Сравнительная оценка эффективности пролонгированных форм блокаторов кальциевых каналов исрадипина и дилтиазема при лечении больных гипертонической болезнью

Актуальность проблемы. Многие десятилетия заболевания сердечно-сосудистой системы доминируют в структуре заболеваемости и смертности. Ведущее место среди болезней системы кровообращения, наряду с ишемической болезнью сердца (ИБС), занимает гипертоническая болезнь (ГБ). В Российской Федерации ГБ страдает 20−30% населения. О масштабах и значимости этой «эпидемии» свидетельствует и тенденция к увеличению числа осложнений ГБ: острого и преходящего нарушения мозгового кровообращения, дисциркуляторной энцефалопатии, ретинопатии, гипертрофии миокарда левого желудочка (ГЛЖ), ИБС, сердечной недостаточности, поражения почек с исходом в хроническую почечную недостаточность. Многочисленные эпидемиологические исследования показали, что частота сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний существенно увеличивается с ростом артериального давления (АД). Но при этом значение имеет не только и не столько высота подъемов АД, сколько длительность артериальной гипер-тензии (АГ) [12,19,24,25,31].

Роль ГБ как фактора развития и прогрессирования так называемых «макрососуди-стых» осложнений, перечисленных выше, известна давно. Значительно меньшее внимание до последнего времени уделялось состоянию микрососудистого русла, изменениям периферической гемодинамики, или микроциркуляции. Вместе с тем, микрососуды претерпевают значительные изменения в процессе эволюции ГБ и, вероятно, также являются своего рода «органами-мишенями» [45,127].

Доказано, что адекватные терапевтические мероприятия способны улучшить течение ГБ и прогноз пациентов. До 1950 года средний возраст смерти больных ГБ составлял 52 года. Ситуация начала кардинально изменяться с первого десятилетия второй половины XX века, когда интернистам стали доступны первые препараты, снижающие АД [12]. В рекомендации Всемирной Организации Здравоохранения и Международного Общества по Артериальной Гипертензии (ВОЗ-МОАГ) 1999 года включены шесть групп антигипер-тензивных препаратов для первого выбора. К ним относятся диуретики, бета-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), блокаторы кальциевых каналов (БКК), альфа-адреноблокаторы и блокаторы AT]-рецепторов [48]. Согласно проведенным клиническим исследованиям их антигипертензивная эффективность в целом практически одинакова. Вместе с тем, помимо хорошего гипотензивного эффекта, «идеальный антигипертензивный препарат» должен отвечать ряду других требований: хорошая переносимость, отсутствие угрожающих жизни побочных явлений, позитивное влияние на ремоделирование сердечно-сосудистой системы, возможность однократного приема препарата в течение суток с сохранением или улучшением циркадного ритма АД. Большую популярность среди врачей завоевали БКК, характеризующиеся высокой эффективностью, хорошей переносимостью, возможностью использования в качестве монотерапии и в различных комбинациях.

Большое значение для адекватного выбора препарата и оценки его эффективности имеет метод суточного мониторирования артериального давления (СМАД). Однако в клинических исследованиях с применением СМАД было показано, что эффективность монотерапии как правило не превышает 50−60%. Можно ли улучшить прогнозируемость эффекта того или иного антигипертензивного препарата у каждого конкретного пациента? Известно, что у больных ГБ имеет место гетерогенность типов и параметров центральной и периферической гемодинамики [32]. Возможно, принимая во внимания эту гетерогенность при выборе лечения, можно увеличить его эффективность.

Цель настоящей работы: комплексная оценка эффективности пролонгированных форм блокаторов кальциевых каналов исрадипина и дилтиазема, разработка оптимальной тактики их применения у больных мягкой и умеренной артериальной гипертензией.

Задачи исследования:

1. Оценка клинической эффективности и переносимости блокаторов кальциевых каналов исрадипина и дилтиазема у больных гипертонической болезнью.

2. Изучение циркадного ритма и вариабельности АД в течение суток у больных мягкой и умеренной артериальной гипертензией в процессе 12-недельного лечения исрадипи-ном и длитиаземом.

3. Изучение особенностей центральной гемодинамики по данным эхокардиографическо-го исследования до и после 12-недельной терапии исрадипином и дилтиаземом.

4. Изучение влияния исрадипина и дилтиазема на состояние периферического кровообращения.

5. Проведение клинико-гемодинамического сопоставления эффективности исрадипина и дилтиазема.

6. Определение оптимального индивидуализированного режима гипотензивной терапии блокаторами кальциевых каналов в зависимости от параметров суточного мониторирования АД.

7. Определение оптимального индивидуализированного режима гипотензивной терапии блокаторами кальциевых каналов в зависимости от показателей центральной и периферической гемодинамики.

Научная новизна. Проведена комплексная сравнительная клинико-инструментальная оценка антигипертензивной эффективности и переносимости блокато-ров кальциевых каналов пролонгированного действия исрадипина и дилтиазема, их влияния на циркадный ритм и вариабельность артериального давления, параметры центральной гемодинамики у больных мягкой и умеренной артериальной гипертензией. Впервые оценены изменения периферической гемодинамики в процессе лечения исрадипином и дилтиаземом пролонгированного действия. На основании полученных результатов разработаны показания к назначению этих лекарственных препаратов с учетом особенностей показателей суточного мониторирования артериального давления, центральной гемодинамики и микроциркуляции.

Практические рекомендации. Разработаны рекомендации по рациональному применению блокаторов кальциевых каналов длительного действия исрадипина и дилтиазема у больных гипертонической болезнью (мягкой и умеренной формами). По результатам работы предложены рекомендации по их использованию с учетом особенностей суточного профиля артериального давления, состояния центральной и периферической гемодинамики.

выводы.

1. Блокаторы кальциевых каналов пролонгированного действия исрадипин (ломир-SRO) и дилтиазем (алтиазем РР) являются эффективными и безопасными антиги-пертензивными средствами при мягкой и умеренной формах гипертонической болезни. Эффективность препаратов, определяемая как нормализация среднесуточного АД либо его снижение на 10% и более составляет 66,7% для исрадипина и 76,7% для дилтиазема. Максимальный эффект препаратов развивается через 8 недель постоянного применения и в последующем существенно не увеличивается.

2. Исрадипин оказывает преимущественное влияние на уровень ДАД, дилтиазем в одинаковой степени снижает как САД, так и ДАД. Оба препарата оказывают наибольшее влияние на ночное АД. При этом происходит нормализация монотонного типа циркадного ритма АД, и практически не изменяется исходно нормальный суточный ритм АД.

3. Антигипертензивный эффект исрадипина и дилтиазема опосредован преимущественно уменьшением ОПСС (на 20,4% на фоне приема исрадипина и на 15,7% при лечении дилтиаземом). Сердечный индекс существенно не изменяется.

4. Исрадипин и дилтиазем улучшают состояние микроциркуляции, главным образом за счет уменьшения явлений спазма приносящих сосудов. Дилтиазем, кроме того, разрешает явления гиперемии в микроциркуляторном русле.

5. Больные, ответившие на лечение исрадипином и дилтиаземом, характеризуются большей длительностью заболевания, более высоким уровнем среднесуточного САД и ДАД, недостаточной степенью ночного снижения АД, повышенным ОПСС. Исрадипин более эффективен у лиц с тенденцией к брадикардии, дилтиазем — у больных с наклонностью к тахикардии.

6. В группе пациентов, ответивших на лечение, преобладал спастический тип микроциркуляции. Исрадипин был неэффективен при гиперемическом типе микроциркуляцииприменение препарата в этом случае было сопряжено с возникновением нежелательных побочных эффектов (учащенное сердцебиение, «приливы», периферические отеки). Применение дилтиазема при гиперемическом варианте периферического кровообращения можно считать условно показанным.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Исрадипин и дилтиазем могут использоваться в качестве монотерапии у больных с мягкой и умеренной формами гипертонической болезни. Исрадипин целесообразно назначать при преимущественно диастолической АГ со склонностью к брадикар-дии, дилтиазем — при систолодиастолической АГ с тенденцией к тахикардии. Оба препарата могут применяться при «ночной» гипертензии.

2. Наиболее оптимально назначение исрадипина и дилтиазема больным с длительным (4−6 лет) анамнезом гипертонической болезни. Исрадипин более целесообразно назначать пожилым больным, дилтиазем — более молодым.

3. Изучение микроциркуляции методом ЛДФ позволяет увеличить прогнозируемость эффекта антигипертензивных препаратов. Исрадипин и дилтиазем наиболее оправданы при спастическом типе периферического кровообращения.

4. Исрадипин не следует назначать при гиперемическом типе периферического кровообращения, ввиду низкой эффективности, а также большой вероятности возникновения побочных эффектов, связанных с вазодилатацией.