Комбинированная медикаментозная и хирургическая профилактика кровотечений из варикозных вен пищевода и желудка при циррозе печени

Ежегодный рост числа больных вирусным и алкогольным пораженеим печени неуклонно ведет к увеличению числа больных циррозом печени (ЦП). По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) в разных странах мира ежегодно около 300 тыс. человек заболевают вирусным гепатитом В [16]. Во всем мире насчитывается более 350 млн. носителей HBV, 45 млн. из которых по статистике погибают от ЦП [63]. Более серьезную опасность представляет вирус гепатита С. В разных странах от 1 до 5% населения заражены этим вирусом. В России частота встречаемости С-вирусной инфекции составляет около 4,5% [16].

Ко второй наиболее значимой проблеме современной гепатологии можно отнести алкогольную болезнь печени. До 20−35% людей, регулярно употребляющих алкогольные напитки, страдают алкогольным гепатитом, у 10−20% развивается алкогольный ЦП [63].

По данным ВОЗ, летальность от ЦП занимает 8-ое место и составляет в разных странах от 14 до 30 на 100 тыс. населения. В США ЦП занимает четвертое место среди основных причин смерти лиц старше 40 лет [56]. Это связано с увеличением процента осложненных, декомпенсированных форм заболевания. Осложненные формы впервые установленного диагноза ЦП составляют более 60% случаев.

Продолжительность жизни больных во многом определяется этиологическим фактором, стадией заболевания в момент постановки диагноза, степенью активности процесса, особенностями развития осложнений, адекватностью проводимого лечения [31]. В среднем этот показатель не превышает 8,6 лет. С учетом активности патологического процесса продолжительность жизни составляет при подостром ЦП — 5,5 месяцев, быстро прогрессирующем 2,7 года, медленно прогрессирующем -7,53 года, вялотекущем — 10,3 года и при латентном течении — 12,3 года [57]. Более чем в 80% случаев ЦП является активным [31]. Наиболее значимым при ЦП является синдром портальной гипертензии (ПГ), развитие его является неблагоприятным прогностическим признаком для этой группы больных, средняя продолжительность их жизни составляет около 19 месяцев [56].

Варикозное расширение вен (ВРВ) пищевода и желудка с рецидивами или угрозой кровотечения из них является основным осложнением ПГ. По данным ВОЗ (2004 год) в 51% кровотечение из вен пищевода явилось причиной летального исхода больных ЦП. Еще 19% больных ЦП умерли от сочетания кровотечения с печеночно-клеточной недостаточностью. Каждый рецидив пищеводно-желудочного кровотечения, помимо непосредственной угрозы жизни больному, приводит к значительному ухудшению функции печени, нередко к развитию печеночной недостаточности, энцефалопатии, асциту, что неминуемо влечет за собой ухудшение качества жизни больного.

Актуальность проблемы.

ВРВ пищевода и желудка выявляется у 50 — 80% больных ЦП, и осложняется кровотечением у 30 — 50% больных [36, 89, 98, 102, 110, 167]. Ежегодно варикозные вены пищевода развиваются у 10—15% больных циррозом. Увеличение размеров вариксов от маленького до большого происходит у 10−20% больных в течение года после первого обнаружения. Процесс формирования ВРВП происходит быстрее при алкогольной этиологии заболевания [36, 110].

Риск кровотечения обусловлен размером ВРВ, а также тяжестью ЦП [167]. Кровотечение из ВРВП происходит приблизительно у 30% пациентов с хроническим заболеванием печени и ПГ. [89, 110]. Наибольший риск кровотечения приходится на первый год после обнаружения ВРВП [36, 167]. Несмотря на значительные успехи, достигнутые в лечении кровотечений из варикозных вен пищевода и желудка, до сих пор летальность при указанной патологии, особенно среди больных ЦП, остается достаточно высокой.

Смертность от первого эпизода кровотечения у больных ЦП превышает 50% [130, 166, 180, 197, 215, 230]. Эти данные подтверждают и более поздние исследования. У пациентов без цирроза, смертность при первом эпизоде кровотечения из ВРВП составляет 5% - 10%- у пациентов с циррозом до 70%. [98, 110].

ВРВ может быть также обнаружено в желудке изолированно или в сочетании с ВРВП. ВРВЖ кровоточат менее часто, но кровотечение из них более сильное, чем из ВРВП [110]. Стоимость лечения желудочно-кишечных кровотечений при ПГ в США оценивается приблизительно в $ 1.2 миллиардов в год [190].

Высокая летальность при первом эпизоде кровотечения определяет актуальность первичной профилактики кровотечений из вен пищевода и желудка [110, 180, 215]. Риск повторного кровотечения наиболее высок в первые дни после эпизода кровотечения и медленно снижается в дальнейшем. У 30% пациентов повторное кровотечения возникает в течение 6 недель, у 70% пациентов в течение одного года, если им не проводились профилактические лечебные мероприятия [89, 98, 115, 154,180]. Заслуживает внимание то, что общая смертность среди пациентов, которые пережили 6 недель после эпизода кровотечения статистически неразличима от лиц, у которых в анамнезе кровотечения не было [98, 116]. Поэтому все пациенты, выжившие после кровотечения из ВРВП должны получить лечение для профилактики повторных кровотечений. Дальнейшее распределение риска не зависит от возраста пациентов [186, 209] и основано на степени печеночной декомпенсации [98, 110]. Вероятность рецидива кровотечения увеличивается с 28% при ЦП класса, А по Child-Pugh, до 48% при ЦП класса В, и до 70% -при ТТТТ класса С. Смертность при этом увеличивается в 5 раз при ЦП класса В, и в 10 раз при ЦП класса С по Child-Pugh, по сравнению с больными класса А.

Ученые Каролинского университета Швеции в 2005 году провели ретроспективный анализ выживаемости больных с кровотечением из ВРВ за.

35 лет с 1967 года. 5 — летняя выживаемость выросла с 31% в течение первого рассмотренного десятилетия до 49% в течение последнего рассмотренного десятилетия [209]. При анализе потенциальных причин улучшения показателей выживаемости, исследователи пришли к выводу, что они связаны с уменьшением смертности от кровотечения из ВРВ, вне зависимости от причины их появления. Причины роста показателей выживаемости связаны с улучшением лечения острого кровотечения из ВРВ и улучшением профилактики, в том числе с применением различных хирургических вмешательств.

Все операции, направленные на профилактику и лечение кровотечений из ВРВ пищевода и желудка при ПГ делятся на две большие группы: условно радикальные, к котрым относится портокавальное шунтирование и паллиативные хирургические вмешательства — операции по разобщению кровотока в области пищеводно-желудочного перехода.

Анализ зарубежной литературы показывает, что отношение к операциям, направленным на разобщение кровотока в зоне пищеводно-желудочного перехода противоречиво [71, 81, 121, 138, 177, 213]. С целью первичной и вторичной профилактики кровотечений операции азигопортального разобщения (АПР) наиболее популярны в Японии, Корее и Тайвани [71, 138, 177, 213]. В то же время в США хирурги не поддерживают широкое использование операций АПР в связи с получением неудовлетворительных результатов, при выполнении аналогичных вмешательств [81, 121]. Несмотря на многолетний опыт выполнения операций АПР, по-прежнему дискутируются такие вопросы, как: выбор уровня необходимой и достаточной деваскуляризации пищевода и желудка, влияние лигирования или сохранения коронарной вены желудка на ВРВ, определение четких показаний к фундопликации.

Таким образом, чрезвычайная сложность обсуждаемого вопроса и неудовлетворенность результатами оперативных вмешательств, делают проблему поиска наиболее оптимальных методов профилактики кровотечений из ВРВ пищевода и желудка у больных ЦП актуальной и заслуживающей подробного исследования. Все вышеизложенное привело к созданию и внедрению в клиническую практику собственного оригинального способа разобщающей операции, что и определило цель настоящего исследования.

Цель исследования.

Улучшить результаты хирургической профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных циррозом печени путем комплексной медикаментозной терапии и выбора оптимального способа хирургического лечения.

Задачи.

1. Уточнить показания и противопоказания к применению операций эндоскопического лигирования вен пищевода и деваскуляризации проксимального отдела желудка и дистального отдела пищевода у больных циррозом печени.

2. Усовершенствовать и унифицировать технические приемы деваскуляризации проксимального отдела желудка и дистального отдела пищевода при портальной гипертензии.

3. Провести сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов лечения варикозно расширенных вен с использованием их эндоскопического лигирования и деваскуляризации дистального отдела пищевода и проксимального отдела желудка у больных циррозом печени на фоне комплексной медикаментозной терапии.

Научная новизна.

Впервые предложены лечение и профилактика кровотечений из ВРВ с использованием, разработанного в ЦНИИГ, нового способа разобщения азигопортального кровотока, приводящего к достоверному снижению частоты рецидивов кровотечений и венообразования.

Впервые проведен анализ эффективности предложенной методики в сравнении с наиболее популярным методом лечения и профилактики кровотечений из ВРВ, разработаны показания к ее применению. Доказано, что операция деваскуляризации дистального отдела пищевода и проксимального отдела желудка в модификации ЦНИИГ эффективна в качестве первичной и вторичной профилактики кровотечений из ВРВ желудка и пищевода у больных ЦП.

У больных с ВРВП II — IV степени эффективно эндоскопическое лигирование при отсутствии ВРВ желудка. При таком сочетании методом выбора является разработанный нами способ хирургического лечения.

Практическая значимость.

• Установлено, что операция деваскуляризации дистального отдела пищевода и проксимального отдела желудка в модификации ЦНИИГ эффективна в качестве профилактики кровотечений из ВРВ пищевода и желудка у больных ЦП, показана при тяжелых степенях (Ш-1У) ВРВ пищевода в сочетании с расширением вен кардиального отдела желудка, противопоказана больным с ЦП класса С по СЫШ-Ри^.

• Разработанный и внедренный метод ЦНИИГ запатентован и может быть рекомендован для практического здравоохранения.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Комплексная медикаментозная терапия ЦП в качестве предоперационной подготовки способствует улучшению функционального состояния печени и улучшает результаты хирургических вмешательств.

2. Операция деваскуляризации дистального отдела пищевода и проксимального отдела желудка в модификации ЦНИИГ эффективна в качестве первичной и вторичной профилактики кровотечений из ВРВ пищевода и желудка, предотвращает развитие осложнений, типичных для разобщающих операций различных модификаций.

3. Эндоскопическое лигирование эффективно у больных с ВРВП IIIV степени при отсутствии ВРВЖ. При таком сочетании методом выбора является разработанный нами способ хирургического лечения.

4. Состоявшееся кровотечение из ВРВ пищевода и желудка является обязательным показанием к лечению ВРВ после достижения адекватного гемостаза.

Внедрение в практику.

Разработанный комплекс лечебно-диагностических процедур у больных с циррозом печени и ВРВ пищевода и желудка применяется в работе хирургического отделения Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии Департамента здравоохранения г. Москвы.

Апробация работы.

Материалы доложены на УП Международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург-Гастро-2005» (Санкт-Петербург, 2005);

VI съезде Научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 1−3 февраля, 2006);

УП съезде Научного общества гастроэнтерологов России «Болезнь и возраст» (Москва, 20 — 23 марта, 2007).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ.

Получен Патент на изобретение.

В заключение вводной части, хотелось бы выразить благодарность моим научным руководителям: директору Центрального НИИ гастроэнтерологии, доктору медицинских наук, профессору Лазебнику Леониду Борисовичу и член-корреспонденту РАМН, профессору Комарову Борису Дмитиевичу, без внимания и помощи которых эта работа не увидела бы свет. Выражаю глубокую признательность доктору медицинских наук Чекмазову Игорю Александровичу, чья идея легла в основу работы, сотрудникам отделов хирургии и хронических заболеваний печени, и всем сотрудникам Центрального НИИ гастроэнтерологии, принимавшим участие в работе.

ВЫВОДЫ.

1. Разработанный в ЦНИИГ и внедренный в практику метод деваскуляризации проксимального отдела желудка и дистального отдела пищевода способствует профилактике кровотечений из ВРВ пищевода и желудка (отсутствие рецидивов кровотечений в течение двух лет).

2. ЭЛ наиболее эффективно при изолированной локализации ВРВ в пищеводе, их расширении до П-1У степени при отсутствии ВРВ субкардиального отдела желудка.

3. Деваскуляризация проксимального отдела желудка и дистального отдела пищевода у больных ЦП показана при ВРВ пищевода Ш-1У степени в сочетании с расширением вен кардиального отдела желудка, противопоказана больным ЦП класса С по СЫЫ-Ри^.

4. Комплексная терапия ЦП в качестве предоперационной подготовки способствует улучшению функционального состояния печени и улучшает результаты хирургических манипуляций.

5. Мобилизацию проксимального отдела желудка и дистального отдела пищевода для достижения их деваскуляризации необходимо проводить максимально близко к стенке органа с раздельным лигированием сосудов переднего и заднего листков малого сальника, что важно для сохранения основных стволов блуждающих нервов.

6. Циркулярное иссечение вен в пределах подслизистого слоя адекватно устраняет интраорганный переток крови от желудка к пищеводу и уменьшает риск возникновения осложнений, которые свойственны транссекции ищеводно-желудочного перехода (отсутствие дисфагии, Рубцовых стриктур, несостоятельности анастомоза, рецидива венообразования в желудке у 100% больных в течение 2 лет).

7. Сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов лечения ВРВ пищевода и желудка с использованием ЭЛ и деваскуляризации проксимального отдела желудка и дистального отдела пищевода свидетельствует об эффективности обоих способов в качестве первичной и вторичной профилактики кровотечений из ВРВ при соблюдении показаний к их применению (рецидив кровотечения в течение 2 лет развился менее чем у 10%).

Практические рекомендации.

1. Поскольку результаты лечения ВРВ пищевода и желудка зависят от степени печеночно-клеточной недостаточности, перед оперативным лечением целесообразна госпитализация больных ЦП в терапевтический стационар для максимально возможной компенсации основного заболевания или обследование и лечение больных в хирургическом стационаре совместно с гепатологом и терапевтом.

2. При кровотечении из ВРВП необходимо достижение стойкого гемостаза консервативными способами и проведение оперативного лечения после компенсации кровопотери.

3. Во избежание рецидива кровотечения из ВРВЖ в раннем послеоперационном периоде при выявлении ВРВП и ВРВЖ, эндоскопическому лигированию следует предпочесть выполнение деваскуляризации дистального отдела пищевода и проксимального отдела желудка в модификации ЦНИИГ.

4. Для достижения успешных послеоперационных результатов выполнение деваскуляризации дистального отдела пищевода и проксимального отдела желудка в модификации ЦНИИГ рекомендовано больным компенсированным и субкомпенсированным ЦП.