Искривление перегородки носа: динамика развития функциональных и морфологических изменений в слизистой оболочке и совершенствование методик их хирургической коррекции

Актуальность проблемы. В последние десятилетия отмечается существенный рост заболеваний носа, сопровождающихся затруднением носового дыхания и требующих хирургического лечения [1]. Воспалительные заболевания носа и околоносовых пазух занимают первое место в структуре заболеваемости JTOP-органов как в абсолютных цифрах, так и в удельных показателях, и, поэтому, являются одной из важнейших проблем оториноларингологии [45, 52]. По наблюдениям С. З. Пискунова и Г. З. Пискунова за период с 1981 по 1990 годы удельный вес пациентов с заболеваниями носа и околоносовых пазух ежегодно увеличивался на 1,5 — 2% и достиг 52,7% [52].

Искривление перегородки носа является одной из самых распространенных эндоназальных патологий. Van der Velcen et al находил искривление перегородки носа у 74% подростков 14 летнего возраста [151]. Gray встречал данную патологию в 79% случаев от исследования 2112 взрослых [109]. С современных позиций оториноларингологии нос рассматривается как парный орган, что подразумевает наличие определенных механизмов координации его, как единого целого [55]. Наличие искривленной перегородки носа, нарушая эти механизмы, приводит к изменению основных функций полости носа, что создает условия для формирования хронического ринита. Литературные сведения касаются анатомических особенностей искривления перегородки носа, проблем хирургического лечения. Вопросы, затрагивающие взаимосвязь между данной патологией, функциональными нарушениями и морфологическими изменениями освещены недостаточно.

Слизистая оболочка полости носа является первым звеном на пути соприкосновения человека с различными вредными факторами окружающей среды: бактерии и вирусы, химические вещества, грибковые споры аллергены, пыль [2, 4, 34, 36, 62]. Человек находится в ежедневном контакте с подобными факторами агрессии. И не всегда это проходит бесследно для слизистой оболочки. Проблема хронического ринита, несмотря на наличие Гу большого арсенала средств его лечения, остается актуальной, а ринит является самым распространенным заболеванием на Земле и составляет ведущую патологию по уровню обращаемости больных в поликлиники и стационары [19,42,61,78, 128].

При хронических формах ринита слизистая оболочка подвергается различным гистологическим изменениям. Учитывая анатомо-функциональное единство слизистой оболочки полости носа, изменяются и ее нормальные функции. В известных морфологических исследованиях последних лет оценивались особенности анатомии слизистой оболочки, что существенно расширило представления о морфогенезе этих патофизиологических процессов [8, 9, 10, 32, 38, 67, 80]. Сопоставление гистологических изменений с функциональными нарушениями не проводилось, не выполнялись морфометриче-ские исследования структур, входящих в состав слизистой оболочки носа.

Изложенные выше предпосылки определили цель и задачи нашего исследования.

Цель исследования. Для совершенствования методик хирургического вмешательства на перегородке носа изучить динамику развития функциональных и морфологических изменений в слизистой оболочке при ее искривлениях, сопоставив их с изменениями, развивающимися при вазомоторном и атрофическом ринитах.

Для реализации поставленной цели были намечены следующие задачи:

1) изучить анатомические особенности эндоназальных структур при искривлении перегородки носа, и функциональное состояние слизистой оболочки;

2) изучить аэродинамику воздушного потока и вентиляционную функцию полости носа при искривлении его перегородки и аномалиях анатомических структур латеральной стенки;

3) провести вирусологическое исследование и оценить иммунологическое состояние слизистой оболочки при искривлении перегородки носа;

4) изучить морфологические изменения в слизистой оболочке при искривлении перегородки носа, провести морфометрические исследования ее различных зон, сопоставих их с изменениями при вазомоторном и атрофическом ринитах;

5) усовершенствовать методики эндоскопических функциональных операций при искривлениях перегородки носа.

Научная новизна. В настоящей работе впервые изучена транспортная функция мерцательного эпителия полости носа при искривлении перегородки носа. Установлены особенности движения воздушного потока в зависимости от формы искривления перегородки носа. Впервые изучена вентиляционная функция полости носа в группе здоровых добровольцев — жителей Курской области, и больных с искривлением перегородки носа с определением показателей объемного воздушного потока и сопротивления носовых структур в сопоставлении с эндоскопической картиной полости носа. Установлено наличие латентной вирусной инфекции в эпителиальном слое слизистой оболочки и угнетение факторов местного иммунитета при искривлении перегородки носа. Впервые получены данные о морфологическом строении слизистой оболочки при искривлении перегородки носа и проведен морфометри-ческий анализ зональных структур. Впервые определены морфологические и морфометрические особенности слизистой оболочки полости носа при вазомоторном и атрофическом ринитах, в сопоставлении с функциональными нарушениями.

Научно-практическое значение работы. Результаты исследования подтверждают роль искривленной перегородки носа в нарушении основных функций носа. Полученные данные о движении воздуха в полости носа, вентиляционной функции полости носа, доказывают необходимость проведения определенных хирургических вмешательств на перегородке носа, направленных на восстановление нормальной аэродинамики воздушного потока. Результаты морфологического и морфометрического исследований расширяют сведения о гистологическом строении слизистой оболочки при искривлении перегородки носа, вазомоторном и атрофическом ринитах.

Внедрение в практику. Разработанные методики диагностики и лечения внедрены в практику работы ЛОРотделений Курской ОКБ, Курской горбольницы № 1, МСЧ № 124 г. Курчатова, МСЧ Стой ленского ГОК г. Старый Оскол.

Апробация работы. Основные положения доложены и обсуждены на пленарных заседаниях Курского научного общества отоларингологов 30.01.2003, 28.09.2004, 25.01.2005 г.- на Всероссийской конференции с международным участием «Проблема реабилитации в оториноларингологии» в г. Самаре 2003 г.- на ежегодных традиционных осенних конференциях Украинского научного медицинского общества оториноларингологов в г. Донецке 23.09.2003, г. Харькове 20.09.2004 г.

По материалам диссертации опубликовано в печати 10 работ.

Положения, выносимые на защиту;

1) искривление перегородки носа приводит к нарушению аэродинамики и вентиляционной функции полости носа;

2) при искривлении перегородки носа латентная вирусная инфекция и нарушение местного иммунитета способствуют развитию хронического воспаления слизистой оболочки;

3) патоморфологические изменения при искривлении перегородки носа и вазомоторном рините выражаются в сдвиге морфометрических показателей и изменении кровеносного микрососудистого руслапри атрофическом рините склеротические изменения носят мозаичный характер;

4) методики ограниченных подслизистых резекций перегородки носа под эндоскопическим контролем восстанавливают аэродинамику в полости носа.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 187 листах машинописного текста, содержит 93 рисунков, 26 таблиц. Состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего в себя 84 отечественных и 70 иностранных наименований работ.

ВЫВОДЫ.

1. Искривление перегородки носа формируется в местах соединения составляющих ее костей и хряща или в участках соприкосновения с костями черепастроение латеральной стенки полости носа различно в левой и правой половинах носа.

2. У больных с искривлением перегородки носа, у которых имеются проявления вазомоторного ринита, отмечается угнетение двигательной активности мерцательного эпителия, которое сопровождается усилением всасывательной способности слизистой оболочки, более выраженное в суженной половине носа.

3. Искривления перегородки носа в передних отделах определяют особенности аэродинамики вдыхаемого воздуха, вызывающей изменения анатомических структур латеральной стенки полости носа, нарушают вентиляционную функцию полости носа: суммарный объемный поток 217,88 см /с, суммарное сопративление 0,81 Па/см /с, что ниже данных контрольной группы на одну треть;

4. Искривление перегородки, носа вызывают нарушение местного иммунитета, проявляющееся снижением количества секреторного IgA и ли-зоцима в носовом секрете, что способствует персистенции вирусной инфекции в слизистой оболочке.

5. При искривлениях перегородки носа происходят нарастающие с возрастом различной степени выраженности морфологические и морфо-метрические изменения слизистой оболочки, проявляющиеся дистрофическими изменениями эпителиального слоя, увеличением числа бокаловидных клеток, диффузным или диффузно-очаговым воспалением стромы, картиной продуктивного васкулита с поражением как артерий, так и кавернозных сосудов, наиболее выраженное в нижних носовых раковинах.

6. Ограниченные подслизистые резекции перегородки носа под эндоскопическим контролем, объем которых зависит от особенностей деформации перегородки, являются адекватным оперативным вмешательством, восстанавливающим носовое дыхание уже на ранних сроках послеоперационного периода.

7. При вазомоторном рините морфологическими и морфометрическими исследованиями выявлены дистрофические и воспалительные изменения всех структур слизистой оболочки, из которых ведущими являются увеличение количества бокаловидных клеток и формирование многочисленных артерио-венозных анастомозов, за счет которых происходит быстрое кровенаполнение пещеристых венозных сплетенийпри атро-фическом рините наблюдаются склеротические и атрофические изменения структур слизистой оболочкинаблюдаемые морфологические изменения приводят к нарушению мукоцилиарной транспортной системы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При эндоскопическом исследовании полости носа необходимо тщательно анализировать особенности анатомического строения полости носа, определить вариант деформации и выполнить экономную ограниченную резекцию того участка перегородки, который препятствует нормальной аэродинамике воздушного потока.

2. Хирургическое вмешательство на перегородке носа должно производиться своевременно, во избежании развития вазомоторного ринита, снижения иммуно-гомеостатических свойств слизистой оболочки.

3. Выполнение ПАРМ больным с искривлением перегородки носа позволяет дать оценку носового дыхания в до и послеоперационном периодах.

4. Иммунологическое исследование состояния слизистой оболочки имеет прогностическое значение в оценке ее функционального состояния.

5. При искривлении перегородки носа должны производиться ограниченные резекции участков деформации под эндоскопическим контролем, которые в случае необходимости дополняются коррекцией структур латеральной стенки полости носа. При наличии вазомоторного ринита одновременно выполняется подслизистая вазотомия.

6. При операциях на перегородке носа должна восстанавливаться нормальная аэродинамика воздушного потока.

7. Во избежание развития в полости носа атрофических процессов все эн-доназальные операции должны производиться щадяще.