Лечение больных со смещенными переломами вертлужной впадины

Введение

Переломы вертлужной впадины являются, как правило, следствием так называемой «высокоэнергетической травмы», частота которой в последнее время неуклонно растет (Н.И. Кулиш, 1982; Д.И. Черкес-Заде, 1990; О. Ш. Буачидзе, 1993; Л. Н. Анкин, 1994; М. Е. Мюллер, 1996; А. Ю. Милюков, 2003; Е. Letournel, 1981; М. Tile, 1984; J.M. Matta, 1988).

Переломы вертлужной впадины относятся к наиболее тяжелым повреждениям таза, сопровождающимся, как правило, явлениями шока и кровопотери в остром периоде, а в последующем приводящим к стойкой инвалидности больных в 30−60% случаев (К.К. Нигматуллин, 1995; Ю. И. Ежов, 1994,2003).

До 50−60-х годов XX в. основным методом лечения указанных повреждений считался консервативный с применением скелетного вытяжения (В.Д. Чаклин, 1960). Однако анатомичная репозиция и стабильная фиксация отломков при лечении скелетным вытяжением достигается далеко не всегда, особенно при сложных смещенных переломах вертлужной впадины (О.Ш. Буачидзе, 1971; Н. И. Кулиш, 1989; И. И. Жаденов с соавт., 1990; М. Е. Мюллер с соавт., 1996; А. А. Смирнов, 2003; Е. Letournel, 1981; M.R. Baumgaertner, 1999).

Активно развивающиеся в нашей стране методы оперативного лечения переломов вертлужной впадины с применением закрытого чрезкостного остеосинтеза (К.К. Нигматуллин, 1994; С. М. Кутепов, А. В. Рунков, 1995; В. И. Шевцов с соавт., 1995; А. И. Афаунов с соавт., 1996; Г. М. Бесаев, 1996; К. П. Минеев, 1996; Р. Я. Хабибьянов, 2003) наряду с несомненными достоинствами, такими как малая травматичность и возможность стабильной фиксации в условиях разгрузки тазобедренного сустава, имеют и определенные недостатки. К таковым относятся не всегда достигаемая закрыто анатомичная репозиция отломков, особенно при сложных переломах, возможность ятрогенного повреждения сосудов и внутренних органов при введении спиц и стержней, возможность миграции спиц и местных инфекционных осложнений в отсроченном послеоперационном периоде, а также необходимость использования ЭОПа или большой серии рентгеновских снимков при оперативном лечении сложных переломов, что значительно увеличивает лучевую нагрузку на больного и медперсонал.

С другой стороны, способылечения, предлагаемые западными авторами, технически сложны, достаточно травматичны, требуют использования большого кол ичества специальных инструментов и имплантатов;

В силу своейтравматичности открытое вмешательство не всегда выполнимо на ранних сроках, особенно у больных с множественными и сочетанными повреждениями, ввиду большого объема1, кровопотери на фоне шока.

На сегодняшний день остается недостаточно ясным вопрос о выборе того или иного, метода лечения, сроках и типе, хирургического вмешательства. В литературеимеются немногочисленные публикации о возможности таких методов лечениякак сочетание внешней и внутренней фиксации.

Существующие компановкиаппаратоввнешней фиксации могут быть усовершенствованы при открытом их наложении.

В связи: с этим, разработка новых подходов к восстановлению вертлужной: впадины с помощью известных методов остеосинтеза с целью: увеличения анатомичности и стабильности фиксации при относительно небольшойтравматичности операцииобобщение полученных данных и определение места каждого из способов леченияуказанных повреждений представляется актуальной задачей.

Цель работы. Повышением эффективности лечения больных со смещенными переломами вертлужной впадины с использованием различных, оперативных способов лечения.

Задачи.

1. Разработать лечебно-диагностический алгоритм для определения конкретных показаний к способу оперативной репозиции и фиксации смещенных переломов вертлужной впадины.

2. Разработать устройства и способы лечения смещенных переломов вертлужной впадины с целью расширения возможностей внешнего остеосинтеза и его комбинации с внутренним.

3. Провести комплексную оценку результатов лечения больных основной группы с использованием разработанных устройств и способов, контрольной группы — с использованием традиционных методов лечения.

Объект исследования. Основная и контрольная группы, состоящие из 52 пациентов соответственно со смещенными переломами вертлужной впадины, лечившихся в Кировской областной клинической травматологической больнице с 1990 г. по 2003 г.

Научная новизна. Разработан и научно обоснован системный подход к выбору метода лечения смещенных переломов вертлужной впадины. На основании полноценной диагностики с применением полипозиционной рентгенографии и компьютерной томографии выставляются конкретные показания к способу оперативного лечения в зависимости от характера и величины смещения отломков. Предлагаемые устройства позволяют осуществить малотравматичную репозицию переломов с небольшим смещением и жесткую фиксацию. Разработанный способ лечения переломов с большим смещением расширяет возможности внешней фиксации для достижения точной репозиции и стабильного остеосинтеза отломков в комбинации с внутренней фиксацией.

Практическая-значимость. Внедрены в практику методы остеосинтеза при переломах вертлужной впадины в различных комбинациях. Обоснована важность анатомичнойрепозиции указанных повреждений. Улучшены результаты, лечения пострадавших с переломами вертлужной впадины, сокращены сроки стационарного и амбулаторного лечения, снижен процент неудовлетворительных исходов. Определены конкретные показания' к различнымвидам остеосинтеза и хирургическая тактика лечения этой группы больных.

Разработаны и внедрены в практическую деятельность:

1) Устройство для лечения чрезвертлужных переломов таза (патент РФ № 2 240 745).

2) Способ лечения смещенных переломов вертлужной впадины (патент РФ № 2 248 762).

3) Устройство для репозиции смещенных переломов передней колонны вертлужной впадины (патент РФ № 2 248 767).

Положения, выносимые на защиту.

1) Активная хирургическаятактика в: лечении больных со смещенными переломами вертлужнойвпадины является предпочтительной при условиях точной диагностики.

2) Хорошие результаты" лечения смещенных чрезвертлужных переломов могут быть достигнуты при: дифференциальном подходе, к типу перелома как при применении закрытого чрезкостного остеосинтеза, так и в сочетании с открытым остеосинтезом по разработанному нами способу с учетом конкретных показаний.

3) Разработанные нами универсальный компактный аппарат внешней фиксации, а также устройство для. репозиции смещенных переломов передней колонны вертлужной впадины эффективны в лечении смещенных чрезвертлужных переломов у большинства пострадавших.

Выводы.

1) Для всех больных основной группы предложен и применен лечебно-диагностический алгоритм при смещенных переломах вертлужной впадины.

2) В лечении всех больных основной группы использованы разработанные нами устройство для лечения чрезвертлужных переломов таза, устройство для репозиции смещенных переломов передней колонны вертлужной впадины и способ лечения смещенных переломов вертлужной впадины с положительным эффектом.

3) Благодаря применению разработанных устройств и способа на основе единого лечебно-диагностического алгоритма в основной группе отличные и хорошие результаты получены в 78,8% случаев, в контрольной группе — в 48,1% случаев.

Практические рекомендации.

1) Для определения тактики лечения смещенных чрезвертлужных переломов необходимо проведение полипозиционной рентгенографии, при возможности — компьютерной томографии.

2) При чрезвертлужном переломе открытая репозиция показана при наличии «ступени» и диастаза между отломками более 5 мм в передних отделах впадины, более 2 мм в задних отделах. Артротомия показана при наличии свободных осколков в полости сустава.

3) Устройство для лечения чрезвертлужных переломов таза целесообразно применять изолированно при переломах с небольшим смещением и в комбинации с внутренней фиксацией.

4) Применение устройства для репозиции смещенных переломов передней колонны вертлужной впадины показано как при открытой, так и при закрытой репозиции этого вида переломов.

5) Способ лечения смещенных переломов вертлужной впадины показан при переломах дна вертлужной впадины со значительным смещением отломков.