Оптимизация диагностики и хирургического лечения острого калькулезного холецистита

Актуальность темы

Острый холецистит одно из самых распространенных ургентных хирургических заболеваний, занимающее по частоте второе место после острого аппендицита (Савельев B.C. с соавт., 1994; Еременко, В.П. с соавт., 1999; Альперович Б. И. с соавт., 1997; Кузнецов Н. А. с соавт., 1999; Прудков М. И., 2002). По данным Савельева ВС (1994), Чадаева А. П. с соавт. (1999), каждый четвертый больной с острым заболеванием органов брюшной полости — это больной с острым холециститом.

Общая летальность при данной патологии остается высокой и достигает 6−10% (Савельев В. С с соавт., 1994; Альперович Б. И. с соавт., 1997): Несмотря на заметные улучшения результатов лечения, летальность после экстренных операций по поводу острого холецистита остается в несколько раз выше, чем после плановых вмешательств (Ермолов А.С. с соавт., 1999; Кузнецов Н. А. с соавт., 2002). Это связано как с поздней госпитализацией «пациентов, повлиять на которую очень сложно, так и несовершенством хирургической тактики. Помимо этого, отмечается тенденция к росту количества пациентов пожилого и старческого возраста, составляющих так называемую группу риска. Так, G. Glenn (1986) указывает, что с 1940 по 1980 гг. среди лиц старше 65 лет число больных ЖКБ возросло с 3,2% до 37,6%, то есть больше чем в десять раз. Проблема острого холецистита стала гериатрической. В пожилом возрасте гораздо чаще наблюдаются осложнения и с каждым десятилетием более чем в три раза увеличивается послеоперационная летальность (Стручков В.Н. с соавт., 1978; Шалимов А. А. 1983), достигая на современном этапе 27% (Затевахин И.И. с соавт., 2000).

При экстренных, операциях у больных старше 80 лет послеоперационная летальность превышает 40−50% (Тагиева М.М., 1998; Чадаев А. П., 1999). У лиц пожилого возраста хирургическая тактика должна быть более активной, поскольку операция должна опережать развитие осложнений и полиорганной недостаточности. Только такой подход позволяет улучшить результаты лечения и снизить послеоперационную летальность (Веронский Г. И. с соавт., 1995; Кузнецов Н. А. с соавт., 1999; Ковалев А. И. с соавт., 2002; Шулутко A.M. с соавт., 2004).

На протяжении последних десятилетий в клинической практике при остром холецистите по-прежнему сохраняется приоритетность активно-выжидательной тактики (Георгиадзе А.Г., Карпов В. И., 1986; Маят B.C., Шульга Ю. Л., 1986; Шалимов А. А. с соавт., 1993; Захараш М. П. с соавт., 2001). Вместе с тем, такая тактика остаётся причиной достаточно высоких показателей послеоперационных осложнений и летальности, что обусловлено не столько тяжестью основного заболевая, сколько несвоевременностью выполнения оперативного вмешательства (Гостищев В.К., Евсеев М. А., 2001; Шулутко A.M., Совцов С. А., Прудков М. И., 2004; Загидов М. З., 2004).

Проблема оптимальных сроков выполнения оперативного вмешательства особо актуальна у больных сахарным диабетом (Абдулаев С.А. с соавт., 2004) и пациентов старших возрастных групп, у которых-деструктивные изменения в стенке желчного пузыря могут наблюдаться через сутки или через несколько часов от начала заболевания (Зайцев В.Т., 1989; Королев Б. А., Пиковский Д. Л., 1990; Захараш М. П. с соавт., 2001; Кармацких А. Ю., 2002).

Лечение острого холецистита остается сложным и дорогостоящим процессом. Новые экономические условия требуют ранней и точной диагностики, лечения пациента в максимально короткие сроки, сокращения сроков пребывания в стационаре. Уходят в прошлое попытки обязательного и пробного консервативного лечения деструктивного холецистита в хирургических отделениях. Сов-ременный период в абдоминальной хирургии характеризуются широким внедрением в клиническую практику новых высокоинформативных диагностических методов и малоинвазивных способов операции. Многие хирургические стационары, которые осуществляют круглосуточное оказание неотложной помощи, располагают сегодня необходимым оборудованием, позволяющим в кратчайшие сроки поставить диагноз и определить степень воспалительного процесса стенки желчного пузыря. В этих условиях возникает реальная потребность пересмотреть некоторые варианты лечения больных с острым калькулёзным холециститом (Прудков М.И., 2002).

Таким образом, оптимизация диагностики и хирургического лечения острого калькулёзного холецистита является одной из актуальных проблем современной хирургии.

Цель работы: Улучшить результаты хирургического лечения больных с острым холециститом путем оптимизации диагностики и хирургического лечения.

Задачи исследования:

1. Разработать диагностический способ, позволяющий при остром холецистите до операции выявлять деструктивные изменения желчного пузыря.

2. На основе способа дооперационного определения деструкции желчного пузыря разработать лечебно-диагностический алгоритм при остром холецистите.

3. Определить критерии и рациональную лечебную тактику у больных острым холециститом с высокой степенью операционного риска и изучить её эффективность.

4. Определить влияние предложенного лечебно-диагностического алгоритма на сроки операции при остром деструктивном холецистите и структуру деструктивных форм.

5. Изучить непосредственные результаты лечения больных острым холециститом по: предложенному лечебно-диагностическому алгоритму.

6. Определить экономическую эффективность оптимизации лечебно-диагностического процесса на стационарном этапе.

Научная новизна исследования. Автором разработан «Способ экспресс-диагностики деструктивных изменений желчного пузыря при остром холецистите» (получена приоритетная справка на изобретение № 20 031 334 162 от 28.11.2003).

Разработан новый лечебно-диагностический алгоритм, основанный на возможности выявлении деструктивных форм острого холецистита сразу при поступлении и ранней операции малоинвазивными методами у этих больных. ¦

Впервые изучена экономическая эффективность оптимизации лечебно-диагностического процесса при остром холецистите на стационарном этапе.

Теоретическая значимость. Предложен интегральный подход к оценке клинических, лабораторных и инструментальных симптомов острого холецистита, позволяющий повысить точность дооперацион-ного выявления деструктивных форм острого холецистита.

Практическая значимость. Предложенный «Способ экспресс-диагностики деструктивных изменений желчного пузыря при остром холецистите» является простым и достоверным способом, который может быть применён в хирургическом отделении, оказывающем неотложную хирургическую помощь. «Способ .» позволяет ускорить и повысить точность диагностического процесса и выбрать оптимальную лечебную тактику.

Разработанный лечебно-диагностический алгоритм позволяет улучшить результаты лечения и снижает экономические затраты стационара. Минимизация объема хирургического вмешательства у больных острым холециститом с высокой степенью операционного риска позволяет снизить летальность в этой группе больных.

Внедрение результатов исследования. Разработанный лечебно-диагностический алгоритм внедрен в практику работы хирургических отделений № 1, № 2 и гнойной хирургии больницы ЗАО МСЧ «Нефтяник», хирургического отделения Тюменской ЦРБ (г. Тюмень). Результаты работы используются в учебном процессе на кафедре хирургических болезней с курсами рентгенологии, урологии и эндоскопии ФПК и ППС ГОУ ВПО ТюмГМА.

Апробация работы. Материалы диссертации были доложены на Международном симпозиуме «Медицина и охрана здоровья» (г. Тюмень, 2002 г.) — на Межрегиональной научно-практической конференции «Хирургия деструктивного холецистита» (г. Екатеринбург, 2002 г.) — на окружной конференции хирургов «Новые технологии в хирургии» (г. Ханты-Мансийск, 2002 г.) — на заседании Ассоциации хирургов Тюменской области (г. Тюмень, 2003 г.) — на областной конференции хирургов «Актуальные вопросы хирургии» (г. Тюмень, 2004 г.) — на совместном заседании проблемной комиссии «Хирургия» и кафедр хирургического профиля ГОУ ВПО ТюмГМА (Тюмень, 2004 г.).

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, получена приоритетная справка на изобретение.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Способ экспресс-диагностики деструктивных изменений желчного пузыря при остром холецистите позволяет ускорить диагностический процесс и выбрать оптимальную лечебную тактику.

2.Предложенная оптимизация лечебно-диагностического процесса при остром холецистите улучшает результаты лечения и снижает материальные затраты.

выводы.

1. Разработанный способ диагностики острого холецистита позволяет в 94,7±1,7% случаев выявить деструктивные изменения желчного пузыря в течение 2 часов от поступления больного в приемное отделение.

2. Выявление деструктивной формы острого холецистита определяет необходимость ранней операции без попытки консервативного «пробного» лечения.

3. Согласно предложенным критериям высокого операционного риска объем хирургического вмешательства был минимизирован у 59 больных, что снизило послеоперационную летальность у этих пациентов до 1,7%.

4. Применение лечебно-диагностического алгоритма, основанного на способе экспресс-диагностики деструктивных изменений желчного пузыря, позволило сократить время от поступления до операции больного при деструктивном холецистите в 5,6 раза. Доля гангренозного холецистита при этом уменьшилась в 1,5 раза, а перфоративного холецистита — в 8,3 раза.

5. Среднее пребывание в стационаре оперированных больных сократилось с 12,8±0,4 до 9,5±0,2 суток, а больных, не требующих операции — с 7,0±0,2 до 5,1±0,2 суток. При остром холецистите с 9,4% до 4,3% уменьшилась частота послеоперационных осложнений, от 4,4% до 1,2% снизилась послеоперационная летальность и с 1,8% до 0,7% — больничная летальность.

6. Оптимизация лечебно-диагностического процесса снизила материальные затраты на 25,8% на каждого оперированного пациента и на 27,1% - на каждого не оперированного пациента. Операция из минилапаротомного доступа является экономически наиболее выгодным методом холецистэктомии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. «Способ экспресс-диагностики деструктивных изменений желчного пузыря при остром холецистите» и основанная на нем тактическая схема рекомендуются к использованию в практике общехирургических отделений, оказывающих экстренную хирургическую помощь.

2. При выявлении деструктивной формы острого холецистита консервативное лечение не рекомендуется. Целесообразно оперативное лечение в течение 2−6 часов от момента поступления.

3. При катаральной форме острого холецистита, повторном характере заболевания и отсутствии противопоказаний к оперативному лечению рекомендуется выполнение холецистэктомии малоинвазивным способом на следующий день от поступления больного.

4. Методом выбора операции холецистэктомии при остром холецистите является открытая лапароскопическая холецистэктомия из минила-паротомного доступа по методу профессора М. И. Прудкова с использованием специализированного набора инструментов «Мини-Ассистент» (НПО «Лига-7», г. Екатеринбург).

5. Рекомендуется ранняя активизация пациентов после ОЛХЭ и ЛХЭ, с переводом их на палатный режим со вторых суток после операции.

6. При гладком течении послеоперационного периода, отсутствия осложнений, выписка больных из стационара после ОЛХЭ и ЛХЭ рекомендуется на 5−6 сутки и на 10-е сутки после традиционной холецистэктомии.

7. У лиц высокого операционного риска объем операции целесообразно ограничить холецистостомией. Методом выбора обезболивания в данной ситуации является местная анестезия с потенцированием. Для холецистостомии рекомендуется использовать дренаж диаметром 10 мм.

8. Через 4−5 недель после выполнения операции холецистостомии рекомендуется осмотр пациента для определения возможности выполнения эндоскопической мукоклазии желчного пузыря.