероприятий.

5. Оценка состояния рубца на матке через 10−12 месяцев после операции и определение возможности самостоятельного родоразрешения при последующей беременности у пациенток, которым во время КС использовалась предложенная комплексная интраоперационная методика профилактики ГСО.

Новизна исследования.

1. Разработана методика комплексной интраоперационной профилактики гнойно-септических осложнений при абдоминальном родоразрешении, позволяющая отказаться от профилактического использования антибиотиков в послеоперационном периоде.

2. Установлено положительное влияние предложенной методики на клиническое течение послеродового периода пациенток, родоразрешенных путем операции кесарева сечения.

3. Отмечено, что предложенная схема профилактики способствует более быстрому инволюционному процессу в матке, подтвержденному эхографическими и допплерометрическими данными.

4. Определено, что применяемый комплекс уменьшает количество послеоперационных ГСО, способствует более быстрому и плавному становлению лактации, увеличению ее продолжительности.

5. Доказана возможность самостоятельных родов после использования во время кесарева сечения предложенной интраоперационной методики профилактики ГСО.

Практическая значимость работы Основываясь на итогах исследования, разработана для практического здравоохранения схема комплексной интраоперационной профилактики послеоперационных инфекционных заболеваний абдоминального родоразрешения.

Новый метод профилактики позволяет снизить частоту гнойно-септических осложнений у родильниц после КС.

Применение интраоперационного комплекса профилактики гнойно-септических осложнений при абдоминальном родоразрешении позволяет снизить лекарственную нагрузку на организм матери и плода и позволяет использовать полностью потенциал раннего грудного вскармливания.

Использование во время первого кесарева сечения комплекса интраоперационных мероприятий профилактики ГСО позволяет провести последующие роды через естественные родовые пути.

Разработанный метод комплексной интраоперационной профилактики ГСО после КС внедрен в практическое акушерство как наиболее эффективный и экономически выгодный.

Формы внедрения.

1. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании Проблемной комиссии «Научные основы охраны здоровья женщины, матери и новорожденного» ВГМА (г. Воронеж, 2001).

2. Результаты работы доложены на межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых ВГМА с международным участием «Современные направления теоретической и практической медицины» (г. Воронеж, 2005).

3. Предложенная комплексная интраоперационная методика профилактики послеоперационных гнойно-септических осложнений при абдоминальном родоразрешении внедрена в практическую работу акушерских отделений родильного дома ВОКБ № 1.

4. Положения и выводы диссертации используются в учебном процессе кафедры акушерства и гинекологии № 1 Воронежской государственной медицинской академии им. Н. Н. Бурденко.

Диссертационная работа состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, включающего 202 источника, из них 152 отечественных и 50 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ.

1. При сравнительном изучении эффективности предложенной интраоперационной методики и общепринятой профилактики гнойно-септических осложнений после абдоминального родоразрешения в исследуемых группах, равнозначных по соматическому и акушерско-гинекологическому анамнезу и статусу, показаниям к оперативному родоразрешению, установлены преимущества предлагаемой комплексной интраоперационной методики, заключающиеся в улучшении качества течения послеоперационного периода и сокращении сроков пребывания родильниц в стационаре на 2 дня.

2. Разработанный комплекс интраоперационного способа профилактики ГСО, включающий санацию полости матки салфеткой, обработанной медицинским озоном, ушивание раны матки однорядным непрерывным швом нитью полигликолид, инфильтрацию антибиотиками области круглых маточных связок и пузырно-маточной складки, улучшает критерии гомеостаза в послеоперационном периоде: снижает избыточную активацию свободнорадикальных процессоввосстанавливает уровень протеинов кровиуменьшает микробную обсемененность матки и снижает патогенность микрофлоры.

3. Динамическое наблюдение за состоянием матки после операции КС с использованием эхосканирования и допплерометрйи доказывает, что ускоренные темпы инволюции матки и полноценные репаративные процессы в области шва на матке имелись в основной исследуемой группе.

4. Отказ от профилактического применения антибиотиков в течение 2-х суток после КС способствует раннему прикладыванию новорожденного к груди матери (на 1−2-е сутки после операции), более быстрому и плавному становлению лактации, увеличению продолжительности грудного вскармливания до 6−8 месяцев.

5. Формирование структурно неизмененного и состоятельного рубца на матке после использования комплексного метода интраоперационной профилактики ГСО при абдоминальном родоразрешении дает возможность ведения родов через естественные родовые пути при последующей беременности, что является резервом снижения частоты кесарева сечения.