Динамика эхокардиографических показателей функции левого желудочка у постинфарктных больных до и после стентирования коронарных артерий

Актуальность темы

В последнее десятилетие, несмотря на достижения в профилактике и лечении, ишемическая болезнь сердца (ИБС) по — прежнему доминирует в структуре заболеваемости и причин смертности населения развитых стран мира. В нашей стране смертность от этой патологии достигла катастрофических значений — 55% [14, 11].

Особое положение в общей структуре ИБС занимает инфаркт миокарда (ИМ), приводящий к нарушению сократительной способности миокарда и, вследствие этого, внутрисердечной гемодинамики.

Одним из важнейших методов лечения ИБС и ИМ является реваскуляризация мышцы сердца, осуществляющаяся с помощью операции аорто-коронарного (АКШ) и маммаро-коронарного шунтирования (МКШ), а также посредством коронарной баллонной ангиопластики (КБА) и стентирования. Актуальность проблемы продиктована возрастающим количеством стентирования коронарных артерий у постинфарктных больных. Доказано, что полнота рентгенохирургического восстановления коронарного кровотока не уступает операции АКШ [30, 49]. Однако, возникает вопрос о влиянии коронарного стентирования на восстановление нарушенной после инфаркта сократительной способности миокарда.

В литературе мы не встретили глубокого исследования изменений сократительной способности миокарда ЛЖ и внутрисердечной гемодинамики после стентирования коронарных артерий.

Среди методов оценки состояния ЛЖ до и после стентирования наибольшее распространение, благодаря своей доступности и высокой чувствительности, получил метод эхокардиографии (ЭхоКГ), позволяющий определить как функциональные, так и структурные нарушения ЛЖ, эффективность реваскуляризации.

Цель исследования:

Изучить влияние стентирования коронарных артерий на динамику основных функциональных показателей левого желудочка у больных, перенесших ИМ. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. На основании данных ЭхоКГ исследования выявить частоту и характер нарушений сегментарной сократимости миокарда левого желудочка при Q и не Q инфаркте.

2. Установить зависимость нарушений функции миокарда левого желудочка от состояния коронарного русла и давности перенесенного ИМ.

3. Определить место и роль индекса нарушения локальной сократимости в оценке сократительной способности миокарда левого желудочка у постинфарктных больных.

4. Изучить динамику изменения сократимости миокарда левого желудочка, систолической и диастолической функции в ранние и отдаленные сроки после стентирования коронарных артерий.

5. Разработать объективные критерии оценки реваскуляризации после проведенного стентирования.

Научная новизна:

• На основании проведенных исследований изучено изменение основных функциональных показателей ЛЖ у постинфарктных больных в ранние и отдаленные сроки после стентирования.

• Доказано, что операция коронарного стентирования способствует восстановлению нарушенной сократительной способности миокарда после перенесенного инфаркта.

• Впервые введено понятие «степень реваскуляризации» и доказана важность этого показателя в оценке динамики функциональных показателей ЛЖ в ранние и отдаленные сроки после стентирования.

• Установлено, что ИНЛС не является абсолютным показателем тяжести поражения коронарного русла, но зависит от длительности ИБС до перенесенного инфаркта миокарда. Показатель ИНЛС объективно оценивает процесс восстановления сегментарной сократимости после коронарной ангиопластики в ранние и отдаленные сроки.

• Отмечена важность оценки диастолической функции ЛЖ как фактора, косвенно свидетельствующего об ишемии миокарда и подтверждающего эффективность реваскуляризации.

Практическая значимость:

Эхокардиографический метод исследования позволяет оценить основные функциональные показатели ЛЖ у постинфарктных больных до стентирования и проследить их динамику в ранние и отдаленные сроки после стентирования. Неинвазивность и техническая простота метода позволяет широко применять его в амбулаторной практике.

При исследовании постинфарктных больных необходимо исследовать систолическую, диастолическую и сократительную функцию ЛЖ как при их поступлении в кардиохирургический стационар, так и в динамике. Апробация работы:

Основные положения диссертации доложены: на Втором Российском Съезде Интервенционных Кардиоангиологов (Москва, 28 — 30 марта, 2005) — на конференции молодых ученых, посвященной 60-летию Института хирургии им. А. В. Вишневского РАМН (Москва, 13−14 октября, 2005) — на XI Всероссийском съезде сердечно — сосудистых хирургов (Москва, 23 — 26 октября, 2005) — на V научной сессии НижГМА «Современное решение актуальных научных проблем в медицине» (Н.Новгород, 16−17 марта, 2006). Работа апробирована и рекомендована к защите на расширенном заседании кафедры лучевой диагностики ЦПК и ППС НГМА, кафедры госпитальной хирургии им. Б. А. Королева НГМА и коллектива Специализированной кардиохирургической клинической больницы 29.05.2006 г.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ. Объем и структура диссертации:

Работа изложена на 137 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций.

Библиографический указатель включает 65 отечественных и 69 зарубежных источников.

выводы

1. Нарушение сократительной способности миокарда ЛЖ у больных ИБС и перенесенным Q ИМ выявлено у 75% больных, с не Q ИМ — у 26% больных. У больных с Q ИМ чаще наблюдалась акинезия (31%) и гипокинезия (35%) сегментов, тогда как у больных с не Q ИМ преобладала гипокинезия (22%).

2. Выраженность нарушений сократительной способности миокарда ЛЖ у больных ИБС и перенесенным ИМ зависит от величины суммарного показателя поражения коронарного русла, длительности ИБС до перенесенного ИМ и осложнений ИМ (аневризма ЛЖ, постишемическая кардиомиопатия).

3. Эффективным методом лечения этой категории больных является стентирование коронарных артерий, способствующее улучшению или полному восстановлению сократительной способности миокарда левого желудочка у 67% больных с Q ИМ 91% больных с не Q ИМ.

4. Установлено, что объективным показателем оценки динамики восстановления сократительной способности миокарда после операции коронарного стентирования является ИНЛС.

5. Объективным критерием оценки реваскуляризации миокарда ЛЖ после проведенного стентирования является «степень реваскуляризации», термин, введенный нами впервые. При степени реваскуляризации более 80% наблюдается практически полное восстановление основных функциональных показателей ЛЖ. При степени реваскуляризации менее 50% - улучшений основных функциональных показателей ЛЖ практически не наблюдается.

6. Улучшение систолической и диастолической функции ЛЖ после стентирования наблюдается в 77% случаях у больных с Q ИМ и у 65% с не Q ИМ в анамнезе. Динамика восстановления этих функциональных показателей зависит от площади поражения миокарда ЛЖ, величины суммарного показателя поражения коронарного русла, наличия коллатерального кровотока и степени реваскуляризации. J

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. ЭхоКГ исследование больных ИБС с ранее перенесенным ИМ, является объективным методом контроля основных морфо — функциональных показателей ЛЖ после стентирования коронарных артерий, как в на клиническом, так и на постклиническом этапе. Динамику основных функциональных показателей необходимо оценивать на 3 — 8е сутки после стентирования, а также спустя 6−1224 месяца после стентирования.

2. Для объективной оценки морфо — функциональных показателей ЛЖ необходимо изучать сегментарную сократимость, объемы ЛЖ, фракцию выброса, систолическую и диастолическую функцию и их состояние в динамике после проведенного стентирования.

3. При оценке динамики сегментарной сократимости важным показателем является ИНЛС, определенный с помощью ЭхоКГ.

4 Впервые предложенное нами понятие степени реваскуляризации и его количественная характеристика позволяет оценить эффективность рентгенохирургического лечения больных ИБС, а при неполной реваскуляризации наметить план дальнейшего лечения.